张鹏 张华 胡扬喜 杨晓乐 李振华 祖育娜 李国燕 贺荟茜

郑州大学附属郑州中心医院1呼吸与危重症医学科，2代谢减重外科 （郑州 450000）

阻塞性睡眠呼吸暂停（obstructive sleep apnea，OSA）是一种全身性疾病，可引起或加重高血压、糖尿病、代谢紊乱、心脑血管疾病等，对健康危害很大［1］。肥胖是OSA的重要危险因素［2-3］，其发病率和肥胖呈线性相关［4-5］，随着肥胖患病率的逐渐升高，OSA的患病人数也在不断上涨［6］，但由于大部分人对OSA 的认识不够，导致其漏诊率较高［7］。确诊OSA 的金标准为多导联睡眠监测（polysomnography,PSG），但其操作复杂，费时费力，成本较高，不利于广泛开展［8］，因此如何找到简便易行的筛查指标意义重大。中国人内脏脂肪指数（chinese visceral adipose index，CVAI）是新近提出的反映内脏脂肪含量的指标，比体质量指数（body mass index，BMI）和腰围能更好地预测代谢紊乱［9］；肥胖与OSA 均存在代谢紊乱的病理生理基础［10］，CVAI 是否可作为肥胖合并OSA 的预测指标，相关研究较少。本研究拟对接受代谢减重手术的肥胖患者进行肥胖相关指标测量及睡眠监测，分析肥胖相关指标及CVAI 与OSA 的相关性，并采用受试者工作特征（receiver operating characteristic curve，ROC）曲线分析肥胖指标及CVAI 对OSA 的预测价值，为快速便捷地从肥胖者中筛查出OSA 提供理论依据。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选择2020 年1-12 月在郑州大学附属郑州中心医院代谢减重外科住院拟行代谢减重手术的肥胖患者为研究对象。纳入标准：（1）年龄18 岁以上；（2）自愿接受整夜7 h 以上便携式睡眠监测；（3）有健全的自主行为能力和认知能力；（4）BMI ≥ 30 kg/m2；（5）具有完整的临床资料。排除标准：（1）已接受OSA 相关治疗；（2）严重心、肝、肾功能不全者；（3）慢性呼吸系统疾病、肺部或其他部位感染患者；（4）继发性OSA 患者，如继发于甲状腺功能低下、肢端肥大症、垂体功能减退、淀粉样变性、声带麻痹，其他神经肌肉疾患如帕金森病、长期胃食管返流等；（5）正在服用镇静催眠类药物及1 周内大量饮酒者。本研究方案经郑州大学附属郑州中心医院伦理委员会批准（编号：202385），所有参试患者均签署知情同意书。

1.2 分组 共入选488 例，因睡眠监测不符合要求剔除23 例，数据收集不全剔除5 例，最终入组460 例，男102 例，年龄（30.77 ± 7.26）岁，女358 例，年龄（33.5 ± 7.23）岁，按是否符合OSA 诊断将研究对象分为OSA 组及非OSA 组。

1.3 研究方法

1.3.1 一般资料收集 由专人测量所有受试者的身高、体重、颈围、腰围、臀围，并计算BMI、腰高比、腰臀比。BMI=体质量（kg）/身高（m）2；腰高比=腰围（cm）/身高（cm）；腰臀比=腰围（cm）/臀围（cm）［11］。

1.3.2 睡眠呼吸监测 受试者于住院当晚进行睡眠监测（便携式睡眠监测仪Sleep Fairy A7，湖南万脉医疗科技有限公司），次日由专业睡眠医师通过机器专用软件分析数据并出具报告。受试者监测当天禁止使用镇静剂、咖啡、酒及浓茶。根据OSA诊治指南2011 年修订版［1］，在至少7 h 的睡眠中，平均每小时呼吸暂停及低通气的次数之和定义为呼吸暂停低通气指数（AHI），凡 AHI ≥ 5 且呼吸暂停事件以阻塞性为主者诊断为OSA，5 ≤ AHI ＜ 15为轻度，15 ≤ AHI ＜ 30 为中度，AHI ≥ 30 为重度。

1.3.3 血脂指标检测 所有受试者禁食12 h，晨起空腹采静脉血，检测总胆固醇（TC）、甘油三酯（TG）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平，计算CVAI［4］。

男性CVAI = -267.93 + 0.68 × 年龄 +0.03 ×BMI（kg/m2） + 4.00 × 腰围（cm） + 22.00 × lg 甘油三酯（mmol/L） - 16.32 × HDL-C（mmol/L）；

女性CVAI = -187.32 + 1.71 × 年龄 + 4.23 ×BMI（kg/m2） + 1.12 × 腰围（cm） + 39.76 × lg 甘油三酯（mmol/L） - 11.66 × HDL-C（mmol/L）

