靳 进

（济南市妇幼保健院，山东 济南 250000）

妊娠期糖尿病（gestational diabetes mellitus，GDM）是妊娠期间常见的并发症，对胎儿和孕妇均有不良影响，会增加母体患妊娠期高血压及胎儿流产、发育迟缓和胎儿畸形等的概率[1]。因妊娠期特殊的生理特点，孕妇极易出现生理性胰岛素抵抗（insulin resistance，IR）[2]。临床常用胰岛素抵抗指数（HOMA-IR）评估IR 的严重程度。当GDM 孕妇体内出现IR 时，HOMA-IR 值异常升高，其拮抗的激素水平也呈现高表达，此时内分泌环境发生相应的变化，进一步影响糖代谢，糖化血红蛋白（HbA1c）作为糖代谢的敏感指标，已被证实参与IR 的发生发展[3]。相关研究表明，GDM 与多种微量元素代谢有关，其中铁（Fe）元素最甚，当Fe 含量增加时促进了机体的氧化应激反应，使胰岛细胞受损，胰岛激素分泌不足，从而增加糖异生，诱发IR[4]。亦有研究发现，孕前体质量超重是引起GDM 的重要病因之一，而在超重之后往往会发生IR[5]。但目前关于孕前BMI 及孕早期HbA1c、Fe 代谢水平与GDM 患者IR 关系的研究报道较少，尚不了解其具体作用机制。因此，本研究将使用HOMA-IR 评估IR，并具体分析孕前BMI、孕早期HbA1c 和Fe 代谢水平与GDM患者HOMA-IR 的关系，旨在为临床GDM 患者IR 的诊断治疗提供参照。

表1 两组孕妇的孕前BMI 和孕早期HbA1c 水平对比（±s）

表1 两组孕妇的孕前BMI 和孕早期HbA1c 水平对比（±s）

HbA1c：糖化血红蛋白。

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1 资料与方法

1.1 一般资料本文为前瞻性研究，选取2021 年12 月至2022 年12 月济南市妇幼保健院收治的GDM 患者89 例作为GDM 组，另选取同期在济南市妇幼保健院产检的正常孕妇89 例作为对照组。GDM 组年龄25～31岁，平均年龄（28.51±0.33）岁；孕周1～12 周，平均孕周（6.62±1.59）周。对照组年龄25～31 岁，平均年龄（28.68±0.42）岁；孕周1～12 周，平均孕周（6.73±1.25）周。两组孕妇年龄和孕周等一般资料对比，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。所有参与本研究的孕妇、患者及家属对本次研究内容了解，且本次研究经济南市妇幼保健院医学伦理审批会批准。纳入标准：①GDM 组均符合GDM 相关诊断标准[6]；②均为初产妇且单胎妊娠。排除标准：①存在孕前糖尿病、高血压病史；②存在感染性疾病者；③存在妊娠期高血压；④存在重要器官功能病变者。

1.2 研究方法所有入组孕妇自述孕前体质量和身高，计算身体质量指数（BMI）。BMI=孕前体质量（kg）/身高2（cm2）。

所有入组孕妇于孕1～12 周时检测HbA1c、血清铁蛋白（SF）、Fe 和转铁蛋白（TRF）水平。采集孕妇空腹静脉血3 mL，经离心处理后取上层清液保存备用。采用自动生化分析仪[日立分析仪器(上海)有限公司，型号：7600]检测SF、Fe 和TRF 水平，采用日本爱科莱全自动HbA1c分析仪HA-8180 检测HbA1c 水平，试剂和试剂盒均为仪器配套的，检测过程严格按照说明书进行。

所有孕妇于孕24～28 周行口服葡萄糖耐量试验（OGTT）。采集空腹静脉血3 mL，经离心（离心半径：8 cm，离心时间10 min；速率：3 000 r/min）处理后取上层清液，采用化学发光免疫法检测空腹胰岛素（Fins）水平，采用葡萄糖氧化酶法检测空腹血糖（FBG），所有检测步骤严格按照说明书进行。根据稳定模型计算胰岛素抵抗指数（HOMA-IR），HOMA-IR=（FBG×Fins）/22.5。

1.3 统计学分析采用SPSS 22.0 软件行数据处理，计量资料均满足正态分布，采用（±s）表示，两组间差异对比采用独立样本t检验。采用Pearson 相关性分析孕前BMI、孕早期HbA1c 和Fe 代谢水平与GDM患者HOMA-IR 的关系，均以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组孕妇的孕前BMI 和孕早期HbA1c 水平对比GDM 组孕妇孕前BMI 和孕早期HbA1c 水平均明显高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

2.2两组孕妇的孕早期Fe 代谢水平对比GDM 组孕妇SF、Fe 和TRF 水平均明显高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组孕妇的孕早期Fe 代谢水平对比（±s）

SF：血清铁蛋白；Fe：铁；TRF：转铁蛋白。

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2.3两组孕妇的FBG、Fins 和HOMA-IR 水平对比GDM 组孕妇FBG、Fins 和HOMA-IR 水平均明显高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组孕妇的FBG、Fins 和HOMA-IR 水平对比（±s）

