朱 燃，李延言，王 杰，钟定荣

（1.北京市昌平区中西医结合医院病理科，北京 102288；2.北京市昌平区中西医结合医院外科，北京 102288；3.北京市昌平区中西医结合医院皮肤科，北京 102288；4.中日友好医院病理科，北京 100029）

小汗腺汗孔肿瘤是一种临床较为少见的向终末汗腺导管分化的皮肤附属器肿瘤[1-2]。由于此类肿瘤发病率低，临床医生对此病关注度较低及认识有限，且临床表现缺乏特异性，因此临床诊断往往较为困难，良性者易误诊为化脓性肉芽肿、疣等疾病[1-2]，恶性者易误诊为鳞状细胞癌[3]；病变不典型时病理诊断也易受鉴别诊断的干扰。为提高医师对该病的认识及诊断水平，现对北京市昌平区中西医结合医院2013 年至2023 年收治的6 例小汗腺汗孔瘤及1 例小汗腺汗孔癌进行回顾性分析，并对相关文献进行复习。

1 材料和方法

收集北京市昌平区中西医结合医院2013 年至2023 年期间诊断为小汗腺汗孔瘤和小汗腺汗孔癌的全部病例，并查阅患者的住院及门诊病历资料，包括年龄、性别、部位、主诉、全身检查及确诊后随诊情况等。所有标本均为手术切除的标本，经10%的中性福尔马林固定，石蜡包埋，常规制片，HE 染色，光镜观察。所有切片均经2位经验丰富的病理医师参照《Rosia&Ackerman 外科病理学》[4]重新阅片及诊断。

2 结果

2.1 临床特征7 例患者中，男性5 例，女性2 例，男女比例为2.5∶1；年龄为51～70 岁，平均年龄62 岁；病程2～10 年；其中小汗腺汗孔瘤6 例，小汗腺汗孔癌1 例。小汗腺汗孔瘤发病部位分别为背部、腰部、前额、中指、小腿、上肢，小汗腺汗孔癌发生于头部。肿物多为无痛性缓慢增大的肿块，其中1 例发生在小腿的小汗腺汗孔瘤患者肿物10 年前为绿豆大小、表面光滑，后逐渐增大，10年后呈菜花状，伴频繁破溃出血及疼痛。小汗腺汗孔瘤临床诊断为色素痣3 例、疣1 例，性质待查1 例、皮肤纤维瘤或恶性肿瘤待除外1 例；小汗腺汗孔癌患者的肿物由数年前（具体年限不详）的黄豆大小，逐渐增大为结节状隆起型肿物，表面伴破溃出血，临床诊断为鳞状细胞癌。

2.2 肉眼所见小汗腺汗孔肿瘤表现为单个肉色或紫黑色的结节、丘疹、斑块或疣状，表面光滑伴/不伴局灶破溃；其中1 例小腿的肿物呈菜花状，伴破溃出血；肿物最大径0.4～1.8 cm。小汗腺汗孔癌为一肤色结节状隆起，表面伴破溃出血，肿物直径为1 cm。

2.3 病理诊断光镜下：小汗腺汗孔瘤境界清楚，分叶状，明显的空隙样分化，肿瘤细胞从表皮内呈宽带样向真皮层延伸，并相互吻合呈宽柱状或索状，包绕血管和纤维化间质，可见导管分化，部分可呈囊性改变，正常表皮与肿瘤成分分界明显，肿瘤细胞团周围细胞不呈栅栏样排列（图1～2）；肿瘤细胞为边界清楚的立方形细胞，较棘细胞小，肿瘤细胞间可见细胞间桥，细胞质淡染，嗜酸性；细胞核小而淡，核圆形或椭圆形，嗜碱性，染色质均匀（图3）。其中1 例发生在小腿的小汗腺汗孔瘤肿瘤境界清楚，未见浸润，但肿瘤细胞生长活跃，间质高度血管化，可见核分裂像[3 个/10 高倍镜视野（HPF）]（图4～5）。小汗腺汗孔癌肿瘤细胞由表皮扩展至真皮及皮下组织，局部有汗孔瘤特征，呈侵袭性生长（图6），细胞异型性明显，局灶可见坏死及鳞状化生，形成类似腺鳞癌的形态（图7）；高倍镜下，细胞质嗜酸性，细胞核圆形或椭圆形，核仁清楚，有些细胞核内可见核沟及核内包涵体（图8）；见大量核分裂象（热点区达8 个/10 HPF）（图9）。

