张选俊 综述 洪晶 审校

北京大学第三医院眼科 眼部神经损伤的重建保护与康复北京市重点实验室,北京 100191

角膜内皮由一层厚约5 μm的不可再生六角形扁平细胞构成,通过细胞间紧密连接及主动泵功能维持角膜的透明性。免疫反应、病毒感染以及遗传因素可造成内皮的特殊炎症。巨细胞病毒(cytomegalovirus,CMV)是一种疱疹病毒科的双链DNA病毒,可在免疫功能正常的个体,尤其是亚洲人群中感染眼前节[1-2],感染角膜内皮时可引起角膜水肿、角膜后沉积物(keratic precipitates,KP)、轻度前房炎症和眼压升高[3]。自Koizumi等[4]于2006年首次在1例角膜内皮炎患者的房水中检测到CMV的DNA以来,随着对该疾病的认识逐步加深,人们发现CMV是导致角膜内皮炎主要的病原体之一[5-6]。早期诊断和及时正确的治疗对CMV角膜内皮炎患者至关重要,但内皮功能不可逆性丧失,角膜透明性无法恢复时,需要行角膜移植术以恢复视力[7]。角膜移植术后失败的主要原因是病毒感染的复发和免疫排斥反应的发生,确定有效可行的术后治疗方案将使这些患者获益。许多研究者已对不同的治疗方案进行了报道,本文将重点从抗病毒及抗排斥治疗2个方面进行综述。

1 抗病毒治疗

抗病毒药物可治疗角膜移植术后发生的CMV角膜内皮炎,也可预防CMV角膜内皮炎的复发,但在进行角膜移植的病例中,尽管使用了抗病毒药物,复发依然常见[8]。因此,确定有效的角膜移植术后抗病毒用药方案(包括药物种类、给药途径、用药频率及周期)具有重要意义。CMV角膜内皮炎患者角膜移植术后抗病毒用药方案相关文献见表1。

表1 CMV角膜内皮炎患者角膜移植术后抗病毒用药方案相关文献研究研究类型眼数/例数术式用药方案随访时间Anshu等[9]回顾性病例系列研究4/4DSAEK3例口服VGC1例口服VGC+0.5%VGC凝胶点眼4-12个月Su等[10]回顾性病例系列研究7/7PKP2%GCV滴眼液点眼14-18个月Tan等[11]回顾性病例系列研究4/4DMEK口服VGC+0.15%GCV凝胶点眼29-57周Basilious等[12]病例报告2/2DSAEK口服VGC+0.15%GCV凝胶点眼21/29个月Shimazaki等[13]病例报告1/1PKP静脉注射GCV+0.5%GCV滴眼液点眼20个月Fernndez López等[14]回顾性病例系列研究4/4DSAEK口服VGC+0.15%GCV凝胶点眼>2年Dockery等[15]评论1/1DMEK口服VGC+0.15%GCV凝胶点眼1年Chew等[16]病例报告2/1DSAEK口服VGC+0.15%GCV凝胶点眼9年Kitazawa等[17]前瞻性非比较病例系列研究6/6DSAEK0.5%GCV滴眼液点眼3年 注:CMV:巨细胞病毒;DSAEK:后弹力膜剥离自动角膜内皮移植术;PKP:穿透角膜移植术;DMEK:后弹力膜内皮角膜移植术;VGC:缬更昔洛韦;GCV:更昔洛韦

1.1 角膜移植术后CMV角膜内皮炎的治疗

各种类型角膜移植术后出现原因不明的角膜内皮失代偿或早期移植失败,均不排除有CMV感染的可能,其可以和免疫排斥反应表现相似[18-19],建议对可疑病例进行房水PCR检测,以便及时诊断并开始适当的抗病毒治疗。用于CMV角膜内皮炎治疗的抗病毒药物主要包括口服缬更昔洛韦、静脉注射更昔洛韦、0.15%更昔洛韦眼用凝胶以及各种浓度的更昔洛韦滴眼液。对于耐药的患者,还可选用二线抗病毒药物膦甲酸钠和西多福韦。