表3 两组孕妇的FBG、Fins 和HOMA-IR 水平对比（±s）

FBG：空腹血糖；Fins：空腹胰岛素；HOMA-IR：胰岛素抵抗指数。

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表4 孕前BMI、孕早期HbA1c、SF、Fe 和TRF 水平与HOMA-IR 的关系

2.4孕前BMI、孕早期HbA1c、SF、Fe 和TRF 水平与HOMA-IR 的关系孕前孕妇BMI、孕早期HbA1c、SF、Fe 和TRF 水平均与HOMA-IR 呈正相关（P＜0.05）。见表4。

3 讨论

近年来，随生活方式的改变GDM 发病率日益增加，目前关于GDM 的发病机制尚未完全明确，可能与遗传、IR 和代谢紊乱有关[7]。IR 是一种保护机制，主要是指机体对胰岛素的敏感性降低。因GDM 孕妇妊娠后期胎儿对母体能量和蛋白质的需求增加，使得母体自身的血糖需保持在一定水平以上以减少供能不足时蛋白质和脂肪的分解，此时孕妇机体则会表现出组织对胰岛素的敏感度降低，即生理性IR[8]。研究显示[9]，HOMA-IR 可作为评估IR 程度的指标，该指数大小与IR 严重程度呈正相关。

本研究中，GDM 组孕前BMI、孕早期HbA1c、SF、Fe 和TRF 水平均明显高于对照组，提示孕前肥胖或超重和孕早期的糖代谢、Fe 代谢水平异常均可引起GDM 的发生。BMI 是评价肥胖的重要指标，叶小红等[10]报道说明孕前肥胖与GDM 密切相关，与本研究结果类似。孕前BMI指数过高说明内脏脂肪分布较多，而肝脏是清除胰岛素的主要场所和调节血糖的重要器官，脂肪堆积会对机体正常功能产生影响，从而引发血糖代谢紊乱造成GDM[11]。且孕前BMI 过高还可降低机体对葡萄糖的耐受程度，降低胰岛素活性，诱发IR。HbA1c 是红细胞中的血红蛋白与糖类相结合的产物，与人体内血糖水平呈一定的正相关关系，其合成过程虽然相对缓慢，但此过程无法逆转，且其不受个体饮食和胰岛素应用等因素的影响，可较稳定地反映机体3 个月内的血糖浓度改变，对监测GDM 的病情变化有重要意义[12]。SF、Fe 和TRF 均为临床常用的铁代谢指标，Fe是机体不可或缺的微量元素，铁蛋白是铁储存在人体内的主要形式，其含量的多少反映了机体铁储备和营养状况。既往研究显示[13]，Fe 营养过剩与GDM 的发病有关，与本研究类似，考虑为Fe 作为一种强促氧化剂在妊娠期间不断沉积，继而表现出较高水平的SF 和TRF，不仅会对机体的糖代谢产生影响，还可通过加重胰岛素抵抗来参与GDM的发生发展。

本研究中GDM 组FBG、Fins 和HOMA-IR 水平均明显高于对照组，提示GDM 孕妇存在IR。因妊娠期间胎儿的能量供给主要来源于母体分泌的葡萄糖，而此期间胎盘合成的一系列激素均可对胰岛素产生拮抗作用，使机体内的细胞组织出现IR，在升高血糖的同时分泌更多的胰岛素。对于健康孕妇而言，GDM 孕妇胎儿需获得更多的能量，而母体血糖要控制在一定范围内，为了防止因供给不足造成的低血糖，此时机体分泌的胰岛素水平增加，胰岛素敏感度降低，导致HOMA-IR 水平上升。

本研究还显示，孕前BMI、孕早期HbA1c、SF、Fe 和TRF 水平均与HOMA-IR 呈正相关。考虑可能是由于部分孕妇孕前营养过剩导致BMI 异常升高，此时机体的脂质代谢水平负荷较重，刺激机体不断分泌释放激素来调节血糖水平，从而加重IR，使HOMA-IR 水平也随之升高。因妊娠期间IR 的持续存在，使得胰岛β 细胞进入代偿状况，随着GDM 病情的进一步发展，胰岛β 细胞逐渐进入失代偿状况，最终引起HbA1c 水平升高[14]。随着GDM 不断发展加重，孕妇体内的Fe 沉积增多，过多的Fe 会引起氧化应激反应，减少外周组织对糖分的利用，从而增加糖异生现象，诱发IR，导致HOMA-IR 水平升高[15]。此外，Fe 营养过剩和Fe 蛋白水平的升高会促进胰岛素的分泌，影响脂代谢和改变应激激素水平，从而使血糖升高，加重IR，升高HOMA-IR 水平。

综上所述，孕前BMI 及孕早期HbA1c、Fe 代谢水平均与GDM 患者IR 呈正相关性，临床可通过抑制上述指标表达水平的异常上升来控制IR，以预防GDM。