陈秀健

（北京市房山区第一医院分院外科，北京 102488）

股骨转子间骨折（intertrochanteric fracture,ITF）为临床常见骨折类型，指发生于股骨颈基底部至股骨小转子水平之间的骨折。ITF 多见于老年人群。既往调查发现，按Evans 分型标准，ITF 患者多为不稳定型骨折（包括Evans Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ型）；按AO 分型标准，A2 型骨折较多见[1]。目前，ITF 患者的治疗方法以手术为主，随着手术理念的更新，及新型内固定材料的顺利研发，ITF 手术治疗水平明显改善。术后早期给予患肢功能训练，多数患者可获得良好预后，但临床实践中，仍有部分老年患者在术后1 年内死亡[2]。ITF 术后死亡涉及的危险因素较多，有观点认为，患者长期卧床可能导致生活质量下降，增加死亡风险[3]；也有研究发现，手术时机对老年ITF 患者术后1 年内死亡率有一定的影响[4]。鉴于现阶段关于老年ITF患者术后短期死亡危险因素的文献报道偏少，相关研究尚未形成统一定论，本研究采取回顾性分析的方法，对142例老年ITF 患者手术治疗后的随访资料展开讨论，重点分析短期内死亡的危险因素。

1 资料与方法

1.1 一般资料回顾性分析2019 年7 月至2022 年7 月在北京市房山区第一医院进行手术治疗且获得稳定随访的142 例老年ITF 患者的临床资料。根据术后6 个月是否死亡将患者划分为生存组（n=128）与死亡组（n=14）。本研究经北京市房山区第一医院医学伦理委员会批准。纳入标准：①符合ITF 的相关诊断标准[5]，具有手术指征；②顺利完成手术治疗；③获得稳定随访，且随访时间≥6 个月；④临床资料完整。排除标准：①术前存在其他部位骨折；②行保守治疗者；③恶性肿瘤引起的病理性骨折；④存在其他严重疾病，如恶性肿瘤晚期、器官功能不全等。

1.2 方法所有患者均使用股骨近端防旋髓内钉（PFNA）治疗，主要手术方案如下：①选用腰硬联合麻醉或气管插管全身麻醉，患者取仰卧位；②先闭合复位，若复位操作困难者，作有限外侧切口辅助复位；③利用C型臂X 线检查闭合复位效果，确认复位满意后，于大转子上方作一纵行切口，充分暴露转子顶部；④常规开孔并插入导针，在瞄准器辅助下钻入股骨颈导针；⑤扩张后打入螺旋刀片，并安装远端锁定钉。所有患者术后均给予常规抗生素治疗及抗凝治疗，根据实际骨折情况，选择性使用助行器，不稳定骨折患者结合个体病情延长卧床时间。对患者的基本资料、住院病历资料及术后随访资料进行回顾性分析，统计术后3 个月、术后6 个月内的死亡率，并按照术后存活情况，将142例患者划分为生存组（n=128）与死亡组（n=14），比较两组患者临床资料的差异性，并讨论老年ITF 患者术后短期内死亡的危险因素。

1.3 统计学分析采用SPSS 25.0 进行数据处理。计数资料用[例(%)]表示，用χ²检验。术后死亡危险因素采用Logistic 回归分析法。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术后存活情况142 例患者中，5 例患者于术后3 个月内死亡，9 例患者于术后3～6 个月内死亡，死亡率分别为3.52%、6.34%。主要死亡原因为感染（肺部感染为主）、神经系统疾病（脑梗死、脑出血）、心血管系统疾病（心力衰竭）。

2.2 两组临床资料比较死亡组年龄≥75 岁、住院期间发生肺部感染、合并内科疾病数量≥2 种、不稳定型骨折、术前合并糖尿病、白蛋白＜35 g/L 的患者占比明显高于生存组（P＜0.05），见表1。

2.3 老年ITF 患者术后死亡危险因素将上述指标中具有统计学差异的指标作为自变量，按表2 赋值，术后短期内是否死亡作为因变量，进行Logistic 回归分析。结果发现，年龄≥75 岁、住院期间发生肺部感染、不稳定型骨折、术前合并糖尿病是术后短期死亡的危险因素（P＜0.05），见表3。

