于远志

（莱西市人民医院医学影像科，山东 青岛 266600）

颅内动脉瘤是颅内动脉血管局部组织异常膨出所形成的瘤样突起，本病属脑血管意外，瘤体一旦破裂可引起蛛网膜下腔出血，致残、致死风险高，因此早期明确诊断对临床有效治疗及患者预后改善至关重要[1]。DSA 空间分辨率高，可以清晰显示病变与载瘤血管解剖关系，在判断血流方向与优势供血方面独具技术优势，被公认为诊断血管性疾病的金标准[2]。磁共振（MR）为临床常用影像学诊断方法，现阶段随着MR 软硬件功能的创新与研发，MR血管成像、MR 血管造影等技术已陆续应用于临床，在血管性疾病的临床诊断中得到广泛应用[3]。基于此，本文现以临床初诊疑似颅内动脉瘤患者63 例为对象，并以DSA为对照，探究MR 诊断颅内动脉瘤的临床价值，为合理选择检查方法提供参考，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料以2021 年1 月至2023 年1 月莱西市人民医院收治的63 例临床初诊怀疑颅内动脉瘤的患者为研究对象进行回顾性研究。入选病例中，男性30 例，女性33 例；年龄26～73 岁，平均年龄（54.10±7.22）岁；41 例颅脑CT 示蛛网膜下腔出血，其中首次发病35 例，既往一次以上出血病史6 例。本研究获莱西市人民医院医学伦理委员会审批通过。纳入标准：①以颅内出血症状为主要表现，颅脑CT 示蛛网膜下腔出血，或以头痛、动眼神经麻痹、眼睑下垂、同向性偏盲等局灶性的颅内神经症状和视觉症状为主要临床表现，临床初诊怀疑颅内动脉瘤；②同时接受1.5T MR 与DSA 检查，检查间隔期间患者未出现明显疾病进展。排除标准：①合并颅内感染、脑梗死等其他颅脑疾病；③脑动静脉畸形；③MR 或DSA 检查禁忌证；④合并精神疾病、幽闭恐惧症等无法配合者。

1.2 检测方法

①1.5T MR 成像及后处理方法：采用美国GE singal 1.5T DHC 超导MR 扫描仪，8 通道头线圈。上机前，患者埋留置针，摘除身上金属物品。检查取仰卧位，头先进，指导患者平稳呼吸，安静配合。先常规平扫快速自旋回波序列T1WI 检查（重复时间1 500 ms，回波时间24 ms）和T2WI 检查（重复时间40 000 ms，回波时间102 ms）。采用三维时间飞跃磙共振（3D TOFMR）进行MR 血管成像，扫描参数：层厚1.4 mm，层间距0.2 mm，重复时间27 ms，回波时间6.9 ms，矩阵320×190，视野220 mm，翻转角20°。扫描范围：颅顶至枕骨大孔下缘，双侧颈内动脉颅内段及椎基底动脉颅内段。

3D TOF MR 血管成像后，先采用二维相位对比法静脉成像（2D-PC）进行定位扫描，然后行矢状位3D 时间分辨对比增强共振（CE）MR 血管造影，扫描范围根据血管走行具体而定。检查时，先行一个三维快速梯度回波序列扫描，获取一帧无对比剂的数字化图像作为蒙片，然后暂停系统，注射造影剂。CE MR 血管造影采用的对比剂为扎喷酸葡胺注射液（上海旭东海普药业，国药准字H19991368，规格：20 mL ∶9.38 g），使用高压注射器于肘前静脉注射，给药剂量0.2～0.4 mL/kg，注射速率3 mL/s。注药5 s 后开始增强扫描，共计扫描14 个时相，每个时相4～5 s。扫描参数：重复时间3.4 ms，回波时间最小值，带宽62.5，矩阵180×256，翻转角20°，层厚2.4 mm，视野250 mm。扫描结束后，将每一个时相MR 血管造影图像与无对比剂的数字化图像蒙片作为减影对，进行数字时间减影处理，得到不同时相MR 增强血管图。

后处理采用GE AW4.4 工作站软件，3D TOF MR 血管成像与CE MR 血管造影所得原始图像均以最大密度投影法成像，必要时多平面重建与容积重建。

②DSA 成像及后处理方法：患者常规上机准备，检查使用荷兰Philips 数字UNIQ FD20 血管造影机，以Seldinger法穿刺股动脉，全身低肝素化。将造影导管分别送入颈总动脉与椎基底动脉开口，行脑血管造影检查正侧位投影，再超选颈内动脉行3D DSA，通过旋转造影采集数据。第一次以40°/s 旋转获得定位片，复位后同法二次旋转，完成影像采集。第二次于注射扎喷酸葡胺对比剂时旋转，延迟0.5 s 扫描，获取44 幅减影图像组成的旋转系列图像，再以最大密度投影法、容积再现法、表面阴影显示法等进行后处理。

1.3 动脉瘤诊断标准颅内动脉瘤最终诊断标准参照文献拟定[4]，以此为金标准对1.5T MR 与DSA 诊断的临床效能进行评价。阳性诊断标准：①经血管内介入栓塞治疗或动脉瘤颈夹闭/结扎等外科手术治疗获得明确病理诊断，证实颅内动脉瘤；②DSA+3D TOF MR 血管成像或DSA+ CE MR 血管造影或三种影像检查均可以清晰显示瘤体和瘤颈，影像诊断颅内动脉瘤。阴性诊断标准：①三种影像检查均未见颅内动脉瘤；②3D TOF MR 血管成像或CE MR 血管造影见动脉瘤，其余两种方法均提示动脉血管壁光滑完整，未见动脉瘤时，由阅片医生结合患者病史共同协商后一致得出阴性结论。

