刘高明 张凤

(1.湖南省肿瘤医院护理部,湖南 长沙 410013;2.中南大学湘雅护理学院,湖南 长沙 410013)

随着人口老龄化及车祸等创伤事故发生率不断增加,慢性感染性伤口患者逐年增多[1],由多学科医护人员合作管理,伤口愈合效果较好[2]。淋巴水肿是由于淋巴循环障碍导致水分、蛋白质、脂肪等在组织中滞留的一种慢性疾病,目前无法根治,但可以通过正确治疗与管理得到缓解[3]。常常形成难治性慢性溃疡等,国外越来越多的伤口中心同时开展淋巴水肿诊疗服务。笔者于2019年2月赴英国研修学习淋巴水肿管理3个月,期间于Healogics 伤口愈合和淋巴水肿中心(healogics wound healing and lymphoedema centres)进行了2周的临床实践,参与了伤口护理与淋巴水肿管理工作,现将该中心相关情况介绍如下,以期为我国伤口护理与淋巴水肿管理提供借鉴。

1 英国Healogics伤口愈合和淋巴水肿中心简介

该中心位于英国著名的沿海度假城镇——东萨塞克斯郡的伊斯特本,是英国国家医疗服务体系(national health service,NHS)认定的专门提供伤口护理和淋巴水肿管理的医疗机构,拥有专业人员20余名。中心使命:治疗慢性、难愈性伤口及淋巴水肿;愿景:通过创造和分享我们的专业知识来促进愈合与康复,为使每一位患者受益,我们会做得最好。诊疗流程:(1)患者于全科医生处注册。(2)全科医生转介至中心。(3)中心治疗团队了解患者病情和信息,评估全身及局部伤口/淋巴水肿情况。(4)治疗团队联系全科医生、家庭护士及临床医生等,并让患者参与,集体讨论与制定治疗方案。(5)实施治疗。(6)治疗4周再评估后,进行转诊或修订治疗计划。由于对复杂性腿部淋巴静脉溃疡及纤维化水肿应用了适应性压力治疗技术,并达到了95%的一致性管理,提高了社区下肢溃疡愈合率,该中心于2019年获得“NHS创面护理杰出实践奖”,且近5年患者满意度为98%～100%。

2 中心运营与管理特色

2.1充分保护患者权益 该中心倡导以人为本,保护患者隐私,尊重患者意愿,以公平、包容、友好的态度接纳每一位患者,具体体现在:(1)合理使用和保护患者信息,未经患者允许不与任何机构共享数据,遵循合法公平、真实准确、存储限制、问责制的数据保护原则。(2)患者知情同意权,只有患者充分理解并签署知情同意书,团队方能开始治疗;同时患者参与到治疗方案决策全过程,并实时了解自身病情进展,以提高依从性及治疗方案的有效落实。(3)患者投诉权,如患者对医疗服务存在疑虑或不满,可通过投诉程序(发送正式电子邮件或以书面形式联系法人代表)提出,中心需在3个工作日内立即展开全面调查,20个工作日内对所有关注点做出有效回应及相应补救,并向患者进行书面答复,以期能从反馈和调查中不断改进服务,优化流程与治疗方案。

2.2强调多学科团队全程合作 中心团队以循证、科学、谨慎、系统的原则处理问题,先对慢性伤口/淋巴水肿患者进行一系列评估,如患者整体状况、生活质量、伤口愈合影响因素、伤口参数/淋巴水肿纤维化部位与程度等,再根据评估情况进行清创、处理渗液和伤口/淋巴水肿压力治疗,整个过程采取跨学科、多功能团队实践。除常规联系全科医生与家庭护士外,还注重联系临床医生(涵盖皮肤科、血液科、烧伤科、手足科及相关外科等)与营养师等多学科团队全程参与,并基于循证结合中心已有技术和资源,为患者提供综合、长期、完整的治疗方案。

