许经纶 许功军 兰燕琴 解 凡 赵文军 刘冬梅

金华市第五医院,浙江金华,321000

我院自2011年成为浙江省麻风定点诊治医院以来,共收治14例麻风患者,为进一步巩固麻风防治成果,现将10年期间诊治的所有病例进行回顾分析,以期在麻风的诊治中进一步提高医护人员对该疾病的认识,减少误诊,预防麻风畸残的发生,提高麻风患者的生活质量。

1 临床资料

1.1 一般情况 14例患者是2012年5月30日至2022年6月20日期间我科门诊收治患者,根据麻风病诊断标准[1],属临床及实验室确诊病例。14例病例中,男9例(64.3%),女5例(35.7%),确诊年龄24～66岁。籍贯:贵州10例,云南1例,安徽1例,湖南1例,金华1例。文化程度:文盲1例,小学4例,初中7例,高中1例,大学1例。职业:13例为外来务工农民。发病病程最短0.75个月,最长2年,平均(12.0±6.9)个月。

1.2 临床表现 14例患者中伴有麻木感7例(50%),其中有1例麻木感出现在全身红斑结节1年后;无麻木感者7例(50%),其中以瘙痒感就医者2例。14例患者中有1例患者首发症状为眉毛全脱,之后再出现全身斑疹。皮疹表现上见红斑10例(71.4%),结节11例(78.6%),斑块11例(78.6%),丘疹4例(28.6%),浸润6例(42.9%),溃疡3例(21.4%),色素斑1例(7.1%)。

1.3 神经损害 伴有多条神经损害者6例(42.9%),神经粗大者6例(42.9%),其中伴尺神经损害4例(28.6%),伴腓总神经损害3例(21.4%),伴耳大神经损害3例(21.4%),伴桡神经损害1例(7.1%)。畸残状况方面全脱眉3例(21.4%),半脱眉5例(35.7%);右足下垂1例(7.1%);无畸残损害5例(35.7%)。

1.4 查菌与临床诊断 查菌1+～6+,诊断界线类偏结核样型(BT)2例,(14.3%);诊断中间界线类(BB)1例(7.1%);诊断界线类偏瘤型(BL)6例(42.9%);诊断瘤型(LL)5例(35.7%)。误诊疾病多为湿疹12例(85.7%)、多形红斑2例(14.3%)、红斑综合征1例(7.1%)、结节性痒疹1例(7.1%)、皮肌炎1例(7.1%)、荨麻疹1例(7.1%)。

1.5 氨苯砜HLA*1301位点筛查与治疗情况 所有患者均给予联合化疗成人多菌型方案,利福平600 mg每月一次,氯法齐明300 mg 每月一次,氯法齐明50 mg/d,氨苯砜100 mg/d,疗程24个月(2015年之前)或12个月(2015年之后),均在院外自行服药治疗,每月至门诊随访。14例患者中氨苯砜HLA*1301筛查阳性2例(14.3%),其中1例治疗前未行氨苯砜HLA*1301筛查,联合化疗2个月后出现剥脱性皮炎、肝功能损伤,收入院进行支持治疗好转,后期剔除氨苯砜继续完成疗程治疗。药物不良反应方面,联合化疗后20天有1例(7.1%)患者出现血三系急剧下降。

1.6 麻风反应方面 患者每月定期至门诊随访,进行神经检查、眼科检查、手足感觉检查、神经功能检查、皮疹查体、肝肾功能检查,每半年进行组织液查菌,及时发现麻风反应。期间发生I型麻风反应3例(21.4%),1例(7.1%)诊断时发生,1例(7.1%)桡神经粗大,出现于服药后2个月,1例(7.1%)发生在不规则治疗3年后;发生II型麻风反应2例(14.3%),其中1例(7.1%)发生在服药4个月后,出现虹膜睫状体炎,1例(7.1%)发生在治疗完成4个月后,皮疹表现为全身新发红斑结节,皮疹表面潮湿,右下肢外侧皮肤疼痛,可及腓总神经粗大;发生混合型麻风反应1例(7.1%),发生在服药1个月后,表现为全身散在红色结节性红斑,伴脱屑,轻度触痛;无麻风反应者8例(57.1%)。