表2 自变量赋值说明

表3 老年ITF 患者术后死亡危险因素的Logistic 回归分析结果

3 讨论

老年ITF 患者的治疗难度较大，与年轻人群比较，老年患者的骨质强度较低，受股骨近端能量吸收能力弱、免疫功能低下、合并内科疾病等多种因素的影响，患者住院期间可能继发感染或出现其他呼吸、循环系统并发症。PFNA是治疗ITF 的重要方法，经临床研究证实，该方法在老年患者中的临床价值显著，且手术过程的创伤较小，生物力学性能优越[6-7]。但经PFNA 治疗后，仍有部分患者出现肺部感染、神经系统疾病等不良事件，严重时可导致患者在短期内死亡[7]。

本研究结果发现，142 例患者中，3 个月内、3～6 个月内的死亡率分别为3.52%、6.34%，而死亡原因可涉及呼吸、神经、心血管等系统，包括肺部感染持续、心力衰竭、脑出血等。本研究统计得出的死亡率水平与既往文献[8-9]报道结论基本一致，考虑老年ITF 患者具有较高的死亡风险。进一步分析发现，死亡组年龄≥75 岁的占比明显高于生存组（P＜0.05），且Logistic 回归分析证实高龄是ITF 患者死亡最重要的危险因素。分析其原因：①高龄患者身体机能下降更普遍，对外界各种应激反应的承受能力相对较差，发生肺部感染等并发症时，病情多较严重，甚至可直接危及生命；②高龄患者可能合并多种内科疾病，在手术治疗、致伤、免疫功能低下等因素的叠加作用下，可加重原有疾病，增加死亡风险。肺部感染是患者住院期间常见并发症，本研究统计发现，死亡组肺部感染发生率高于生存组（P＜0.05），且住院期间发生肺部感染是术后死亡的危险因素，进一步证实肺部感染是导致ITF 患者死亡的主要原因。因此，在老年ITF 患者术后管理期间，不仅需要关注抗感染治疗的实际效果，对经积极治疗肺部感染问题得到有效控制的患者，仍有必要监测后续康复情况，积极控制其他可能加重病情或诱发新并发症的潜在因素，降低其死亡风险。术前合并多种内科疾病是老年患者普遍存在的现象，如合并骨质疏松症、高血压等，此类因素可能对患者的手术治疗及术后恢复产生影响，本研究中，死亡组合并内科疾病数量≥2 种的患者占比明显高于生存组（P＜0.05），但Logistic 回归分析发现，该因素并非术后短期死亡的危险因素，与张宇等[9]得出的结论一致。由此考虑，合并症数量与患者死亡风险之间的关系较复杂，术前合并症是否得到积极处理，合并症的控制效果以及合并症类型等的差异，均可能对研究结果产生一定的干扰作用，而本研究缺少相应的数据，难以支持后续分析，故合并症数量是否会增加老年ITF 患者的死亡风险，仍然有待后续研究进行证实。骨折类型与手术治疗难度、术后并发症风险、关节功能恢复等之间存在密切关联，Kouzelis 等[10]研究亦证实，骨折类型对老年ITF患者的预后有一定的影响。本研究中，死亡组不稳定型骨折占比高于生存组（P＜0.05），且Logistic 回归分析证实不稳定型骨折是患者早期死亡的危险因素。分析其结果，可能与不稳定型骨折患者难以及时进行早期活动、负重有关，术中难以获得良好复位与坚强的固定效果，术后稳定性不足、卧床休息时间过长等因素也可能加重病情。此外，本研究还发现，术前合并糖尿病是术后短期死亡的危险因素（P＜0.05），糖尿病患者面临的心血管疾病风险较高，在血糖控制效果欠佳的情况下，高血糖水平可能对血管内皮功能造成损伤，并增加缺血性、出血性事件的发生风险。现阶段与合并糖尿病、ITF 患者短期死亡风险相关性的报道偏少，术前、术后血糖控制情况等均可能参与ITF 患者不良事件的发生过程，其具体作用机制与过程较复杂，临床应予以重视。

综上所述，老年ITF 患者术后短期死亡风险较高，高龄、住院期间发生肺部感染、不稳定型骨折、术前合并糖尿病等因素可能增加患者的死亡风险。本研究尚存在局限性，如研究纳入的临床指标偏少，患者随访时间偏短，缺少临床客观指标的对比分析，未充分考虑患者身体机能、健康状况等方面的差异，以及手术团队、术后患者自我照护等因素的干扰作用，需在后续研究中予以完善。