2.3注重个人与团队综合能力提升 该中心是一个分工合作、协作高效、共同促进的团体,包括领导团队和治疗团队。其中,治疗团队主要由伤口专科护士、淋巴水肿治疗师、足病医生/治疗师、助理医生、咨询顾问及卫生保健职员构成。为了提高各类难治性伤口、混合性水肿等复杂情况治疗水平,中心特别注重个人与团队综合能力提升,会定期选拔并组织成员参加专业培训和考核,很多成员通过培训同时获得伤口护理、淋巴水肿及足病治疗等多项专科资质,如Aaron获得足病学学士学位,擅长糖尿病足治疗、清创和伤口护理,通过选拔培训后获得基于荧光检测证据的手法淋巴引流技术(fluoroscopy guided-manual lymph drainage,FG-MLD)[4]资质后,能同时治疗淋巴水肿及脂肪水肿,也特别发展了淋巴静脉混合性水肿及腿部淋巴静脉溃疡的治疗优势。此外,团队致力于保持高专业水平及职业素养,注重知识和技能的更新发展,除了定期学习最新临床实践指南,还会创新发展先进的伤口护理技术,如负压伤口治疗(negative pressure wound treatment,NPWT),以促进伤口闭合、新组织生长,为患者争取最佳治疗效果。

3 治疗项目开展情况

英国某项队列研究[4]表明,应尽早识别高危患者,正确治疗伤口,给予营养支持,将有效提升伤口愈合率及降低经济费用。该中心主要处理慢性伤口与淋巴水肿问题,具有较先进的伤口及淋巴水肿治疗方法,并注重长期性、持续性、综合性管理。

3.1压力性损伤 压力性损伤通常需数周或数月甚至更久才能愈合,在全科医生转介入存在或潜在臀部或脚跟等压力性损伤的患者后,团队除了实施诊疗流程外,还会联系职业治疗师及家庭护士,审查患者日常生活中如座垫、床垫的材质与厚度等,并进行衣着穿戴、营养补充、皮肤检查及日常护理等细节化健康宣教。同时,中心开展幼虫疗法(larval therapy,又叫生物外科疗法或蛆虫疗法),清除伤口上不健康、已发生感染的组织。幼虫是一种丝光绿蝇的无菌幼虫,安全性高,并不会攻击或钻进健康组织,其清洗伤口的时间比传统敷料短,可加速伤口愈合;和传统敷料相比,它还具有控制伤口细菌,减少伤口处气味等优势[5]。该中心使用幼虫疗法较谨慎,使用前与患者充分沟通,并做好心理疏导,消除顾虑,一般为传统清创失败后才考虑采用,且如果伤口较深甚或靠近血管则不使用。

3.2手术伤口 手术伤口愈合时间与手术部位、营养状况、年龄、是否合并感染或糖尿病等因素有关,口服营养补充剂中的一些成分,如蛋白质、精氨酸、维生素和微量矿物质,能增强人体免疫力,促进伤口愈合[6]。该中心主要治疗手术伤口延迟愈合、缝线处裂开或感染后裂开,特别强调同步营养补充。在整个治疗过程中,全科医生和营养师参与制定诊疗计划,分发饮食小册子,指导患者日常饮食,通常提倡服用营养补充剂与适当补锌,以满足机体对能量和蛋白质的需求,促进伤口愈合。如患者合并糖尿病,团队则联系临床医生采取控糖措施。

3.3藏毛窦 藏毛窦是在骶尾部臀间裂的软组织内的一种慢性窦道或囊肿,主要影响男性,其临床特征是骶尾部出现一个或多个非发炎性凹坑,窦内藏有毛发,属于畸形发育[7]。治疗原则是窦道或囊肿未发生感染时尽早切除,如发生感染则先控制感染再手术切除。一旦藏毛窦并发伤口感染,则经久不愈,需频繁换药;大多数情况下,这些伤口经过包扎和处理后会较快愈合。若无法愈合,患者则需来中心进行专业治疗,团队会联系外科医师对患者进行全面评估,并制定个体化治疗计划,加强伤口换药及包扎处理,以满足患者伤口及正常生活方式的需求。

3.4糖尿病足溃疡 有研究[8]指出,足病医生、注册护士在慢性伤口治疗中发挥重要作用,需具备慢性伤口护理的综合能力。由于个人与团队综合能力优势,转介入中心的糖尿病足患者相对较多,其对糖尿病足溃疡管理特别强调:(1)开放式健康教育,由于多因素造成糖尿病足溃疡,其一糖尿病患者皮肤愈合能力差,更容易发生溃疡;其二患者伴有周围神经病变,足部受伤或穿鞋引发水泡等亦不能感受疼痛而易被忽略及耽误,可能很快恶化为溃疡;其三足部形状改变导致足部和脚趾压力增加而损害皮肤并导致溃疡;其四糖尿病患者足踝关节僵硬、皮肤干燥及鸡眼和老茧增多,会增加足部压力,增加溃疡风险。中心团队会针对以上4个方面对患者及家属进行逐一沟通探讨与预防性指导,以减少足溃疡的发生率。(2)细节性调查与评估,除了全身与局部评估外,团队还联系全科医生及家庭成员等对糖尿病足患者的日常生活、工作及社会活动等进行详细调查与评估,不放过任何潜在性感染的信息与细节。

