王新娜，马春玉，徐巧丽，苏 晶，赵德喜*

（1. 长春中医药大学附属医院脑病中心，长春 130021；2. 长春中医药大学中医学院，长春 130117）

卒中占世界范围内病死原因的第2 位，其中缺血性脑卒中约占卒中总数的69.6%～70.8%，其1 年后致死/致残率为33.4%～33.8%[1]。根据《全国第三次死因回顾抽样调查报告》，脑血管病目前已为病死原因之首，其中脑卒中是单病种致残率最高的疾病[2]，且近几年有年轻化趋势[3]。目前，缺血性卒中的急诊治疗仍以溶栓为主，但对于不适用溶栓以及超窗的患者群体而言，其保守干预方案是唯一的选择[4]。国医大师任继学教授提出中风病治以“破血化瘀、泻热醒神、豁痰开窍”[5]、石学敏院士创“醒脑开窍”针法治疗卒中[6]，此皆归因于机体窍闭则神昏。《黄帝内经》云：“清阳出上窍，浊阴出下窍”，头之七窍与下窍宜通不宜塞。临床上，脑梗死患者常见吞咽障碍、口歪眼斜、尿少便秘甚则意识不清等皆为窍闭不通之症，邪阻脑络不通而致病发。“醒脑健神方”由任继学教授原创，在临床中治疗中风病疗效明显。本课题的设计与实施是对醒脑健神方中西医结合治疗方案的首次探索，故在临床方面开展的是非随机对照试验（循证证据三级，仅次于RCT），以期为今后开展多中心、随机对照试验提供研究基础，为“醒脑健神方”的临床推广应用提供试验依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019 年1 月－2021 年1 月于长春中医药大学附属医院脑病中心、吉林大学中日联谊医院神经内科四病区缺血性中风痰热腑实证患者各36 例（ROSBIN-I 偏倚工具控制）。观察组，男18 例，女12 例；年龄 （63.15±8.71）岁；病程（2.67±1.52）年。对照组，男20例，女13例；年龄（60.07±8.44）岁；病程（2.09±1.23）年；由于观察组脱落6 例，对照组脱落3 例，最终观察组前循环25 例、后循环5 例，对照组前循环27 例、后循环6 例；2 组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，详见表1，表2。本研究经医院医学伦理委员会核准开展（伦理批号：CCZYFYLL2020 准字-050），患者及家属已知晓研究内容并签署知情同意书。中国临床试验注册处注册号：ChiCTR2100045760。

1.2 方法

对照组予常规西药治疗，即西医脑梗死指南[7]中推荐的西医基础治疗：1）抗血小板治疗，阿司匹林口服、对不能耐受阿司匹林者，可考虑选用氯吡格雷等。2）抗凝治疗，对症治疗。3）降纤治疗，对于适合降纤治疗的特别是高纤维蛋白原血症者可选用降纤治疗。4）扩容治疗，适合扩容的患者可选择扩容治疗（注意防护并发症）。5）改善循环治疗，个体化情况下如适合可应用人尿激肽原酶。6）神经保护治疗，依达拉奉、胞二磷胆碱钠、吡拉西坦。7）其他治疗，在基础治疗中可针对个体情况予以康复治疗、高压氧或亚低温治疗。合并用药参照脑血管病防治指南，根据受试者其他病情，可规范调整血压、血脂、血糖以及稳定斑块等基础治疗。患者出现便秘后给予对症治疗[8]。观察组在对照组基础上联合醒脑健神方（生蒲黄，石菖蒲，牛黄，冰片，西红花，水牛角，水蛭，川芎，大黄，郁金，胆南星，地肤子），水煎服取汁，每日1 剂，早晚口服。2 组用药疗程均为（10±1）d。用药观察期间对受试者辨证施治的同时不得使用其他活血化瘀通腑的中药汤剂、中成药。

1.3 观察指标

比较2 组治疗效果：治疗前后记录美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS 评分）、日常生活活动能力（BI）评分、改良Rankin 量表（mRS）评分、中医证候要素量表积分[9]：血瘀、痰湿、内火、内风量表的变化；记录患者的首次通便时间和有效率。

