王红芳，张翠珍，马 雪

（天水市第一人民医院妇产科，甘肃 天水 741018）

妊娠期急性脂肪肝（acute fatty liver of pregnancy，AFLP）是指孕晚期即30～38 周发生的以急性肝功能衰竭为主要特征的产科严重并发症[1]。以恶心呕吐、食欲不振、疲乏、黄疸、肝功能损害等为主要临床表现，具有病程进展快、病情危重、死亡率高的特点，若不及时治疗则进展为多器官功能障碍，会对产妇和胎儿的生命健康产生极大威胁[2-3]。既往研究报道，AFLP 患者及新生儿死亡率高达70%，尽管随着医疗水平的进步死亡率有所下降，但仍有20%的概率[4]。因此，早日确诊和采取安全有效的治疗手段对于改变AFLP 患者的妊娠结局至关重要。临床上一经确诊患者入院后最先应用的是常规综合支持治疗，虽具有一定的疗效，但长期使用药物有增加不良反应发生的风险[5]。目前多采用人工肝支持系统治疗，通过各种技术清除血液中有害代谢产物，创造肝细胞再生的环境从而促进肝功能恢复[6]。为了进一步探究人工肝治疗AFLP 的疗效，本文以常规综合治疗为对照，从凝血功能、妊娠结局等方面进行探究，以期为临床实践提供新的参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料回顾性分析2019 年2 月至2021 年12 月天水市第一人民医院收治的80 例AFLP 患者的临床资料。将所有患者按治疗方法的不同分成常规组（38 例）和联合组（42 例）。患者均为女性，其中常规组年龄22～40 岁，平均年龄（27.31±2.58）岁；孕周32～38周，平均孕周（36.23±1.45）周；BMI 19～27 kg/m2，平均BMI（22.26±2.16）kg/m2；初产妇29 例，经产妇9例。联合组年龄20～38 岁，平均年龄（26.53±2.61）岁；孕周30～37 周，平均孕周（35.68±1.21）周；BMI 18～26 kg/m2，平均BMI（21.89±2.05）kg/m2；初产妇32 例，经产妇10 例。两组患者的一般资料对比，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经天水市第一人民医院医学伦理委员会审批。纳入标准：①符合Swansea[7]中AFLP 的诊断标准，在14 条项目中≥6项即可确诊；②孕晚期发病，伴恶心呕吐、食欲不振、精神疲乏、黄疸、肝功能损害等症状；③临床诊疗资料完整；④过去未接受其他药物等治疗。排除标准：①存在其他疾病导致的肝功能异常；②存在凝血功能异常、自身免疫疾病、心功能不全、肾功能不全、感染疾病等；③存在其他妊娠危重并发症；④存在精神疾病或沟通障碍。

1.2 治疗方法

1.2.1 常规组 应用常规综合治疗。患者入院后立即给予口服促肝细胞生成素（杭州华津药业股份有限公司，国药准字H20051836，规格：50 mg×12 粒）2 粒，3 次/d，以维护肝脏功能；给予静注呋塞米（遂成药业股份有限公司，国药准字H41021056，规格：20 mg×10 支）等利尿剂以促排尿；给予输注血浆、维生素K、纤维蛋白原、凝血酶原复合物等物质及时纠正凝血功能异常；给予血管活性药物、液体复苏等以维持液体有效灌注；给予低脂肪、高蛋白、高糖等饮食管理；给予抗感染、营养支持、维持酸碱平衡等对症处理。

1.2.2 联合组 应用人工肝支持系统治疗+常规综合治疗。常规综合治疗的方法同常规组。采用人工血浆置换+血液净化治疗，具体方法如下：于右侧股静脉处插入单针双腔中心导管，连接血液透析机血泵，建立血液体外循环通路。采用多功能血液净化仪器（北京伟力新世纪科技发展有限公司，型号：WLXGX-8888）进行人工血浆置换，每次置换血量2 500～3 000 mL，血流速度80～100 mL/min，分浆速度为25～35 mL/min，每置换2 000 mL 血浆即可补充10～20 mL 10%葡萄糖酸钙，治疗时长为2 h。若过程中患者出现明显的低钙现象，则每15～30 min 补充1 次钙剂，同时给予肝素抗凝。而后采用HA330-Ⅱ型大孔中性树脂灌流器进行血浆吸附灌流，血流速度为120～150 mL/min，时长为2 h，结束后补充20 g 血白蛋白。隔天治疗1 次，根据患者的实际情况决定治疗次数。治疗期间密切监测患者的生命体征，观察呼吸困难、皮疹等不良反应的发生并及时给予对症处理。治疗结束后也要继续观察患者的生命体征2～3 h，确保无不适后方可返回病房。两组患者均治疗至产妇分娩。

1.3 观察指标

1.3.1 疗效判定[8]①显效：恶心呕吐、食欲不振、精神疲乏、黄疸等症状基本消失或明显改善，总胆红素（TB）水平较治疗前下降＞50%；②有效：上述症状有所好转，TB 水平较治疗前下降＜50%；③无效：上述症状无明显改善甚至加重，肝功能指标较治疗前无明显改善甚至加剧或死亡。总有效率=显效率+有效率。

1.3.2 肝功能指标检测 空腹采集静脉血3 mL，置于肝素抗凝管后行3 000 r/min 离心处理10 min，取上层血清于-75 ℃下冷藏。采用全自动生化分析仪（日立，3100型）测定肌酸酐（Cr）、谷草转氨酶（AST）、丙氨酸转氨酶（ALT）、TB 水平。

