陶丹艺 江西省九江市第一人民医院 332000

手术是临床针对肺部肿瘤、肺大疱等多种肺部疾病常用的一种治疗方法,随着目前微创医学技术水平的提升,胸腔镜下肺部手术应用程度逐渐提高,治疗未出现严重胸腔粘连的肺部疾病效果较好[1]。尽管微创肺手术在一定程度上减轻了机体损伤,但术中组织切割、牵拉等操作仍可能会引起术后疼痛反应,尤其老年患者身体耐受性差,受应激反应影响的可能性较大。有研究指出[2],术后疼痛反应的形成与肋间神经直接、间接性损伤关联密切,手术应激及术后留置引流管对肋间神经造成的持续压迫可能会引发局部疼痛。基于此,于胸腔镜肺手术后给予肋间神经阻滞有利于控制疼痛反应。静脉自控镇痛(PCIA)、口服止痛药等镇痛方式虽具有操作简便且起效快的优势,但上述方式的镇痛效果可能会影响至全身,往往需要较大剂量来实现理想的局部镇痛效果,老年群体或难以耐受大剂量镇痛药物作用。有学者发现[3],在胸腔镜引导下进行肋间神经阻滞,可以通过镜下直视对多条肋间神经进行阻滞,有助于提高镇痛操作精确性。基于此,现就老年肺手术后患者采用精准肋间神经阻滞的效果进行探析,望为临床实现精准镇痛提供依据,现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2020年7月—2022年7月在本院接受胸腔镜肺手术治疗的80例老年患者作为观察对象,按照随机数表分为对照组(n=40)及观察组(n=40)。对照组中男22例,女18例;年龄63～80岁,平均年龄(72.36±5.21)岁;体质量指数(BMI)17～29kg/m2,平均BMI(24.52±2.85)kg/m2;美国麻醉医师协会(ASA)分级[4]:Ⅰ级28例,Ⅱ级12例。观察组中男23例,女17例;年龄65～82岁,平均年龄(72.48±5.16)岁;BMI 18～29kg/m2,平均BMI(24.53±2.79)kg/m2;ASA分级:Ⅰ级29例,Ⅱ级11例。两组间年龄、BMI、ASA分级等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。患者及家属已签署知情同意书,此前瞻性研究在本院医学伦理委员会审批后推进。

1.2 选择标准 纳入标准:(1)年龄>60岁;(2)经CT、X线等证实肺部存在病灶且符合手术治疗指征。排除标准:(1)合并未控制的冠心病、心绞痛或近3个月内频繁发作心肌梗死;(2)合并严重恶性病变、全身感染性疾病,手术耐受性差;(3)存在肋间神经阻滞禁忌证;(4)术中因出现重度胸腔粘连而转为开胸操作。

1.3 方法 两组患者术中全程监测心率(HR)、血氧饱和度(SpO2)等生命体征水平,行气管插管通气,维持术中氧流量2L/min,潮气量8～10ml/kg。对照组患者术后采用PCIA作镇痛处理,镇痛泵药液采用酒石酸布托啡诺注射液(江苏恒瑞医药股份有限公司,国药准字H20143106,规格:2ml∶4mg)制备。若PCIA镇痛效果欠佳,则视患者疼痛程度给予盐酸吗啡片(青海制药厂有限公司,国药准字H20033009,规格:20mg)、氨酚曲马多片(西安杨森制药有限公司,国药准字H20050676,规格:盐酸曲马多37.5mg+对乙酰氨基酚325mg)等药物进行镇痛处理。观察组患者采用精准肋间神经阻滞,流程如下:于手术完成前10min,在胸腔镜指引下定位肋间外肌、内肌、胸膜等部位,分别于切口侧肋间腋中线与后线内区域定位5处穿刺点,将穿刺针头刺入壁层胸膜与肋骨下缘交叉处,向胸膜外侧深入,潜行至与脊柱相距5cm左右处,注射期间注意结合胸腔镜影像避开肋间毛细血管。注射后可见胸膜向下凹陷,此时经穿刺针腔置入神经丛导管,置管深度控制在超出针尖1cm左右,妥善固定导管后,使用20ml 0.375% 盐酸罗哌卡因注射液(济川药业集团有限公司,国药准字H20203094,规格:10ml∶75mg)注入注射器,连接5#输液器针头注入,初次注射后每隔6h注入等量盐酸罗哌卡因注射液。术后疼痛控制效果欠佳则联合PCIA。

1.4 观察指标

1.4.1 采用视觉模拟评分法(VAS)[5]评估两组术后镇痛效果。分别于术后1h、6h、12h、24h、36h、48h测定其VAS评分,VAS评分细则:画10cm直线或使用直尺评分,测量工具左右两端分别计0分、10分,对应无痛、剧痛,根据主观感觉于测量工具上做标记。

1.4.2 麻醉用药效果评估:对比两组术后48h内止痛药使用次数、术后48h内PCIA按压次数、胸腔闭式引流管拔除时间、下床活动时间。

1.4.3 对比两组术后12h、24h的应激指标水平[肾上腺素(E)、儿茶酚胺(CA)、皮质醇(CORT)]。抽取两组空腹静脉血2～3ml,离心(3 500r/min,10min)提取上清液,置入全自动生化分析仪(长春市曼特诺医疗器械有限公司,型号:MTN-480)测定,其中E水平采用高效液相色谱—电化学法测定,CA水平采用酶联免疫吸附试验测定,CORT水平采用放射免疫法测定。