1.4 统计学方法 采用SPSS 23.0 软件进行统计分析，符合正态分布的计量资料以±s表示，正态分布资料使用两独立样本t检验，偏态分布资料采用非参数检验，定性资料分析使用χ2检验；相关性分析采用Pearson 线性相关性分析；OSA 影响因素的分析采用logistic 回归；利用ROC 曲线分析指标的预测价值并计算临界值，P＜ 0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般信息 本研究共纳入肥胖患者460 例，非OSA 组175 例（38%），OSA 组285 例（62%），其中轻度OSA 153 例（33.3%），中度OSA 59 例（12.8%），重度OSA 73 例（16.5%）；两组间年龄、性别、身高差异无统计学意义（P＞0.05），OSA组体质量、BMI、颈围、腰围、臀围、腰高比、CVAI、AHI 均高于非OSA 组，最低氧饱和度、平均氧饱和度均低于非OSA 组，差异均有统计学意义（P＜ 0.05）；OSA 组的腰臀比大于非OSA 组，但差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 OSA 组及非OSA 组一般情况比较Tab.1 Comparison of general conditions between OSA group and non-OSA group±s

表1 OSA 组及非OSA 组一般情况比较Tab.1 Comparison of general conditions between OSA group and non-OSA group±s

项目男/女年龄（岁）身高（cm）体质量(kg)BMI(kg/m2)颈围（cm）腰围（cm）臀围（cm）腰高比腰臀比甘油三酯（mmol/L）胆固醇（mmol/L）高密度脂蛋白（mmol/L）低密度脂蛋白（mmol/L）CVAI AHI（次/h）最低氧饱和度（%）平均氧饱和度（%）非OSA组（n = 175）38/137 32.32 ± 7.21 166.48 ± 8.17 103.12 ± 20.06 37.02 ± 5.36 40.88 ± 3.64 116.79 ± 13.58 121.72 ± 11.49 0.702 ± 0.08 0.96 ± 0.07 2.13 ± 3.12 4.63 ± 1.39 1.076 ± 4.12 2.79 ± 0.83 172.9 ± 61.52 2.09 ± 1.39 88.48 ± 3.44 95.21 ± 1.27 OSA组（n = 285）64/221 33.25 ± 7.38 165.12 ± 8.22 111.97 ± 24.58 40.86 ± 7.11 42.86 ± 4.68 123.77 ± 17.34 127.49 ± 13.65 0.75 ± 0.10 0.97 ± 0.09 2.07 ± 1.80 5.00 ± 2.62 1.067 ± 0.23 3.0 ± 0.92 206.38 ± 72.42 24.11 ± 22.88 77.39 ± 10.78 93.01 ± 3.72 t/χ2值0.035-1.323 1.722-4.208-6.581-5.066-4.807-4.865-5.908-1.397 0.278-1.732 0.264-2.466-5.09-16.197 16.086 9.928 P值0.852 0.187 0.086 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.163 0.781 0.084 0.792 0.014 0.000 0.000 0.000 0.000

2.2 相关性分析 将BMI、颈围、腰围、臀围、腰高比、腰臀比、CVAI 与AHI 进行pearson 相关性分析，r值分别为0.425、0.467、0.38、0.322、0.355、0.20、0.435，均P＜ 0.05，即与AHI 均呈正相关，其中颈围与AHI 的相关系数最大（r= 0.467），其次为CVAI（r= 0.435）。

2.3 肥胖合并OSA 患者相关影响因素的logistic回归分析 将年龄、性别、升高、体质量、BMI、颈围、腰围、臀围、腰高比、腰臀比、CVAI、甘油三酯、胆固醇、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白作为自变量，是否合并OSA 作为因变量，纳入logistic 回归分析模型，可见性别、颈围和CVAI 是OSA 的影响因素（P＜ 0.05），见表2。

表2 肥胖合并OSA 患者相关影响因素的logistic回归分析Tab.2 Logistic regression analysis of relevant influencing factors in obesity patients with OSA

2.4 ROC 曲线分析 颈围作为诊断指标时，曲线下面积（AUC）为0.627，最佳截断值为41.75 cm，其灵敏度53.7%，特异度为66.9%；其中男性最佳临界值47.75 cm，灵敏度64.1%，特异度78.9%，女性最佳临界值39.75 cm，灵敏度70.6%，特异度51.8%；CVAI 作为诊断指标时，AUC 为0.652，最佳截断值为170.886，其灵敏度68.1%，特异度为60.6%，其中男性最佳临界值266.19，灵敏度67.2%，特异度68.4%，女性最佳临界值170.54，灵敏度59.7%，特异度75.9%；将二者的AUC 值进行对比，CVAI 的AUC 值大于颈围，即CVAI 对OSA 的预测价值更高。将颈围和CVAI 进行联合诊断时结果显示，AUC 为0.653，在最佳截断值下，灵敏度达73.7%，特异度为53.7%，较单一指标增高，见表3、图 1。