1.4 图像质量评价与诊断分析由影像科2 名资深医师和1 名神经外科专家独立阅片，结果不一致时协商而定。阅片内容：图像成像质量、有无动脉瘤及瘤体位置、大小、方向及形态。图像质量以载瘤动脉显示清晰、瘤颈显影充分、可以清楚观察到动脉瘤与载瘤血管关系为成像清晰，反之瘤颈显影模糊或不清，难以判断动脉瘤与载瘤血管关系为成像欠佳[5]。基于动脉瘤诊断金标准，统计3D TOF MR 血管成像、CE MR 血管造影与DSA 诊断颅内动脉瘤的结果，其中敏感度=[真阳性例数/（真阳性例数+假阴性例数）]×100%；特异度=[真阴性例数/（真阴性例数+假阳性例数）]×100%；准确率=[（真阳性例数+真阴性例数）/总病例数]×100%。

1.5 统计学分析采用SPSS20.0 软件进行统计学分析，计数资料以[例(%)]表示，敏感度与特异度采用Fisher精确概率法检验，校验水准α=0.05，准确度与图像质量采用Pearson卡方检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.2 三种方法诊断颅内动脉瘤的结果比较根据动脉瘤诊断标准，63 例疑似颅内动脉瘤患者中，共检出动脉瘤64个，确诊阳性54 例，阴性9 例。三种方法诊断颅内动脉瘤的结果，见表1。

表1 三种方法诊断颅内动脉瘤的结果比较（例）

基于表1 数据计算，CE MR 血管造影诊断颅内动脉瘤的敏感度与准确度高于3D TOF MR 血管成像，差异有统计学意义（P＜0.05），DSA 与CE MR 血管造影诊断颅内动脉瘤的敏感度、特异度与准确率差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 三种方法对颅内动脉瘤的诊断效能比较

2.2三种方法诊断颅内动脉瘤的图像质量评价三种检查方法成像清晰占比比较，差异无统计学意义（P＞0.05），详见表3。

表3 三种方法诊断颅内动脉瘤的图像质量评价[例(%)]

3 讨论

MR 血管成像是在MR 平面血液流空效应基础上开发的一种MR 磁共振技术，它基于流动相关增强效应与相位改变效应的原理，利用血液流动效应与周围静止组织的自然对比来显示血管，是近年临床广泛应用的血管性疾病无创检查方法[6]；以此诊断颅内动脉瘤，无需使用造影剂，仅通过抑制背景结构信号，结合多种重建方法，即可以单独显示成像范围内中大脑中动脉、颈内动脉、基底动脉及主要侧支动脉，被推荐为无创显示动脉瘤的首选方法。此法简单快捷、无创伤及辐射，能够清晰显示颅内主要动脉，但对于细小的血管结构与病变显示不充分，有研究指出容易漏诊5 mm 以下的颅内动脉瘤[7]。本研究所用MR 为1.5T的临床机型，6.9 ms 的回波时间，可以实现高分辨采集，显示直径0.3 mm 以上的侧支动脉，可以更好地显示颅内动脉瘤。

MR血管造影是基于MR增强扫描的血管显像技术，它通过可以有效增大背景信号组织与血液信号的对比度，从而获得清晰度更高、质量更好的MR 血管图像。与常规平扫的MR 血管成像相比，MR 血管成像有血管小损伤，但只要是无禁忌证的患者，一般耐受良好[8]。主要应用优势：MR 血管造影扫描时间短，可以清晰显示更小的血管，能够为临床提供颅内动脉瘤更多的血管结构细节，便于观察微小病变与载瘤血管的解剖关系，从而提高诊断准确率。有研究指出，以MR 血管造影诊断颅内动脉瘤，既可以显示血管形态信息，又可以提供血流方向、速度、流量等定量信息，三维形态及空间结构的显示效果均优于MR 血管成像，同时也能够弥补MR 血管成像在血流诊断方面的不足，可以提高颅内动脉瘤诊断敏感度与准确度，诊断效能与DSA 相当[9]。

本研究结果显示，CE MR 血管造影诊断颅内动脉瘤的敏感度（90.74%）与准确度（90.47%）与DSA 差异无统计学意义（P＞0.05），均高于3D TOF MR 血管成像，与文献报道结论相符[10]，考虑原因在于CE MR 血管造影的空间分辨率高于3D TOF MR 血管成像，与DSA 基本相当。不过也有文献指出，DSA 可以显示的最小侧支动脉直径为0.25 mm，以此诊断颅内动脉瘤，侧支循环数量仍多于CE MR 血管造影，因此从理论上讲DSA 的空间分辨率依旧最高[11]。另外，血液流动是CE MR 血管造影诊断颅内动脉瘤的基础，血液流动不稳会影响MR 信号稳定性，而颅内动脉瘤以及狭窄、扩张等病变会导致血液湍流，容易造成MR 信号丢失，也是影响MR 血管造影诊断准确度的因素之一[12]。由此可见，CE MR 血管造影虽然诊断颅内动脉瘤的敏感度与特异性较好，但仍不能完全替代DSA。

综上所述，1.5T MR 诊断颅内动脉瘤有效可行，其中CE MR 血管造影可以获得与DSA 相当的图像质量与诊断效能，值得临床应用。