2 组织病理特点

14例患者真皮内均有以泡沫细胞及组织细胞为主的炎细胞浸润(图1a)。其中表皮正常3例,表皮萎缩变薄10例(图1b);表皮增生、皮突延长1例(图1c)。炎细胞在真皮内弥漫性浸润8例,结节状浸润6例,与表皮间形成“无浸润带”12例。病变累及真皮浅层1例(图1d),真皮浅中层4例(图1e),真皮全层7例(图1f),真皮及皮下组织2例(图1g)。伴有嗜酸性粒细胞浸润1例(图1h),并可见平滑肌、毛囊及汗腺受累(图1i～1k)。抗酸染色阳性,部分可见菌团(图1l、1m)。

图1 1a: 真皮内见泡沫细胞及组织细胞为主的炎细胞浸润(HE,×100);1b:表皮萎缩变薄、皮突消失(HE,×100);1c:表皮增生、皮突延长(HE,×100);1d:病变累及真皮浅层,表皮下方可见“无浸润带”(HE,×40);1e:病变累及真皮浅中层(HE,×40);1f:病变累及真皮全层(HE,×40);1g:病变累及真皮及皮下组织(HE,×40);1h:伴有嗜酸性粒细胞浸润(HE,×200);1i:侵犯平滑肌(HE,×40);1j:侵犯毛囊(HE,×200);1k:侵犯汗腺(HE,×200);1l:可见红染的棒状杆菌(油镜)(抗酸染色,×400);1m:可见菌团(油镜)(抗酸染色,×400)

3 讨论

麻风是由麻风杆菌引起的一种慢性传染病,主要侵犯皮肤和外周神经,治疗不及时,可造成眼、面、手、足部发生不可逆性损害,使患者生活和劳动能力降低,严重者生活不能自理[1],早诊断早治疗可以预防畸残的发生。麻风诊断根据病史和临床表现:①有皮损并有浅感觉障碍及闭汗或有一麻木区;②周围神经干或皮支神经粗大;③皮损或组织切片内查到麻风杆菌;④病理组织中见特异性病变。具体参照WS291-2018诊断标准,根据流行病学史、临床表现,结合实验室检查(皮肤涂片检查AFB和组织活检的麻风病特异性病理改变)等,进行综合分析,及时、准确地做出诊断[2]。

在14例回顾性病例中,金华本地1例(7.1%),其余病例均来自省外,与本地区外来流动人口大有关,其中贵州省病例10例(71.4%),9例为农民务工人员,提示当地贵州外来务工人口相对较多。在一项浙江省1995-2020年麻风流行特征分析中,亦提示金华大市域范围近十年新发麻风病例中87.50%为省外流动人口[3]。而贵州省在2012-2018年期间仍有387例新发麻风患者[4],当地需加强云贵川外省务工人员的疑似病例排查,做到早发现,减少误诊率。

麻风的临床表现有浅感觉障碍,但因患者自我感觉上的差异,很多患者并不是以麻木感为主诉。此次回顾性研究中有50%病例不是以麻木主诉就诊,有2例以瘙痒为主诉,而瘙痒是过敏性疾病的特征性症状,导致很多病例误诊为湿疹。麻木的浅感觉异常,也不一定与皮疹同时发生,本次回顾性研究中,有一例在全身散发斑疹一年后才出现麻木感。所以麻木感的诊断不能单纯依赖患者主诉,当出现反复不愈的斑疹特别是有空洞区的皮疹时,需进一步做感觉功能检查[2],进行皮肤痛、触及温度觉检查鉴别确认。

麻风可伴有多条神经损害,此次回顾性研究中多侵犯尺神经、腓总神经、耳大神经、桡神经。在一项贵州省麻风高残疾相关影响因素分析中发现神经损伤频率最多的是尺神经311例(80.36%),其次为腓总神经176例(45.48%)[4]。而腓总神经损伤晚期易出现垂足畸残,在一项江苏扬州、泰州及东台11个县(市)院内、外存活的麻风现症患者调查中,麻风垂足的患病率为15.7%,单垂足的患病率为13.62%[5]。笔者统计我院麻风病例中有1例患者单足下垂,伴有腓总神经损害,其足下垂的发病率为7.1%;而此次回顾研究中腓总神经损害病例有3例,提示我们只要早发现早治疗,即便出现了腓总神经损害,亦能早期预防足下垂畸残的发生。

表1 临床基本信息

眉毛脱落是麻风的特异性表现,此次回顾性研究中全脱眉3例(21.4%),半脱眉5例(35.7%),有1例患者首发症状为眉毛全脱,之后再出现全身斑疹。提示我们在排查麻风可疑症状时,可以将脱眉作为重点查体项目,发现脱眉,可局部刮取组织液进行抗酸染色排查[2]。

