何 芳 陈怡雯 陈其雷 袁 缘 徐圣经 张 敏

1南京医科大学附属江宁医院皮肤科,江苏南京,211100;2南京医科大学附属江宁医院整形美容科,江苏南京,211100

Muir-Torre综合征(Muir-Torre Syndrome, MTS)是一种罕见的常染色体显性遗传病,是Lynch综合征(Lynch syndrome, LS),又称遗传性非息肉性结直肠癌(HNPCC)的亚型,其发病机制为错配修复基因(mismatch repair, MMR)发生突变或启动甲基化导致其失活,基因组不稳定,某些癌基因和抑癌基因突变快速聚集,引起微卫星灶不稳定,从而导致肿瘤的发生。临床上表现为至少一种内脏恶性肿瘤合并皮脂腺肿瘤,伴或不伴角化棘皮瘤。本文将报道一例多发性皮脂腺癌合并肺癌的患者,并对Muir-Torre综合征相关文献资料进行复习。

临床资料患者,男,40岁。因右腹部红斑、皮下肿物伴疼痛1个月就诊。患者1个月前发现右腹部暗红斑,其下可触及皮下肿块,且逐渐增大,伴疼痛,遂于2022年4月25就诊我科。患者既往有肺癌病史,于2020年被诊断为“肺腺癌,脑转移、骨转移”,并行放化疗、免疫治疗,否认家族史。皮肤科查体:右腹部局部可见一暗红斑,其下可触及直径约3 cm大小肿物,质硬,活动度欠佳。治疗:局麻下行皮下肿物切除术。术后病理(图1a～1d):表皮未见明显异常,真皮内见肿瘤组织呈巢团状分布,境界相对清晰,皮下脂肪组织有肿瘤组织浸润,可见肿瘤呈空泡状,肿瘤组织由嗜碱性基底样细胞和空泡细胞组成,见较多异常核分裂象。免疫组化(图1e～1h):CK5/6(2+),CK7(灶+),P40(2+),AR(-),EMA(2+),Ki-67(40%+),符合皮脂腺癌。

1a～1d:右腹部病理 1a:真皮内见肿瘤组织呈巢团状分布,境界相对清晰(HE,×40);1b:皮下脂肪组织有肿瘤组织浸润(HE,×100);1c:可见肿瘤细胞空泡状(HE,×200);1d:较多核分裂象(HE,×400);1e～1h:右腹部免疫组化 1e:CK5/6(2+)(×200);1f:P40(2+)(×100);1g:EMA(2+)(×200);1h:AR(-)(×100)图1 组织病理及免疫组化

患者因“发现右臀部皮下肿块伴痛”于2022年7月25日再次就诊我科,自述右腹部原手术部位再次出现皮下结节。皮肤科查体:右腹部线状瘢痕上方见一暗紫红色结节,直径1 cm左右,质硬,活动度欠佳(图2a,2b);右臀部可见一暗紫红色结节,其下可触及大小约5 cm×3 cm皮下肿物,质硬,活动度欠佳(图2c)。浅表超声示:右腹壁切口处皮下见两个低回声,较大约9.7 mm×7.9 mm,境界清楚,形态规则,内部回声欠均匀;右臀部患者所指处皮下见数个低回声,较大约22 mm×10 mm,境界清楚,形态规则,内部回声欠均匀,沿浅筋膜分布;左臀部相应部位另可见一大小约29 mm×17 mm低回声,边界清,内部回声欠均匀,CDFI:未探及明显血流信号。再次行局麻下皮肤肿物切除术,病理示(右腹部,右臀部)(图3a～3d):表面鳞状上皮无明显异型,真皮及皮下脂肪组织内见异型细胞呈巢团状分布,伴片状坏死,结合病史,符合皮脂腺癌。

图2 2a、2b:右腹部线状疤痕上方见暗红斑;2c:右臀部暗红斑

图3 3a～3d:右臀部病理 真皮及皮下脂肪组织内见异型细胞呈巢团状分布,伴片状坏死(3a:HE,×40;3b:HE,×100;3c、3d:HE,×200)

