姚树银

（菏泽市第六人民医院骨科，山东 菏泽 274000）

膝关节骨性关节炎（knee osteoarthritis,KOA）是一种可严重影响患者关节活动及生活质量的退行性疾病。目前认为，KOA 发病与多种诱因相关，如软骨纤维化引起的膝关节疾病、炎症、肥胖等，老龄化、关节力学改变、基质合成代谢平衡被破坏等因素可能导致疾病发展[1]。人工全膝关节置换术（TKA）技术以人工假体替换被磨损或发生其他严重病变的膝关节内软骨及其下骨，经临床研究[2-3]证实，对符合手术指征的患者采取TKA 治疗，能够有效改善关节功能，在缓解疼痛及纠正内外翻畸形等方面也有重要价值。但TKA 手术患者普遍存在失血量多现象，且面临多种并发症风险，若不能妥善处理术后引流管理与并发症防治等问题，可严重影响TKA 的实际疗效与切口的愈合速度。氨甲环酸是具有抗纤维蛋白溶解作用的止血药，临床常用于治疗与纤溶亢进有关的出血。既往报道[4]指出，对骨科手术患者，给予氨甲环酸治疗能够有效改善围手术期失血问题，但围绕给药时机、给药方式等讨论氨甲环酸影响TKA 手术疗效的研究相对较少。本研究选取行TKA 治疗的单侧KOA 患者为研究对象，比较术中静脉给药与关节腔内给药的疗效差异，以期为今后给药途径、给药时机的选择提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2022 年1 月至12 月菏泽市第六人民医院收治的300 例KOA 患者，采用随机数表法分为观察组与对照组，每组150 例。对照组患者中男性71 例，女性79 例；年龄41～78 岁，平均年龄（65.14±7.63）岁；病程2～11 年，平均病程（6.52±1.48）年；疾病分型：膝内翻92 例，膝外翻58 例。观察组患者中男性74 例，女性76 例；年龄43～79 岁，平均年龄（65.57±8.14）岁；病程2～10 年，平均病程（6.15±1.23）年；疾病分型：膝内翻89 例，膝外翻61 例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经菏泽市第六人民医院医学伦理委员会批准，患者知情同意且签署知情同意书。纳入标准：①经X 线、CT 等影像学检查确诊，符合KOA 的相关诊断标准[5]；②首次发病，单侧病变；③无肌肉功能障碍。排除标准：①存在心、肝、肾等重要器官疾病者；②对本研究所用药品过敏者；③近7 d服用抗凝类药物，或近期用药史不明者；④合并精神疾病者；⑤关节屈曲挛缩畸形或内外翻较严重者。

1.2 手术方法两组患者均采取TKA 手术治疗，均由临床经验丰富的医师主刀，手术所用假体为NexGen 人工膝关节假体。KOA 手术方法：①全身麻醉，全程应用气囊止血带，压力约45 kPa；②患肢膝盖常规消毒，膝前正中位置作纵向切口，自髌旁内侧入路，常规切开膝盖关节囊；③根据患者疾病分型作手术处理，充分暴露内部膝关节腔，有增生骨赘者借助咬骨钳进行处理；④胫骨远端截骨，根据髁假体尺寸与胫骨垫片厚度等选择合适假体，试模安装；⑤松解软组织并调节假体松紧度，电刀烧灼髌骨外缘，以阻断末梢神经；⑥髌骨冲洗，骨水泥涂抹，植入假体，并检查稳定性与力线情况是否正常；⑦可吸收线缝合，加压包扎，去除止血带。两组患者按如下方式给予氨甲环酸治疗。

对照组：松止血带前给予氨甲环酸注射液（江苏朗欧药业有限公司，国药准字H32022142，规格：2 mL ∶0.2 g）治疗，静脉注射方式给药，10 mg/kg。观察组：松止血带前给予氨甲环酸注射液（同上）治疗，将1 g 本品与5 mL 0.9%氯化钠溶液混合，行关节腔内注射。两组患者术后管理与康复治疗措施基本一致。

1.3 观察指标①比较两组患者术中出血量、术后24 h引流量、总引流量、输血量。②比较两组患者血红蛋白（Hb）、红细胞比容（HCT）、D-二聚体（D-D）检测结果的变化幅度，变化幅度为检查结果与术前检查结果比较的差值。检测方法：常规采集3 mL 清晨空腹静脉血分为2 份，取1 份血液采用全自动血液分析仪（贝克曼库尔特公司，型号：LH 755）检测Hb、HCT，另外1 份血液进行离心（3 000 r/min，10 min）后分离得到血浆，采用全自动血凝仪检测血浆D-D 水平。③比较两组患者膝关节功能情况，采用美国特种外科膝关节评分法（HSS）[6]进行评估，HSS 总分为100 分，得分越高，则关节功能恢复越好。④比较两组患者并发症（深静脉血栓形成、皮下瘀斑、下肢肿胀）情况。

1.4 统计学分析采用SPSS 25.0 统计学软件进行数据分析，计量资料以（±s）表示，组内采用配对t检验，组间采用独立样本t检验；计数资料以[例(%)]表示，采用χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者出血量、引流量、输血量比较观察组患者术后24 h 引流量、总引流量、输血量均少于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表1。

