张 文 许 莹 张欣欣 聂晓英 李汶嘉 左 煌

1 西安交通大学第一附属医院 陕西西安 710061;2 陕西省康复医院 陕西西安 710065

罕见病(rare diseases),又称“孤儿病”(orphan disease),是一种在人群中发病率极低的疾病[1]。世界各国根据疾病发病的具体情况,对罕见病的认定标准存在一定的差异[2]。2018年,国家卫健委会同相关部门印发了《第一批罕见病目录》,首次明确了我国罕见病病种范围,划定了管理范畴。通过对《第一批罕见病目录》中相关疾病的剖析,《中国罕见病定义研究报告2021》发布,报告指出,新生儿发病率小于万分之一、患病率小于万分之一、患病人数小于14万的疾病,符合其中一项的疾病,即可为罕见病[3]。做好罕见病防治工作,对提高全民健康水平、建设健康中国具有重大意义。现阶段,由于缺乏系统全面的罕见病流行病学、诊疗用药及医疗保障数据,导致无法明确我国的罕见病患病状况及罕见病群体的生存状况,不利于罕见病诊疗、药物研发及保障工作的开展。医院作为疾病诊治的有效载体,有义务建立多角度的罕见病数据指标体系,并以完善的信息系统为基础对各项指标数据进行采集,建立罕见病患者数据库,为我国罕见病诊疗及研发提供数据基础。本文将对我国罕见病病例登记现状进行阐述,对医院建立完善的罕见病病例登记上报系统进行展望,旨在为建立系统全面的罕见病健康监测平台提供借鉴。

1 研究背景

2017年,中共中央办公厅、国务院办公厅发布《关于深化审评审批制度改革鼓励药品医疗器械创新的意见》,意见要求“建立罕见病患者登记制度”。 2019年,国家卫健委组织开发了中国罕见病诊疗服务信息系统(简称信息系统),进行罕见病病例诊疗信息登记工作。要求省级卫生健康行政部门配合全国罕见病诊疗协作网(以下简称协作网)成员医院对罕见病数据进行上报,意在摸清中国罕见病流行和疾病负担情况。除此之外,北京协和医院联合全国二十家罕见病诊疗优势医院建立了罕见病在线注册登记平台——中国罕见病注册登记系统(NRDRS),旨在建立罕见病研究队列,推动我国罕见病临床诊疗能力提升[4]。两个平台的作用互为补充,各司其职,一定程度上推动了我国罕见病研究进程,但也存在一定不足,总结如下:① 121种罕见病不能准确反映我国罕见病患病现状,种类有待增加;② 罕见病健康监测指标体系不够全面,不能全面反映罕见病群体画像,不利于我国罕见病工作的全面推进。

目前,我国数百家医院向两个罕见病系统登记上报罕见病数据,各家医院的数据上报存在的问题及困难,总结如下:①医生对罕见病的认知程度,影响罕见病的诊疗及上报;②数据采集和上报的信息化程度过低,增加医生工作量的同时,影响数据上报质量;③随访数据获取的困难,影响罕见病数据的完整性和罕见病队列研究的开展;④医院对罕见病的重视程度不足,对罕见病管理工作的顺利展开造成影响;⑤医院之间信息化水平参差不齐,造成罕见病数据上报质量的差异。综上所述,作为疾病诊治和数据产生的有效载体,医院层面亟待建立完善的罕见病登记管理体系和信息收集系统来解决以上问题。

2 罕见病病例登记的发展现状

随着罕见病研究和上报登记工作的进一步推进,医疗机构加强了罕见病数据提取的信息化建设及管理,采取多种形式对罕见病数据进行提取及分析,以此满足数据上报及研究工作。主要有以下几个方面:①通过建立基于病例登记和搜索引擎的罕见病流行病学数据库,获得罕见病流行病学数据,丰富和完善了罕见病病例登记系统[5]。②通过建立罕见病数据采集上报系统,将院内HIS系统、电子病历系统及病案系统的数据进行分析匹配,筛选出罕见病病例,填写罕见病电子病历卡,上报国家数据平台[6]。③开展不同专业的罕见病登记系统研究,如罕见病新生儿筛查与登记、血友病登记系统建设、软骨发育不全患者登记等[7-9],为各专业的罕见病研究工作提供了数据支持。④建立院内罕见病诊疗登记管理体系,规范管理罕见病数据上报登记工作[10]。⑤在数据收集的基础上,部分医疗机构尝试在罕见病诊疗协作网医院之间建立医疗机构罕见病诊疗协作评价指标体系,体系包含罕见病病例登记率、罕见病病例登记关键信息准确完整率及罕见病患者随访率等指标,以此保证罕见病数据的填报率和质量[11]。以上措施一定程度上满足了数据收集及上报及研究的需求,但未形成完善统一的数据指标体系及管理体系,造成罕见病数据质量的差异,不利于全国数据的统一及共享。

目前,一些国家已经在国家层面建立了罕见病信息的权威网站和数据库, 2010年美国罕见病研究办公室(ORDR)发起筹备全球罕见病登记、生物样本和临床数据交互于一体的标准化数据资源中心。欧盟建立了0RPHANET网站,是全球最大的罕见病公共信息服务平台,包括患病率、致病机制、临床特点和病因学信息[12-13]。我国科研工作者也对0RPHANET数据库进行了研究介绍[14-15],与发达 国家相比,我国在罕见病数据库建立方面还有一定的差距[16]。对于罕见病数据的登记和收集,不同国家都在不断推进和改进,德国、印度等均提出了建立国家罕见病登记机构,其中印度拟建立以医院为基础的罕见病登记平台[17]。