图1 ROC 曲线分析Fig.1 ROC curve analysis

表3 颈围、CVAI 对OSA 诊断的效果评价表Tab.3 Evaluation table of the effect of neck circumference and CVAI on OSA diagnosis

3 讨论

肥胖与OSA 密切相关，肥胖可导致OSA，OSA又可加重肥胖或导致减肥失败，是一个恶性循环。国外多项研究［12］均显示50% ～ 70% OSA 患者合并有肥胖，而肥胖人群中OSA 患病率可达40% ～90%，患病率和严重程度均随 BMI 上升而上升，在BMI ≥ 31.0 kg/m2的人群中OSA 患病率可达60%，中重度OSA 占26%。本研究选择进行代谢减重手术的肥胖患者为研究对象，平均BMI 为39.4 kg/m2，平均年龄32 岁，OSA 患病率为62%，男性占22.2%，女性占77.%；其中轻度OSA 患病率33.3%，中重度OSA 患病率29.3%。国外LOO 等［13］对马来西亚人群中接受减肥手术的患者进行研究发现，OSA 患病率为80.5%。OSA 的患病率与年龄、性别、BMI均有关［14］，LOO 研究中OSA 患病率高于本研究，可能与LOO 的研究中BMI 更高（中位BMI 42 kg/m2）、男性患者占比多（女性占72.1%，男性占27.9%）及年龄更大（中位年龄为38 岁）有关，也可能与样本量有限有关。关于减重患者中OSA 的患病率，需要更大的样本量及更多的研究进行进一步证实。

肥胖的评价指标很多，常用的有测量身体脂肪总量的指标如BMI，评价中心性肥胖的指标如颈围、腰围、臀围、腰臀比、腰高比等［15］，若能从这些指标中找到与OSA 相关性最强、且具有OSA 筛查价值的指标，对提高OSA 的检出率有重要意义。国外的研究表明，与全身肥胖相比，患者颈围的增大与OSA 的发生率和严重程度之间的关系更为密切，男性颈围＞ 43 cm、女性颈围＞ 39 cm 是目前反映睡眠时上气道口径狭窄及功能不良的最特异的指标［16］。TAZBIREK 等［17-18］在评估OSA 的人体测量因素中发现颈围是唯一有意义并且可以帮助预测OSA 发生风险的因素。在本研究Pearson相关性分析中发现，在以上指标中颈围与AHI 的相关性最强，在logistic 回归分析中，只有颈围进入模型，为OSA 的危险因素，与国外研究结果一致。因此，颈围可以作为OSA 的预测指标。将颈围进行ROC 分析得出，诊断OSA 男性颈围的临界值为47.75 cm，女性临界值39.75 cm，灵敏度分别为64.1%、70.6%。

腹型肥胖是OSA 发生的高危因素［19-20］，尤其是内脏脂肪在OSA 的发生中起重要作用［21］。而常用的评价肥胖的指标BMI 并不能反映脂肪在体内的分布，也不能对肌肉和脂肪质量进行区分；腹围虽是反映腹型肥胖的最简单的测量指标，但皮下脂肪和内脏脂肪增多均表现为腹围增大，因此腹围评估内脏脂肪含量具有一定局限性。近年来以中国人群为研究对象建立的CVAI 是一种由反映代谢综合征的一些主要参数组成的简单临床指标，与中国成人的内脏脂肪量密切相关，可反映心血管疾病及代谢紊乱的风险［9，22］，但与OSA 是否相关及能否作为OSA 的预测指标研究较少。本研究显示，OSA 组的CVAI 值明显高于非OSA 组，与AHI 密切相关，在logistic 回归分析中，和颈围一起进入模型，是OSA 的危险因素；在ROC 曲线分析中发现，其VUC 值大于颈围，即CVAI 预测OSA 的价值优于颈围，可作为预测OSA 的指标，临界值为：男性266.19，女性170.54。将颈围和CVAI 联合用于诊断OSA 的价值更高，灵敏度为73.7%，特异度53.7%。

综上所述，颈围和反映内脏脂肪含量的CVAI可作为肥胖患者是否合并OSA 的预测指标，这些指标检测简单易行，对降低肥胖患者OSA 的筛查成本、提高OSA 的诊断率有重要价值。但本研究中研究对象为进行代谢减重的肥胖患者，且女性患者较多，最终的筛查灵敏度低于90%，存在一定的局限性，其临床实用价值需更多的临床试验及前瞻性研究进行验证。

【Author contributions】ZHANG Peng performed the experiments and wrote the article.YANG Xiaole and HE Huiqian performed the experiments.LI Zhenhua，ZU Yuna and LI Guoyan revised the article.ZHANG Hua and HU Yangxi designed the study and reviewed the article.All authors read and approved the final manuscript as submitted.