2.4 治疗与随访6 例小汗腺汗孔瘤患者，均实行肿物切除术。1 例小汗腺汗孔癌患者行手术扩大切除。随诊观察1 个月至10 年；7 例随访患者均未出现复发。

图①小汗腺汗孔瘤分叶状生长，肿瘤细胞从表皮内呈宽带样向真皮层延伸，并相互吻合呈宽柱状或索状，包绕血管和纤维化间质，部分可呈囊性改变。HE：40 倍

图②小汗腺汗孔瘤明显的空隙样分化，肿瘤细胞吻合呈宽柱状或索状，包绕血管和纤维化间质，可见导管分化及囊性改变，肿瘤细胞团周围细胞不呈栅栏样排列。HE：100 倍

图③小汗腺汗孔瘤高倍镜下，肿瘤细胞为边界清楚的立方形细胞，较棘细胞小，细胞质淡染，嗜酸性，肿瘤细胞间可见细胞间桥，细胞核小而淡，核圆形或椭圆形，嗜碱性，染色质均匀。HE：400 倍

图④1 例发生在小腿的小汗腺汗孔瘤肿瘤境界清楚，未见浸润，但肿瘤细胞生长活跃。HE：40 倍

图⑤1 例发生在小腿的小汗腺汗孔瘤，肿瘤细胞生长活跃，间质高度血管化，可见核分裂象（箭头所指）。HE：400 倍

图⑥小汗腺汗孔癌肿瘤细胞扩展至真皮及皮下组织，局部有汗孔瘤特征，局部呈侵袭性生长。HE：40 倍

图⑦小汗腺汗孔癌细胞异型性明显，局灶可见坏死及鳞状化生，形成类似腺鳞癌的形态。HE：100 倍

图⑧小汗腺汗孔癌高倍镜下细胞核圆形或椭圆形，有些细胞核内可见核沟及核内包涵体。HE：400 倍

图⑨小汗腺汗孔癌局灶可见坏死，高倍镜下细胞核圆形或椭圆形，可见核仁及核分裂象（箭头所指）。HE：400 倍

3 讨论

本文通过对北京市昌平区中西医结合医院诊断的6 例小汗腺汗孔瘤和1 例小汗腺汗孔癌的临床病理资料进行回顾性分析，并复习相关文献，旨在探讨小汗腺汗孔瘤和小汗腺汗孔癌的发病特点及诊治要点，以期进一步提高临床诊治水平。小汗腺汗孔瘤是起源于终末汗腺导管的少见良性附属器肿瘤，约占汗腺肿瘤的10%，占皮肤肿瘤的0.1%[1]，由Pinkus 等于1956 年首次报道[2]，其典型表现为一种无症状的、缓慢生长的单发丘疹、结节或斑块，颜色从肤色到红色、棕色或紫黑色不等，很少出现压痛。通常表现为血管化特征，临床表现无特异性，易误诊[5]。它可以在整个体表的任何皮肤部分找到，最常见的部位是手掌和脚掌，头颈部、躯干、腋窝、上肢、臀部和下肢较为少见，男性比女性多见，多见于60 岁以上的老年人[6]。小汗腺汗孔癌由Pinkus 和Mehregan[7]在1963 年首次报道，发病率仅占皮肤上皮性肿瘤的0.005%，多见于老年患者[8]，临床表现为溃疡性结节，男性略低于女性，临床上常误诊为鳞状细胞癌，主要由小汗腺汗孔瘤经久不愈转化而来，这两种病变可看做处于不同时期的一种连续性过程，很少作为原发病变发生，也有小汗腺汗孔癌发生时即为恶性病变的报道[9]。本文报道的6 例小汗腺汗孔瘤发生部位各不相同，表现为单个肉色或紫黑色的结节、丘疹或斑块，有5 例为60 岁以上老人，男性多于女性，术前没有一例诊断为小汗腺汗孔瘤。本文发现的1 例小汗腺汗孔癌患者为63岁的女性，肿物位于头皮，为一肤色隆起型结节，伴溃疡及出血，有十余年的病史，术前诊断为鳞状细胞癌。

小汗腺汗孔瘤和小汗腺汗孔癌的发病机制尚不清楚。据报道，长期接受辐射被认为会引发汗孔瘤和汗孔癌[10-11]。汗孔瘤进展为汗孔癌也没有明确的时间轴，免疫抑制、化学物质暴露和慢性光照被认为是增加小汗腺汗孔癌易感性的因素[12]。也有研究发现，妊娠后小汗腺汗孔瘤会迅速增大，妊娠期间血管紧张素Ⅱ水平升高可能是该病的病因，因为小汗腺汗孔瘤中的一些肿瘤细胞可表达于血管紧张素Ⅱ结合的血管紧张素Ⅰ型受体[13]。