此次回顾性研究中皆为多菌型病例,诊断以瘤型(35.7%)及界限类偏瘤型(42.9%)为主,因皮疹多形性,部分患者以瘙痒为主诉,容易误诊为过敏性疾病如湿疹等。提示我们临床过程中,发现长期不愈的皮疹,要考虑麻风可能,不能因为瘙痒主诉而排除麻风诊断,可进行组织液查菌或皮肤病理活检进一步鉴别。

治疗上主要采用氨苯砜、氯法齐明、利福平MDT联合化疗,已有多项研究证实易感基因HLA-B*1301等位基因与口服氨苯砜诱发氨苯砜超敏反应综合征有关[6],HLA-B*1301等位基因阳性人群口服氨苯砜后易出现一组以发热、皮疹、肝损害、黄疸、淋巴结病及溶血性贫血为主要表现的综合征,严重者可致死。此次回顾性研究中有2例出现血三系降低、剥脱性皮炎、肝功能损伤等药物不良反应,提示我们在麻风的联合化疗前要注意氨苯砜HLA*1301位点筛查,我省自2014年底开始实施氨苯砜HLA*1301位点筛查[3],其中筛查出1例麻风患者氨苯砜HLA*1301等位基因阳性,有效避免了氨苯砜超敏反应综合征的发生。

麻风反应是由于机体免疫平衡紊乱导致对麻风杆菌抗原发生的急性超敏反应。一项在全国麻风病防治管理信息系统(LEPMIS)的山东省病例回顾研究中,2006-2020年期间登记并终审通过的完成联合化疗(MDT)病例314例,发生麻风反应43例(13.7%)[7]。此次研究中麻风反应6例(42.9%),1例(7.1%)发生在不规则治疗3年后,1例(7.1%)发生在治疗完成4个月后,MDT治疗过程中发生4例(28.6%),高于山东省的麻风反应发生率。提示麻风患者在治疗前、治疗期间、治疗结束后都可能出现麻风反应,我们要注意观察局部皮疹是否突然出现红肿热痛,桡神经、尺神经、正中神经、腓总神经是否突然出现肿胀疼痛,眼结膜是否突然出现充血。

麻风的组织病理方面,结核样型麻风表皮可正常或增生,随着免疫功能的差异麻风病分型出现界线类偏结核样型、中间界线类、界线类偏瘤型、瘤型,表皮可出现破坏、萎缩,表皮下“无浸润带”逐渐由狭窄变明显。真皮内表现为以泡沫细胞及组织细胞为主的炎细胞浸润,个别可出现嗜酸性粒细胞,病理阅片时需与过敏性疾病或其他炎症性疾病相鉴别。真皮内炎症细胞浸润模式可为结节状或弥漫性浸润,结节状浸润模式主要出现在结核样型、中间界线类偏结核样型、中间界线类麻风,弥漫性浸润模式主要出现在中间界线类、界线类偏瘤型、瘤型麻风;炎症细胞可累及真皮浅中深层及皮下组织。此次回顾性研究以弥漫性浸润为多,占8例(57.1%),结节状浸润6例(42.9%),浸润累及真皮全层为多,占比50%。同时,炎症细胞可侵犯神经及毛囊,神经束出现洋葱皮样外观,临床表现为脱发、脱眉。抗酸染色菌量由结核样型到瘤型逐渐增多,菌量较多时可出现菌团表现。

通过回顾近10年我院诊治的麻风病例临床与病理,提示我们麻风虽然处于低流行状态,但还是存在零星散发状态,要提高意识。我院每年平均门诊量在23万人次,10年期间曾发现有14例患者,所以在临床中有长期不愈的斑疹,要及时排查麻风。麻风的临床表现不一定以麻木为主诉,有部分患者以瘙痒为主诉,故而在瘙痒性疾病的诊治中不能忽视麻风的排查。麻风排查可行皮肤组织液查菌或斑疹处皮肤活检,必要时可行麻风PCR筛查排除,保证早发现、早治疗。麻风确诊后要及时行氨苯砜HLA*1301位点筛查,预防联合化疗后氨苯砜综合征及其他不良反应的发生。麻风治疗前、治疗期间、治疗后要注意麻风反应的发生,若发生麻风反应要及时应用醋酸泼尼松龙片、雷公藤多苷片、沙利度胺片等,防止畸残的发生,提高患者生活质量。