3.5腿部溃疡 腿部溃疡常见于皮肤外伤、糖尿病、小腿静脉曲张等,评估和治疗腿部溃疡是该中心的强项。中心认为腿部溃疡通常于12～18周愈合,愈合时长和治疗效果受多因素影响,因此对患者进行全面评估是确定有效治疗方案的关键。患者下肢静脉或动脉均可能发生溃疡,大多数静脉性溃疡需要进行压力治疗,中心会为患者提供合适压力级别及型号的压力袜,以改善腿部的血液流动、促进伤口愈合;动脉性溃疡通常发生在膝盖以下,主要是由动脉变窄或受损引起,强调对患者行走和休息状况进行动态评估。针对不同类型的溃疡,中心会制定包括皮肤护理、饮食营养、压力治疗等综合性治疗方案,并开展患者日常生活注意事项等健康宣教及健康咨询服务。

3.6淋巴水肿 由于感染、受伤、手术或放疗等造成机体淋巴系统受损或堵塞,淋巴液回流障碍,从而发生淋巴水肿。淋巴水肿尚无法根治,需要终身管理,目前主要包括手法引流综合消肿治疗(complex decongestion therapy,CDT)、手术和物理治疗等[9];此外,运用肌肉淋巴引流泵功能学说构建运动处方,指导患者科学、规律居家锻炼,有助于改善淋巴水肿症状,达到有效防控目的[10]。其中,CDT包括手法淋巴引流(manual lymphatic drainage,MLD)、低延展性绷带包扎、皮肤护理及功能锻炼四大要素,是近年来国际上使用最广、疗效最为肯定的淋巴水肿治疗方法。而相比于CDT中的传统型MLD,以近红外荧光淋巴成像(near-infrared fluoroscopy lymphatic imaging,NIRFLI)指导的FG-MLD[11]具有循证基础,其中冲洗/填充手法(“fill&flush”技术)更适用于不规则形状水肿及纤维化区域,能更好地促进水肿部位淋巴回流与局部组织软化。该中心治疗团队资质认证及临床运用的正是拥有FG-MLD技术 ,CDT治疗采用一对一的个案管理制,并提供上门治疗服务,以更好地评估淋巴水肿治疗效果与追踪患者长期管理效能。此外,中心根据上肢、下肢、头面颈部、外阴、乳房等不同部位淋巴水肿,制作了包括日常吃喝穿住用行、工作与社交、运动锻炼、预防和控制感染等细节化健康教育手册,根据患者需求讲解并赠送;对于坚持长期自我管理的淋巴水肿复查患者,中心团队会集体鼓掌欢送,予以表扬与鼓励。

4 对我国伤口护理与淋巴水肿管理的启示

4.1整合伤口与淋巴水肿护理专科资源 我国从1997年开始设立专科护理门诊,近年来很多医院陆续成立了专科护理门诊或中心,如伤口造口护理、PICC护理、糖尿病护理等,较好地满足了患者的专科护理需求[12],尽管各医院发展水平尚不平衡,但伤口造口专科在我国专科护理发展中一直处于引领地位。而国内淋巴水肿护理门诊自2015年起陆续开设,虽然近年来发展迅速,但相对于庞大的淋巴水肿患者而言数量仍然严重不足,医疗缺口极大,临床需求迫切;加上多数是淋巴水肿联合乳腺康复、造口、导管维护等门诊形式[13],存在诊疗部位局限、专科跨度大等弊端,一定地限制了淋巴水肿护理专科发展。由于很多静脉淋巴系统疾病并行且互为因果,发生淋巴水肿/淋巴静脉混合性水肿合并慢性溃疡/难愈性伤口等,且易形成恶性循环,治疗护理难度叠加,因此国外越来越多的伤口与淋巴水肿护理中心应用而生。该中心将伤口与淋巴水肿专科进行整合,能处理上述这些临床常见性及复杂性问题,实现专科、人员、技术上的专业优势互通互补,从而提高治疗效果,更好地为患者服务。建议国内灵活借鉴,整合伤口与淋巴水肿专科护理资源,以伤口造口专科带动淋巴水肿专科发展、以淋巴水肿专科拓展伤口造口专科服务内涵,推进护理专科的多学科融合贯通。