2 讨论

皮脂腺癌临床上较为罕见,一般将其分为眼周皮脂腺癌及眼外皮脂腺癌。在所有报道的病例中,眼周皮脂腺癌一般常见于75岁男性患者,约占75%,眼外皮脂腺癌好发生于70～80岁老年女性,约占25%[1]。眼周皮脂腺癌起源于眼周皮脂腺,表现为不断增大的肿块,不形成溃疡;眼外皮脂腺癌起源不明[2],约3/4好发于皮脂腺集中的头、颈部,约1/4的患者发生在头颈部以外的部位,临床上表现为粉红至黄红色结节囊肿性皮损,有时发生溃疡。组织学上,眼外皮脂腺癌最主要的特征是肿瘤呈不规则小叶状、巢状生长模式,有时可以在真皮上部形成弥漫的生长,通常和上方的表皮相连,有时皮下脂肪和骨骼肌浸润显著[1]。对于眼外皮脂腺癌,脂质染色常阳性,免疫组化染色:核因子XIIIa(AC-1A1)、EMA、细胞角蛋白AE1和AE3、雄激素受体、adipophilin以及perilipin阳性,而CEA、S100、HMB45、SOX10、CD5、GCDFP-15、D2-40及Ber-EP4染色阴性[3,4]。临床上需与其相鉴别的疾病有:透明细胞鳞癌,透明细胞汗腺癌,气球样细胞恶性黑素瘤。

Muir-Torre综合征(Muir-Torre syndrome,MTS)是一种罕见的常染色体显性遗传病,是遗传性非息肉性结直肠癌(Hereditary Nonpolyposis Colorectal Cancer, HNPCC)的一种亚型。其发病机制为错配修复基因(mismatch repair, MMR)发生突变或启动甲基化导致其失活,基因组不稳定,某些癌基因和抑癌基因突变快速聚集,引起微卫星灶不稳定,导致肿瘤的发生[5,6]。MMR易突变的基因包括MLH1、MSH2、PMS2、MSH6, 其中最常见的突变基因是MSH2, >90%的MTS患者中存在MSH2突变[7]。当然,有报道MTS也可后天基因突变形成。MTS在HNPCC中约占9.2%[8]。临床上,MTS常见于男性,典型特征表现为至少一种内脏恶性肿瘤合并皮脂腺分化的皮肤肿瘤,伴或不伴角化棘皮瘤。皮脂腺肿瘤病变的组织分类主要包括:皮脂腺腺瘤、皮脂腺上皮瘤、皮脂腺癌及皮脂腺分化的基底细胞上皮瘤;MTS相关的内脏肿瘤包括:最常见的内脏肿瘤结直肠癌,其次是泌尿生殖系统肿瘤、乳腺癌、子宫内膜癌、胃癌、肺癌和肝胆癌等。皮脂腺肿瘤临床上较为罕见,可作为MTS的主要表现出现,尤其颈部以下的皮脂腺癌。对于MTS的诊断,主要依赖于患者的临床病史(至少1个皮脂腺肿瘤伴或不伴角化棘皮瘤,至少1个内脏恶性肿瘤,需除外其他原因如艾滋、放射治疗引起的内脏肿瘤)、家族史(家族成员有类似病史)及MMR基因突变检测分析。对于判断患者是否应该进行MMR基因突变检测分析,可使用梅奥MTS风险评分算法(Mayo MTS risk scoring algorithm)来判定[9]。对于MTS皮肤肿瘤的治疗,良性皮肤肿瘤可行手术切除和冷冻治疗;对局部皮脂腺癌,手术切除和放疗是首先治疗方法;对复发转移性皮脂腺癌,5-FU联合顺铂化疗及抗PD-1治疗,联合放疗治疗。MTS内脏肿瘤:建议MTS患者及亲属每年进行一次肿瘤筛查。

本文患者,根据梅奥MTS风险评分(年龄<60,3处皮脂腺癌,总分为3分)建议其行MMR基因突变检测分析,但由于其经济原因及亲属无相关类似病史,其拒绝行基因检测分析。