小汗腺汗孔瘤肿瘤细胞代替表皮向真皮内呈宽带样延伸，相互吻合呈宽柱状或索状，并包绕血管和纤维化间质，肿瘤境界清楚，分叶状，呈明显的空隙样分化，正常表皮与肿瘤成分分界明显，可见导管分化，部分可呈囊性改变，肿瘤细胞团周围细胞不呈栅栏样排列；肿瘤细胞为边界清楚的立方形细胞，较棘细胞小，肿瘤细胞间可见细胞间桥，胞浆淡染，嗜酸性，PAS 染色阳性；细胞核圆形或椭圆形，小而淡，嗜碱性，染色质均匀。值得注意的是，在汗孔瘤中可以观察到一些恶性肿瘤的不典型特征，包括数量不等的有丝分裂、高度血管化的间质和坏死灶[7]；本文病例中，有1 例发生在小腿的小汗腺汗孔瘤与文献报道类似，局灶肿瘤细胞不典型增生，间质高度血管化，并可见到核分裂像。小汗腺汗孔癌可在表皮向外水平生长，侵犯真皮层或皮下脂肪层，并可侵犯内脏器官[14]；可见由多角形或基底细胞癌细胞组成的大小不等的癌巢；肿瘤细胞核异型性明显，核分裂象较多，细胞核较大，可见核仁，有些细胞核内可见核沟及核内包涵体；在由小汗腺汗孔瘤恶变而来的病例中，组织学上往往会看到小汗腺汗孔瘤的区域；有时可见鳞状化生，形成类似腺鳞癌的形态，局灶可见坏死。小汗腺汗孔癌无特异性免疫表型。小汗腺汗孔癌表达癌胚抗原和上皮膜抗原，但小汗腺汗孔瘤也表达癌胚抗原和上皮膜抗原[15-16]。酪氨酸激酶生长因子受体（CD117）的表达可用于鉴别小汗腺汗孔癌和鳞状细胞癌[17]。小汗腺汗孔癌可能被误诊为鳞状细胞癌，肿瘤导管的存在有助于本病的诊断。本文1 例小汗腺汗孔癌患者局灶可见腺鳞癌的形态和坏死，但有肿瘤导管的存在，因此很容易和腺鳞癌进行鉴别，本例患者病史较长，镜下肿瘤局部区域有小汗腺汗孔瘤的特征，推测可能由小汗腺汗孔瘤恶变而来。

组织学上，小汗腺汗孔瘤主要需与以下疾病鉴别：①脂溢性角化病：当小汗腺汗孔瘤肿瘤细胞主要位于表皮时，需要与脂溢性角化病进行鉴别，后者基底部基本位于同一水平面，可出现角质囊肿，但无汗孔、汗腺导管及囊腔样结构。②基底细胞癌：两者肿瘤细胞均可与表皮相连，后者细胞虽也呈巢团样生长，但巢周细胞呈栅栏状排列，可见肿瘤巢团与周围间质形成收缩间隙，无导管样分化。③小汗腺汗孔癌：浸润性生长，细胞异型性明显，可见坏死及大量核分裂象。在一些恶性肿瘤中，易出血被看做是一种向恶性转化的标志，但对于小汗腺汗孔瘤来说却并不适用，因为小汗腺汗孔瘤表现为疣状、斑块状或乳头瘤样生长，表面常常出现浅溃疡或容易外伤导致的出血。小汗腺汗孔癌主要需与鳞状细胞癌进行鉴别，前者有时可见到鳞状细胞化生的区域，CD117 阳性[17]，且往往存在汗孔及汗腺导管样分化。

小汗腺汗孔瘤和小汗腺汗孔癌目前在世界范围内尚无统一的治疗标准。对现有文献进行回顾性分析，发现小汗腺汗孔瘤手术完全切除，预后较好，未见术后复发的报道。但是良性病变有缓慢转化为小汗腺汗孔癌的风险，因此，对于病程较长的小汗腺汗孔瘤患者，尤其发生破溃或出血时，一定高度重视，早诊断、早切除，以免恶化。小汗腺汗孔癌主要以早期手术为主，尽可能广泛切除病变皮肤；若缺损面积过大，可行皮瓣移植，必要时还要预防性进行淋巴结清扫。最近的研究表明，当小汗腺汗孔癌①高倍镜下核分裂象＞14 个，②有淋巴结转移的证据，③肿瘤浸润深度＞7 mm 时，预后较差。另外，当肿瘤的边缘呈侵袭性生长并发生局部转移时，需要扩大切除[15]。临床上，多结节或溃疡性病变，或生长速度快的病变在扩大切除后常会复发；肿瘤扩大切除后，20%的患者会出现局部复发，20%的患者会出现区域淋巴结转移，约10%患者出现远处转移；复发后预后不良，大多数患者对放、化疗无反应，并死于转移[15]。本组6 例小汗腺汗孔瘤患者行肿物完整切除术，预后较好，无复发和转移；1 例小汗腺汗孔癌患者行肿物扩大切除术，随访3 年2 个月，患者状态良好，未见复发和转移。

综上所述，小汗腺汗孔肿瘤是一种少见的皮肤附属器肿瘤，临床表现无特异性，术前确诊困难，需依靠术后病理诊断确诊。临床生长缓慢、良性者为小汗腺汗孔瘤，手术完整切除预后较好，但长期生长可缓慢转化为恶性的小汗腺汗孔癌；小汗腺汗孔癌有局部转移、淋巴结转移及切除后局部复发的风险，早期发现广泛切除病变组织预后较好。因此，小汗腺汗孔肿瘤要高度重视，早发现、早诊断、早治疗。