4.2优化慢性伤口分级管理 慢性伤口护理向专业化发展,其管理模式也需不断更新。慢性伤口分级管理,能优化医疗资源,提升患者在基层医疗机构寻求伤口治疗的便利性,降低经济成本。在英国,慢性伤口患者通过全病程、无障碍转诊实现分级管理,转诊过程中使用“伤口护理转诊评估表”及“慢性水肿/淋巴水肿评估和治疗转诊表”(癌症和非癌症)(见表1),包括患者的联系方式、伤口状况、用药史等信息,与此同时进行全面、系统与科学化评估。笔者认为目前国内慢性伤口治疗存在:(1)伤口治疗发展地域不均衡,城乡医疗资源分布不平衡。(2)针对慢性、难愈性伤口,患者往往集中于大型医院寻求治疗,导致大型医院患者多、挂号难、治疗护理时间短等问题,因此可借鉴英国慢性伤口管理模式并进行本土化,包括积极发挥互联网优势,加强医院、社区、家庭三方慢性伤口信息对接,同时优化慢性伤口分级管理,利用大型医院与基层医院建立的医联体,实行慢性伤口治疗双向转诊,大型医院还可开展伤口管理培训班或医疗帮扶活动等,提高基层医院慢性伤口诊疗能力,提升患者基层就医信任度。

4.3探索发展新技术获得最佳治疗效果 该中心采用了负压伤口治疗、FG-MLD等技术,患者治疗效果显著,满意度高。负压伤口治疗可减少慢性、难愈性创面换药次数,是治疗各种慢性伤口的有效方法,也是目前先进的伤口治疗技术之一[14]。此外,FG-MLD是创新型MLD技术,采用近红外线荧光成像将患者淋巴结构可视化,具有定位、监测、评估等功能,能增强CDT的治疗效果[15]。目前国内大多是应用荧光成像进行淋巴结定位活检/手术,CDT仍以传统型MLD为主,因此建议紧跟国际治疗前沿,加大负压伤口治疗及FG-MLD等新技术的应用与推广,以提高治疗效果,推进专科发展。

4.4实施开放式的细节性健康教育 针对糖尿病足患者的一项研究[16]表明,与传统说教的健康教育相比,开放式沟通、带有动机的访谈、以解决问题为重点的咨询更有利于患者行为的改变。我国现阶段各个医院的护理专科都非常重视健康教育,不仅方式多样也强调家庭参与,但大多仍以格式化的说教为主,今后可探索开放沟通式健康教育,且在宣教内容的细化与生活化方面下功夫,以提高健康教育效能,提升患者依从性。

4.5加强专科护理实施中的人文关怀 加强专科护理人文关怀,真正提高专科护士的人文护理水平,有利于拓展专科护理工作的内涵和外延,促进专科护理事业可持续发展[3]。因此,我们不仅仅是重视人文护理中的硬件建设,更应切实加强专科护理实施过程中的人文关怀,可借鉴该中心在维护患者权益、细节性健康教育及温情激励长期管理的患者等方面处处体现人文关怀理念,以提高患者就医满意度。

5 小结

英国Healogics伤口愈合和淋巴水肿中心强调多学科团队全程合作、注重个人与团队综合能力提升并充分保护患者权益,具有较先进的伤口及淋巴水肿治疗方法,在处理压力性损伤、手术伤口、藏毛窦、糖尿病足溃疡、腿部溃疡及各种淋巴水肿上积累了较丰富的经验,同时注重长期性、持续性、综合性管理。我们可根据国情,因地制宜、灵活借鉴,合理整合伤口与淋巴水肿专科护理资源、优化慢性伤口分级管理,加大负压伤口治疗及FG-MLD等新技术的应用与推广,并探索开放沟通式健康教育且注重细节化,加强专科护理实施中的人文关怀,以提高伤口与淋巴水肿专科护理水平与服务能力,提升患者的治疗结局与就医感受。