3 医院端罕见病数据收集系统及管理体系的构建

3.1 建立的必要性

医院是医疗数据产生的主要部门,如何从源头建立完善的罕见病数据收集上报体系,是建立国家层面罕见病健康监测平台的基础。随着罕见病诊疗协作网的逐步扩大,规范的罕见病数据收集系统将成为各级医院的刚性需求。同时,在医院端建立规范完善的罕见病数据收集系统,为我国罕见病事业的发展奠定数据基础,也是医院病案信息统计工作走向精细化的重要一步。

3.2 建立内容

医院层面建立罕见病数据库,主要从罕见疾病的遴选、罕见病诊疗知识库建立、罕见病数据收集指标体系建立、院端数据收集及上报平台建设及院端管理体系建设五个方面展开。

3.2.1 罕见病数据收集系统 罕见病数据指标收集系统,以电子病历为基础,将医院各项检查、检测系统及收费、医保系统等进行串联,通过微信等辅助程序的补充,建成院端的罕见病患者信息收集平台。各路径数据以患者身份证号码为数据串联标识,同一身份证号码标识的数据在罕见病患者数据库中形成一条完整的数据链。数据收集完成,按照国家上报接口标准,将数据进行上传。在此基础上建立院端罕见病队列研究数据库。由于各医院信息水平的不同,在罕见病患者数据指标收集系统建立过程中要兼顾普适性和可操作性。见图1。

图1 罕见病患者数据收集系统

医院端罕见病患者信息收集平台的建立,不仅为罕见病数据的上报奠定基础,同时通过信息化手段为医院端罕见病管理、诊疗及科研水平的提升提供平台。实现患者从门诊诊疗到后期随访的全方位监测,方便罕见病单病种队列研究的开展,同时为建立国家级罕见病健康监测平台提供基础。从不同角度对罕见病患者信息进行收集存储,为罕见病流行病学、发病机制及遗传研究、药物研发、诊疗方式、生存质量及疾病经济负担等多角度的罕见病研究提供数据支撑。在此基础上通过数据积累,建立罕见病诊疗辅助系统,为罕见病的快速确诊及精准治疗提供帮助。

3.2.2 罕见病数据收集管理机制的建立 医院对罕见病管理的重视程度,是罕见病数据收集系统建立的决定因素,在罕见病数据收集系统建立之初,建立完善的院内罕见病管理制度和流程,明确主要责任部门及合作部门,建立罕见病信息及样本存储制度,做好罕见病数据收集过程中的伦理学审查及监督,是罕见病管理工作深入进行的保证。

3.2.3 罕见疾病的遴选 通过院内病种筛查及专家咨询、文献梳理等方式,建立具有地域特色的罕见疾病目录,包含国家第一批罕见病目录中的疾病和医院遴选的罕见病目录两部分,为罕见病目录的进一步扩大提供佐证。

3.2.4 罕见病数据指标收集体系的建立 院内罕见病数据指标体系包含罕见疾病流行病学数据、临床诊疗数据、临床药物实验数据及罕见病随访数据四部分。其中,罕见病流行病学数据主要包括患者社会人口学特征、患者疾病情况及治疗情况、就医经济负担情况、生存质量等指标[18-19]。罕见病临床诊疗数据一般包括门诊及住院过程中的症状、体征、检查、诊断、用药、治疗路径、诊疗过程、院内疾病转归信息、生物样本信息及基因检测报告等。国内的罕见病药物临床实验患者招募困难,且具有临床药物实验资格的医疗机构较少,因此该部分内容选择性填写。罕见病患者的随访包含两个方面:基本信息及病情信息。基本信息主要包含一般情况、维持治疗疗信息、诊疗费用、生存质量等;病情信息主要指不同病种罕见病病情发展的敏感性及关键性信息,如影像学检查、基因检测、病理报告、症状体征等。

3.2.5 罕见病辅助诊疗知识库建立 通过对回顾性数据的分析,借鉴《罕见病诊疗指南》等疾病诊疗指南,联合院内影像学检查、实验室检查及基因数据库等系统,建立辅助诊疗知识库,提高罕见病确诊概率及效率。该知识库可在现有国家平台的基础上修订和完善。

4 对国家罕见病健康监测平台建设的展望

当前国内外对罕见病的研究越来越广泛和深入,从发病机制、药物研发、政策研究到生存质量及社会支持等,对罕见病数据的需求越来越高,世界各国通过建立罕见病国家政策及罕见病登记系统,满足不同领域的罕见病研究,且对罕见病数据的收集进行了标准化处理,实现了国际间的数据共享。随着遗传学、生物信息学、人工智能的发展,罕见病研究被赋予了新的动力。尤其人工智能的发展,使计算机克服罕见病诊断率低、患者数量少、地域分散的缺陷,通过机器学习整合、分析不同来源的罕见病数据,辅助临床决策,提高了罕见病的诊疗效率。

以现代科技为依托,我国应逐步在国家层面建立完善统一的罕见病患者健康监测平台,并与国际罕见病网络协作,实现数据融通。通过大数据机器学习建立个性化的罕见病全生命周期健康管理随访决策系统,制定针对性的干预方案,引导患者按照要求从自己的生活、运动、饮食习惯等方面进行改善,通过按量服药、及时复查和定期反馈等方式,改善患者自身的健康状况,实现罕见病健康管理,提高罕见病患者生存质量。

综上所述,我国罕见病数据库建设及病例登记工作积累了一定的基础,现阶段亟待建立完善的院端罕见病病例登记管理系统,以提高罕见病病例登记工作的质量和效率,为建立全面的国家罕见病健康数据监测平台奠定基础。另外,罕见病用药保障机制的建立和实施的重要性及紧迫性,已经成为社会的广泛共识,需要全社会形成合力,进一步探索完善罕见病医疗保障体系[20]。