Anshu等[9]报道了4例后弹力膜剥离自动角膜内皮移植术(Descemet stripping automated endothelial keratoplasty,DSAEK)后诊断为活动性CMV角膜内皮炎的患者,其中3例口服缬更昔洛韦(900 mg每天2次,持续6周,然后900 mg每天1次,持续6周)治疗,另1例加用0.5%缬更昔洛韦凝胶(每天4次),最终所有患者炎症均消退。Su等[10]回顾性分析了7例穿透角膜移植术(penetrating keratoplasty,PKP)后诊断为CMV角膜内皮炎的患者,使用2%更昔洛韦滴眼液(诱导期每2～3 h 1次,维持期每4 h 1次)治疗,成功减轻了前房和移植物的炎症,房水中也检测不出CMV的DNA。Tan等[11]报道了4例后弹力膜内皮角膜移植术(Descemet membrane endothelial keratoplasty,DMEK)后5～15周发生CMV角膜内皮炎的病例,其中2例最初被误诊为免疫排斥反应,使用糖皮质激素治疗后病情恶化,确诊后以0.15%更昔洛韦凝胶(每天5次,持续6个月,然后减至每天3次)及口服缬更昔洛韦(900 mg每天2次,持续3个月,然后450 mg每天2次)治疗,其中3例表现为临床缓解,1例治疗无效,无效的1例之后局部使用更昔洛韦3个月后缓解。Basilious等[12]报道2例DSAEK术后出现CMV角膜内皮炎的患者首先进行口服缬更昔洛韦治疗,6周后无临床反应,随后加用0.15%更昔洛韦眼用凝胶,炎症消退。

1.2 角膜移植术后CMV角膜内皮炎复发的预防

尽管移植前要求炎症已得到控制且房水PCR检测为阴性,但角膜移植并不能根除CMV,术后仍需应用抗病毒药物预防感染的复发。但具体采用何种抗病毒用药方案尚无共识。

大多数研究采用全身联合局部使用抗病毒药物的方案进行预防。Shimazaki等[13]对1例接受PKP的CMV角膜内皮炎患者采用静脉注射更昔洛韦(每天10 mg,连续7 d),然后使用0.5%更昔洛韦滴眼液(每天6次,最终减至每天2次)的方案,随访20个月后移植物保持透明,房水PCR检测CMV结果为阴性。Fernndez López等[14]观察了4例诊断为CMV角膜内皮炎的患者,由于多次发生移植失败后再次手术,这些患者共接受了12次DSAEK手术,其中5次术后无任何抗病毒治疗,平均8个月后均失败;另外7次手术后给予口服缬更昔洛韦(900 mg每天2次,持续6周,然后900 mg每天1次,至少持续6周)治疗,部分患者在12周后继续接受0.15%更昔洛韦凝胶进行预防,最终有2次移植在18个月和37个月后失败,1次原发性移植失败,4次移植物长期存活。Dockery等[15]报道了1例接受DMEK手术的CMV角膜内皮炎患者,采用口服缬更昔洛韦(900 mg每天2次,持续2个月)联合0.15%更昔洛韦凝胶(每天5次,6个月内逐渐减少)的方案,随访12个月后移植物仍稳定。而Chew等[16]采用类似的口服缬更昔洛韦加0.15%更昔洛韦眼用凝胶的方案,对1例因双眼CMV角膜内皮炎导致内皮失代偿接受DSAEK手术的患者进行预防,术后2个月右眼即复发,继续口服缬更昔洛韦4个月后房水PCR转阴,然后改为长期局部使用更昔洛韦预防,3年后右眼再次复发,6年后左眼复发。

也有研究者仅使用局部抗病毒药物预防复发取得不错的效果的报道。Kitazawa等[17]进行了一项前瞻性、非比较性病例系列研究,对6例接受DSAEK术的CMV角膜内皮炎患者持续使用0.5%更昔洛韦滴眼液(每天4～6次)进行预防,随访40个月未发现CMV角膜内皮炎的复发,且未观察到与长期局部使用更昔洛韦相关的不良反应。

1.3 抗病毒用药方案分析

总体来说,角膜移植术后出现不明原因的内皮失代偿时要重视CMV角膜内皮炎的诊断和治疗,CMV角膜内皮炎患者接受角膜移植后应该长期使用抗病毒药物预防复发。在药物的选择上,缬更昔洛韦是更昔洛韦的前药,其口服生物利用度明显高于更昔洛韦[20],是目前抗CMV治疗的主流,但其具有多种不良反应,包括全血细胞减少、骨髓抑制、肾毒性等。而局部使用更昔洛韦制剂可以降低这些风险,最常使用的是0.15%更昔洛韦凝胶,并且已有研究证明其可以很好地穿透角膜进入前房,发挥抗病毒作用[21]。另外,更昔洛韦滴眼液在已有研究中也取得了较好的疗效[10,17],但药物可及性是一大问题,Okumura等[22]用生理盐水将静脉注射用更昔洛韦稀释得到不同浓度(0.5%和1.0%)的更昔洛韦滴眼液,并对其稳定性、安全性及药代动力学进行了评价,认为药物在6周内能保持稳定,家兔实验中未发现眼表毒性,且其能穿透角膜发挥作用。

