文 梅颖

为获得准确的屈光度，儿童屈光不正患者需要充分麻痹睫状肌后再进行验光检查，即散瞳验光。那么，日常工作中如何判断扩瞳药是否起效，可以做扩瞳验光呢？笔者对此作出如下探讨。

1 瞳孔扩大不是睫状肌麻痹的标准

扩瞳验光的目的是睫状肌麻痹，通过药物暂时麻痹眼睛的调节能力，使眼睛不能“变焦”，以免影响屈光检查。当前临床上常用的3种扩瞳验光药物主要为0.5%托吡卡胺、1%环喷托酯、1%阿托品。不同药物对扩瞳的作用和对睫状肌麻痹的时间等不同，有的扩瞳作用强，而有的则是睫状肌麻痹作用强。如：托吡卡胺滴药后30分钟时达到瞳孔最大，而环喷托酯滴药后60分钟才达到瞳孔最大。所以不能仅凭瞳孔是否扩大作为睫状肌是否充分麻痹的标准，瞳孔扩大了，但调节还残余很多的情况也很常见。

不同睫状肌麻痹剂的效果也不同，有研究发现，使用托吡卡胺滴眼液后还可能残余2.00D～3.00D的调节力。残余调节越高，说明睫状肌麻痹的效果还没“到位”，验光的波动性、准确性就差。也就是说，如果使用的是托吡卡胺，患儿还有可能在检影或做电脑验光时“过矫”，导致检测出的近视度数变高。

2 残余调节是评价睫状肌麻痹效果的方法

最客观判断睫状肌麻痹效果的方法是检查残余调节。残余调节即使用睫状肌麻痹药物后还能使用的调节量，具体的测量步骤如下：

a.在综合验光仪上矫正屈光不正；

b.近距视标放置在33.3cm处；

c.逐渐增加正镜片至能看清后记录数值；继续加正镜片，至视标模糊，退回一格（0.25D），记录数值。

d.两者差值为残余调节量。

如：睫状肌麻痹后，按上述步骤操作。加正镜片至+2.00D，能看清33cm视标；继续加正镜片至+3.25D，视标模糊，退回一格（0.25D），记录+3.00D。残余调节量为3-2=1.00D，即孩子在滴用了睫状肌麻痹剂后，还能调用1.00D的调节力（如表1所示）。

表1 残余调节的测量与计算

笔者认为理想的睫状肌麻痹效果是将残余调节量控制在0.50D以内（1%环喷托酯、1%阿托品都可以达到，更推荐使用1%环喷托酯）。

临床工作中，如果认为使用睫状肌麻痹剂后仍有调节波动，或对验光结果不确定的，可以做残余调节检查确定。残余调节量过高，需继续滴药或更换药效更强的睫状肌麻痹剂。因此，“看不清近处就可以检影了”是定性的结果，不是判断睫状肌麻痹效果的标准，而残余调节检查是定量的结果，更可靠。

3 通过滴药次数和时间控制睫状肌麻痹剂的效果

虽然残余调节可以量化睫状肌麻痹的效果，但增加了操作步骤，所以并不适合在临床中大范围开展，也不是扩瞳验光检查的必须流程。

目前扩瞳验光主要是通过时间来控制药效，比如：复方托吡卡胺滴眼液（如美多丽-P）滴眼，5分钟1次，每次1滴，共4次;每次滴眼后嘱患儿闭眼，末次滴眼30分钟后检查。环喷托酯滴眼液（如赛飞捷）滴眼，5分钟1次，每次1滴，2～3次;每次滴眼后嘱患儿闭眼，末次滴眼30分钟后检查。该药刺激性强，可以在滴药前先使用表面麻药滴眼1次，5分钟后再滴赛飞捷。1%阿托品眼液或阿托品眼用凝胶（如迪善）滴眼，每日3次，连用3天共9次后检查。笔者认为，只要滴药手法规范，在规定时间内就能达到睫状肌麻痹的效果。

其实，个体对睫状肌麻痹剂的反应不同，仅通过滴药次数和时间来控制睫状肌麻痹剂的效果仍有缺陷，对于调节力特别强的儿童，可能还会存在较多误差。