1.4 疗效评定标准

本研究对中医证候要素量表积分进行统计分析，计量资料采用尼莫地平法进行疗效评定。

1.5 安全性评价

观察并记录2组患者在治疗过程中的生命体征、体格检查及有无不良反应。

1.6 统计学方法

应用SPSS 21.0 统计软件进行数据分析。计数资料用 χ2检验或秩和检验。计量资料采用t检验，组内采用配对t检验或Wilcoxon秩和检验。

2 结果

2.1 2组治疗前临床疗效性指标的基线分析

观察组治疗前NIHSS 评分（5.40±1.35）分，BI 评分（56.50±10.01）分，mRS 评分（3.50±1.04）分；对照组治疗前NIHSS 评分（5.45±1.25）分，BI评分（56.21±10.61）分，mRS评分（3.94±0.79）分。观察组治疗前中医证候血瘀评分（45.93±18.10）分，痰湿（40.13±11.38）分，内火（43.67±17.32）分，内风（45.33±19.94）分； 对照组治疗前中医证候血瘀评分（49.07±20.32）分，痰湿（36.97±13.90）分，内火（44.82±17.30）分，内风（47.27±21.98）分。2 组治疗前各临床疗效性指标比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。

2.2 2组临床疗效结果比较

见表1。

表1 2 组临床疗效结果比较 例

2.3 2组治疗后NIHSS、BI、mRS 评分临床疗效比较

见表2，表3，表4。

表2 2 组治疗后NIHSS 评分临床疗效比较 例

表3 2 组治疗后BI 评分临床疗效比较 例

表4 2 组治疗后mRS 评分临床疗效比较 例

2.4 2组治疗后中医证候要素疗效比较

见表5，表6，表7，表8。

表5 2 组治疗后内风中医证候要素评分临床疗效比较 例

表6 2 组治疗后痰湿中医证候要素评分临床疗效比较 例

表7 2 组治疗后内火中医证候要素评分临床疗效比较 例

表8 2 组治疗后血瘀中医证候要素评分临床疗效比较 例

2.5 2组便秘疗效结果及便秘症状积分比较

见表9，表10。

表9 2 组便秘疗效结果比较 例

表10 2 组便秘症状积分比较（±s） 分

表10 2 组便秘症状积分比较（±s） 分

注：与对照组比较，# P ＜0.05

组别例数 第1 天第2 天第3 天第4 天第5 天第6 天第7 天第8 天第9 天观察组 30 6.44±3.20 6.15±2.97 5.82±2.13# 5.34±2.18 3.88±2.31 3.24±2.00 3.18±1.42# 2.94±1.02 2.08±0.90对照组 33 6.18±3.00 6.08±2.02 5.98±3.01 5.02±2.48 4.64±2.00 4.02±1.99 3.88±1.66 3.02±0.91 2.28±1.02

2.6 安全性指标及不良事件

患者临床治疗期间及后期随访过程中均未出现恶心、呕吐、皮疹等不良事件，说明观察组和对照组在对入组患者治疗中无明显不良反应。

3 讨论

脑卒中属于中医学“中风病”范畴，历代医家都特别重视“瘀血”在本病发病和转变过程中的重要地位，瘀血闭阻，经脉不和，阴阳失调，气血逆乱，上犯于脑，瘀血阻络乃中风病之关键。大量临床实践证明“痰热腑实证”是中风病急性期的常见证候[10]。中医化痰通腑法治疗急性期中风病可促进患者的神经缺损功能恢复、减轻神志障碍，使患者较易度过急性期并起到排毒护脑的作用[11]。2004 年，现代中医学者提出了“降维升阶”的概念[12]，既使复杂的证候有章可循又不乏灵活，通过“降维”能排除其他非必要因素的干扰和影响，建立既符合现代规范要求又能够适应临床证候动态多变复杂情况，是合理体现了辨证论治圆机活法特色优势的、多维多阶的辨证新体系[13]，其尤为适合在缺血性中风病的证候研究中被展开应用。以本课题的研究证候为例，在缺血性中风病中的“痰热腑实证”是以内风证素为发病基础、血瘀贯穿始终、痰与热相互搏结致腑气不通之证，所以在中风病的正常演变、药物干预过程中都会使证候发生变化，但是对已经降维的证素进行疗效判定就会相对稳定，故选取了以上4 种证候要素积分量表来做中医方面的疗效评价指标。