表1 两组患者出血量、引流量、输血量比较（±s）

表1 两组患者出血量、引流量、输血量比较（±s）

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2.2 两组患者Hb、HCT、D-D 水平比较治疗后，两组患者Hb、HCT 水平均升高，D-D 水平均降低，但观察组Hb、HCT 水平低于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表2。

表2 两组患者Hb、HCT、D-D 水平比较（±s）

表2 两组患者Hb、HCT、D-D 水平比较（±s）

注：与治疗前比较，*P ＜0.05。Hb：血红蛋白；HCT：红细胞比容；D-D：D-二聚体。

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2.3两组患者HSS 膝关节评分比较治疗后，两组患者HSS 膝关节评分均升高，且观察组高于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表3。

表3 两组患者HSS 膝关节评分比较（分，±s）

表3 两组患者HSS 膝关节评分比较（分，±s）

注：与治疗前比较，*P ＜0.05。

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2.4两组患者并发症发生情况比较两组患者并发症总发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表4。

表4 两组患者并发症发生情况比较[例(%)]

3 讨论

TKA 是目前治疗KOA 的重要方法，经临床证实，手术处理后病变关节的稳定性与活动度可得到明显改善，但手术过程与术后管理也存在若干风险因素。例如，为保证置换效果，手术过程中需要对多处胫骨、股骨进行处理；为保证术野清晰，手术全程需要控制出血，放松止血带后可增加局部微小血管的破裂风险，并影响纤溶系统的活跃性，导致血液大量流失、引流液过多等问题。此外，KOA患者多为中老年人，在大量失血、血液聚集于关节腔与软组织间隙等因素的作用下，可能出现疼痛加重、关节功能恢复速度缓慢等现象，对术后早期康复有不良影响。氨甲环酸是与赖氨酸结构相似的衍生物，可抑制纤维蛋白的溶解，在抗纤溶止血效应、阻止血液进入组织间隙等方面有一定的优势。王伟等[7]指出，TKA 患者术后给予氨甲环酸治疗，采取静脉滴注方式给药，能够有效减少围手术期出血量，且不对患者的凝血功能产生影响。张晋等[8]经Meta分析发现，在TKA 患者中，氨甲环酸的止血疗效优于ε-氨基己酸。由此考虑，氨甲环酸可作为TKA 患者首选的止血药物之一，但如何选择给药时机与给药方式，以及如何有效评估氨甲环酸的实际疗效与风险，仍缺乏统一的结论与可靠的证据支持。

本研究中，观察组患者术后24 h 引流量、总引流量、输血量均低于对照组，提示关节腔内给药能够发挥较高的止血疗效，降低术后引流量，并减少TKA 患者的输血需求，与既往研究[9]基本一致。考虑出现该结果的原因可能为：①在关节腔内局部用药，可使血药浓度迅速达到最高，并充分发挥抗纤溶作用；②与静脉给药比较，关节腔内注射的全身吸收量相对较少，可降低血药浓度峰值，延长药物中有效成分的作用时间。但由于缺乏能够佐证上述机制的临床数据，不同给药方式对止血效果产生影响的具体原因，仍有待后续深入探究。术后患者血Hb、HCT 与D-D水平的变化是TKA 患者围手术期管理的要点之一。本研究发现，治疗后，两组患者Hb、HCT 水平均升高，D-D 水平均降低，但观察组Hb、HCT 水平均低于对照组，提示不同给药方式对Hb、HCT 指标改善情况有一定的影响，选择关节腔内给药方式，能够进一步改善患者的Hb、HCT 指标。失血量过多可增加TKA 患者术后患肢肿胀风险，并对后续康复治疗、功能训练等干预活动产生负面影响。本研究中，治疗后，两组患者HSS 膝关节评分均升高，且观察组高于对照组，这表明与常规给药路径比较，选择关节腔内给药方式，有助于改善患者术后患肢的膝关节功能恢复效果。分析其原因，可能与观察组止血效果更佳有关。在术后引流液显著降低的情况下，观察组患者可有效避免患肢肿胀及出血、输血等因素对康复治疗造成的负面影响，从而及时按照临床医师的指导，尽早开展功能训练。本研究证实了关节腔内给药对TKA 患者的止血效果，但有研究[10]指出，与单纯局部给药方式比较，采取局部+静脉联合用药的止血作用更加显著，在改善隐性出血问题及恢复Hb、HCT 指标等方面有明显优势。因此，从临床应用角度考虑，局部给药是否为TKA 患者最佳给药途径，以及联合用药是否能够进一步增强效果，仍需通过开展大样本、多中心对比试验进行验证。此外，本研究还发现，两种给药方式下患者的并发症总发生率差异无统计学意义，考虑局部给药方式并不影响术后并发症发生风险。

综上所述，在TKA 治疗期间，氨甲环酸对KOA 患者有良好的止血效果，但实际抗纤溶作用可受到给药方式的影响，与静脉注射比较，关节腔内给药能够进一步降低术后引流量，且在改善Hb、HCT 指标以及促进关节功能恢复等方面也有获益。