1.4.4 对比两组术后48h内不良反应(恶心呕吐、低氧血症、气胸等)发生情况。

2 结果

2.1 两组术后各时间点VAS评分比较 观察组术后1h、6h、12h、24h、36h、48h的VAS评分均低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05),见表1。

表1 两组术后各时间点静息VAS评分比较分)

2.2 两组麻醉用药效果比较 观察组术后48h内止痛药使用次数及PCIA按压次数均少于对照组,且胸腔闭式引流管拔除时间、下床活动时间均短于对照组,差异有统计学意义(P<0.05),见表2。

表2 两组麻醉用药效果比较

2.3 两组术后应激指标水平比较 观察组术后各时间点的E、CA、CORT水平均低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05),见表3。

表3 两组术后应激指标水平比较

2.4 两组术后不良反应发生情况 观察组术后48h内不良反应总发生率为7.50%,与对照组的30.00%相比较低,差异有统计学意义(χ2=5.251,P=0.022<0.05),见表4。

表4 两组术后不良反应发生情况[n(%)]

3 讨论

微创医学技术的出现与发展,为肺部疾病手术治疗水平的提升提供了有力支持,目前已出现三孔、单孔胸腔镜下肺手术操作技术,与之相关的手术年龄指征也逐渐放宽,部分心肺功能水平达到肺手术要求的老年患者同样可采取手术治疗。据研究指出[6],微创肺手术中合理镇痛对于减少老年患者术后应激反应、并发症等有重要作用,而疼痛反应信号主要由肋间神经传导,针对肋间神经进行有效阻滞能够减弱疼痛刺激、应激反应对个体术中血流动力学稳定性的影响。

为探讨能够对肋间神经实现精准阻滞的镇痛措施,本研究对比常规的PCIA、口服止痛药等操作与精准肋间神经阻滞在老年肺手术后的应用效果,结果发现,采用精准肋间神经阻滞者术后镇痛效果优于采用常规镇痛措施者,前者可在减少术后镇痛药物用量的基础上促进患者尽快恢复,与徐凯等[7]研究结果相近。肺手术后疼痛反应的形成因素包括切口创伤引发的应激反应、术后留置导管对肋间神经产生的持续性刺激,本次所用的精准肋间神经阻滞符合现代多模式镇痛理念,其主要利用胸腔镜引导下持续性区域神经阻滞联合药物镇痛技术,在清晰视野下局部放大肋间神经,将镇痛药物精准注入肋间神经分布区域进行镇痛。此外,本次所用的罗哌卡因具有毒性低、阻滞效果持续时间长、感觉与运动神经分离等特点,有助于实现长效精准镇痛[8]。取切口侧肋间、阻滞管路上下肋间神经及壁层胸膜处作为穿刺点,能够实现精准且覆盖面较广的肋间神经阻滞,切断多个肋间神经痛觉信号传导通路,且术后每隔6h实施1次肋间神经阻滞药物注射,能够综合精准阻滞操作及罗哌卡因长效镇痛的优势,顺应老年手术患者身体调节能力偏差、耐受度低等特征,抑制肺手术期间微创器械对肋间神经的压迫、胸膜内部残余积血、术后引流置管操作等一系列因素所引发的疼痛反应,并通过持续性镇痛效应防止术后深呼吸及其他活动程度较大的身体运动加剧切口侧张力变化、加重疼痛反应,术后基本无需联合其他镇痛药物输注增强神经阻滞效果,有助于减少术后PCIA镇痛次数以及额外的口服镇痛药使用量。肺手术期间一系列操作引发的疼痛反应常伴随应激反应,原因在于术源性创伤、肋间神经受压等会激发交感—肾上腺髓质系统等引发过度应激,加剧中枢神经系统神经元损伤,从而影响肋间神经痛觉信号传导,E、CA、CORT等应激反应指标水平会在此过程中出现波动,其表达随着应激反应的加重而持续增强,负责维持压力状态下的身体机能稳定性[9]。本文结果可见,精准肋间神经阻滞下的应激反应控制效果优于常规镇痛操作。分析原因在于,精准肋间神经阻滞能够定位于疼痛反应的传导通路,阻碍痛觉信号传导,从而减弱疼痛反应对交感—肾上腺髓质系统、中枢神经系统神经元的影响,避免过度应激反应激发E、CA等氧化应激相关因子表达增强。利用精准肋间神经阻滞减少镇痛药物用量、精确定位痛觉信号传导通路,对于减轻全身药物毒性反应、阻止疼痛应激反应扰乱微循环有积极作用。本文结果显示,精准肋间神经阻滞安全性优于常规镇痛措施,与鲁立军等[10]研究结果相近。

综上所述,对老年肺手术后患者采用精准肋间神经阻滞可通过精确定位痛觉传导通路、术后持续性神经阻滞,发挥罗哌卡因长效、稳定镇痛优势来减弱术后疼痛反应、应激反应,在减少术后镇痛药物用量的前提下加快其术后恢复速度。