本研究结果显示，观察组在神经功能缺损情况、日常生活能力、残障功能恢复方面治疗的效果优于单纯的西医治疗，同时观察组在改善痰湿、内火、血瘀证候表现效果更显著，观察组与对照组均可以改善内风证候。基于传统医学“急则治标”以及现代医学“肠-脑轴”理论，在缺血性卒中急性期患者中，排便通腑是首要的干预手段，腑气的通畅可促进意识和认知恢复的速度，并认为“痰热腑实”作为独立证候在中风病中占据重要地位，可作为判别病情轻重的标准，对中风病预后转归有重要作用[14]。本研究结果显示，对照组首次通便时间优于观察组，对照组的干预能更快地达到通便目的；在对便秘症状量表积分统计后，发现观察组在第3 天、第7 天便秘症状积分改善情况优于对照组，今后在临床用药后应注意用药后的观察时点。观察组便秘疗效的总有效率高于对照组，可见观察组的治疗方法可以更持久地改善患者便秘症状。

国医大师任继学教授多年致力于中风病的临床研究，形成了中风病三期分治思想，即急性期法宜猛峻、恢复期法宜宽猛相济、后遗症期宽缓。“醒脑健神方”即是在此治疗大法基础上由任老所创，有破血行瘀、泻热通经、开窍醒神、理气活络之功。醒脑健神方以生蒲黄为君，取其气平味甘无毒，以和血脉；臣以川芎引药入脑，理气而祛风消瘀血，以缓筋急而除半身不遂；酒大黄苦寒，辅君药推陈出新，宣通气机，调血脉消瘀泄热，除痰利水；红花助君药治血；地肤子辅君药消瘀利小便，去皮肤中热气；郁金可助君药行血积，下气，破恶血之能；佐石菖蒲，通九窍，醒脑以复神明，并治舌蹇语涩；佐胆南星以助君药、臣药消瘀消痰散结，而使口舌歪斜能复；佐水牛角（代替羚羊角）能平肝除邪热以辅君、臣之药，消瘀泄热而醒神志，定风舒筋；水蛭可利水道，通利血脉及九窍，以复脑髓之神机；佐冰片以开窍醒神、清热解毒，加入牛黄清热化痰，安神定志，并除脑中之闷热。诸药合用可化瘀消痰泻热通经，健神益智。

中医学中的醒神通络之品可以开窍醒脑、调节血脑屏障通透性，体现出引药上行和脑保护的特性，例如冰片可以双向调节BBB 通透性以减少外周有害物质继发刺激脑组织[15]。蒲黄黄酮可以提高缺氧时人脐静脉内皮细胞的活性，增加细胞中NO、PGI2的含量，降低ET-1 的含量，对缺氧损伤的血管内皮细胞具有保护作用[16]。川芎嗪是中药川芎的主要有效成分，具有保护血管内皮、抗血小板、抗缺血再灌注损伤、抗氧化应激等多种心脑血管药理作用，重要的是其可通过血脑或血眼屏障[17]。大黄酸可以减轻脑缺血损伤引起的脑水肿程度，其机制可能与其抑制小胶质细胞介导的神经炎症、下调AQP4 蛋白表达有关[18]。西红花苷能抑制GRK-2 的转运，阻止ERK1/2 的磷酸化，减轻缺血后的继发损伤[19]。西红花酸为西红花苷合成的直接前体物质，其合成生物学研究将为西红花苷的生产奠定基础[20]。

醒脑健神方是我院脑病中心治疗脑梗患者的常用有效方剂，方药配伍思想是给邪以出路（包括痰、热、瘀），用于急性缺血性中风症见口舌歪斜，半身不遂，汗出喉间痰鸣，或见发热，或见神志昏迷、二便自遗，舌深红苔黄、脉弦数者，尤其是脑梗死超早期（72 h 以内），应及早予患者醒脑健神方以荡邪开窍，持续服用逐渐恢复脑腑功能。本研究受限于入组实际情况无法开展非单中心的随机试验，虽然本课题已经在入组前和入组中均按照ROSBIN-I偏倚工具进行了规避和控制，对疗效评价数据应用了Newcastle-Ottawa Scale（NOS）文献质量评价量表进行了评估，但仍不能完全等同于随机对照试验，可能导致最终的疗效结果存在差异，今后需要加大样本量进行多中心、随机、双盲、阳性对照药的大型临床试验，以验证疗效。