1.3.3 凝血功能指标检测 空腹采集静脉血3 mL，置于肝素抗凝管后行3 000 r/min 离心处理10 min，取下层血浆采用全自动凝血分析仪（众驰，XL3200c 型）测定活化凝血酶原时间（APTT）、凝血酶原时间（PT）、纤维蛋白原（FIB）水平，采用全自动血液分析仪测定血小板计数（PLT）水平。

1.3.4 妊娠结局发生情况 记录治疗后发生新生儿窒息、低体重儿存活、巨大儿存活、新生儿死亡、产妇死亡等结局的例数，计算其发生率。

1.4 统计学分析采用SPSS 22.0 进行统计分析。计量资料以（±s）表示，采用t检验；计数资料以[例(%)]表示，采用χ2检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者疗效的对比联合组患者治疗后的总有效率为95.24%高于常规组的60.53%，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者疗效的对比[例(%)]

2.2 两组患者肝功能指标水平的对比两组患者治疗后Cr、AST、ALT、TB 水平均低于同组治疗前，且联合组治疗后的肝功能水平均低于常规组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者肝功能指标水平的对比（±s）

表2 两组患者肝功能指标水平的对比（±s）

注：与同组治疗前相比，aP ＜0.05。Cr：肌酐；AST：谷草转氨酶；ALT：丙氨酸转氨酶；TB：总胆红素。

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2.3 两组患者凝血功能指标水平的对比两组患者治疗后APTT、PT 水平均低于同组治疗前，FIB、PLT 水平均高于同组治疗前，且联合组治疗后的凝血功能指标水平改变幅度均高于常规组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组患者凝血功能指标水平的对比（±s）

表3 两组患者凝血功能指标水平的对比（±s）

注：与同组治疗前相比，aP ＜0.05。APTT：活化凝血酶原时间；PT：凝血酶原时间；FIB：纤维蛋白原；PLT：血小板计数。

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2.4两组患者妊娠结局的对比联合组新生儿窒息、低体重儿存活、巨大儿存活等妊娠结局的发生率均低于常规组（P＜0.05），两组新生儿死亡、产妇死亡结局的发生率差异无统计学意义（P＞0.05），见表4。

表4 两组患者妊娠结局的对比[例(%)]

3 讨论

AFLP 是常见的产科危重疾病，其发病机制目前尚不明确，多认为是胎儿缺乏长链3-羟基辅酶A 脱氢酶导致脂肪酸代谢异常，线粒体功能缺陷，产生有毒物质进入母体损伤肝功能诱发的[9-10]。肝功能损伤会导致凝血功能异常、肾功能障碍等并发症，增加了不良妊娠结局发生的风险。因此，针对肝功能开展对症治疗更有利于提高AFLP 患者的生存质量。故本文选用人工肝支持系统从肝功能、凝血功能和妊娠结局方面来探究其对AFLP 患者的影响。

本研究结果显示，联合组治疗后的总有效率显著高于常规组。表明应用人工肝支持系统结合常规综合治疗相比于单用综合治疗对AFPL 患者的疗效更加显著。推测其原因在于常规综合治疗主要是针对病因和患者出现的凝血功能障碍、感染、肝肾功能衰竭等并发症进行对症治疗，多是采用药物、饮食控制等方法干预，但不能根治且长期使用会产生诸多不良反应[11]。本文选用人工肝支持系统中血浆置换和血液净化技术进行治疗，通过上述技术滤过和清除血液循环中的致病物质，从而提高免疫功能、改善血流灌注和促进肝功能恢复[12]。赵桂芳[13]的研究也证明了人工肝对AFPL 患者的治疗作用要优于常规综合治疗的结论。

本文结果还显示，两组患者治疗后Cr、AST、ALT、TB、APTT、PT 水平均显著低于同组治疗前，FIB、PLT 水平均显著高于同组治疗前，且联合组治疗后的肝功能和凝血功能改变幅度均显著高于常规组。结果表明人工肝支持系统结合常规综合治疗能显著改善AFPL 患者的肝功能和凝血功能，研究中各指标水平的变化趋势也直接证明了这一结论。人工血浆置换利用等量新鲜血浆置换毒性血浆，在去除体内Cr、AST、ALT 等毒性物质的同时能补充肝功能障碍患者FIB 凝血因子、免疫球蛋白分子等活性物质，具有维护内环境稳定，缩短APTT、PT，增加PLT 和促进血液循环，进而促进肝细胞再生和肝功能恢复，提高凝血功能和免疫功能的作用；血液净化则是通过吸附TB、炎性介质等物质发挥解毒保肝的作用[14]。

除此之外，联合组新生儿窒息、低体重儿存活、巨大儿存活等妊娠结局的发生率显著低于常规组，两组新生儿死亡、产妇死亡结局的发生率差异无统计学意义。这提示应用人工肝支持系统治疗能显著降低除新生儿死亡和产妇死亡外不良妊娠结局的发生率，具有较高的安全性，与牟显尧等[15]研究结果相一致。

综上所述，人工肝支持系统治疗能显著提高AFLP 患者的治疗效果，对于改善凝血功能障碍，促进肝功能恢复，减少不良妊娠结局发生均具有重要作用，值得在临床上应用。