现有的研究只包括病例报告和病例系列报告,样本量小,证据等级低,由于更倾向于发表积极的结果,可能存在着较大的发表偏倚。另外,从Chew等[16]的研究结果可以看出,尽管持续用药,但随着随访时间的延长,复发仍可能出现,这意味着需要对病例进行更长时间的观察。CMV角膜内皮炎患者角膜移植术后的抗病毒治疗目前缺乏共识性指导,未来需要进行前瞻性的随机对照试验进一步寻找最佳的治疗和预防方案,也有必要验证局部使用更昔洛韦是否足以治疗或预防CMV角膜内皮炎的复发。

2 抗排斥治疗

排斥反应是异体组织或器官移植到有免疫活性的受体时必须考虑的并发症,通常使用糖皮质激素及免疫抑制剂类药物预防。但全身或局部应用糖皮质激素,尤其是联合免疫抑制剂,又可能使病毒在眼部更容易激活,导致复发性感染并增加移植失败的风险[11]。因此CMV角膜内皮炎患者角膜移植术后的抗排斥治疗是一个难点,需权衡感染复发和排斥反应的风险。

2.1 角膜移植手术方式的选择及特点分析

CMV感染引起角膜内皮失代偿时,根据病情和医疗情况可选择PKP或角膜内皮移植术,后者主要包括DSAEK和DMEK 2种。近年来,角膜内皮移植术在全球发展迅速,已成为治疗角膜内皮功能失代偿的主要手术方式[23]。

角膜本身不含血管,处于“免疫赦免”地位,相比于其他组织器官移植,角膜移植排斥反应发生率较低。而CMV角膜内皮炎患者常采用角膜内皮移植术,更加减少了异体组织的暴露,排斥反应发生率进一步降低,其中DMEK仅更换角膜内皮层和后弹力层,免疫排斥反应发生率最低[24]。在1个新加坡团队进行的不同角膜移植术的比较研究中,纳入Fuchs角膜内皮营养不良或大疱性角膜病变949眼,结果发现接受PKP眼的排斥反应发生率为14.1%,接受DSAEK和DMEK的排斥反应发生率仅分别为5.0%和1.7%[25]。Hos等[26]回顾性总结1 000例行DMEK患者的免疫排斥反应发生率,术后1年为0.9%,术后2年及4年均为2.3%。由于使用糖皮质激素或免疫抑制剂可能增加感染复发风险,且不良反应较多,更低的排斥反应发生率提示我们应更加关注抗排斥反应治疗的合理性。

2.2 角膜移植术后糖皮质激素的使用

糖皮质激素是角膜移植术后常用的药物,可以非特异性地抑制免疫功能,防治免疫排斥反应。此外,其还可以减轻炎症反应时的组织水肿、纤维沉积,抑制毛细血管增生、胶原沉积及瘢痕形成,对维持角膜透明具有积极意义。

尽管具体方案存在差异,局部使用糖皮质激素仍是预防免疫排斥反应的主要手段。我国角膜移植手术用药专家共识指出,糖皮质激素是防治角膜移植手术后免疫排斥反应的一线用药,建议在高危角膜移植手术(包括CMV角膜内皮炎患者)的管理中使用最高耐受剂量的糖皮质激素,减量的速度应低于常规角膜移植手术患者,用药时间要更长[27]。Azevedo Magalhaes等[28]针对不同类型的角膜移植手术术后排斥反应的预防和治疗进行了综述,提出了针对不同术式及危险因素患者的术后排斥反应预防及治疗方案,推荐除对接受PKP的高风险患者给予1%泼尼松龙加0.03%他克莫司的长期预防外,其他情况均采用不同方案的糖皮质激素进行预防或治疗。

2.3 角膜移植术后免疫抑制剂的使用

目前临床常用的免疫抑制剂为环孢素滴眼液和他克莫司滴眼液,两者均属于钙调神经磷酸酶抑制剂,通过抑制T淋巴细胞释放白细胞介素-2等细胞因子来抑制免疫细胞的活化。对于接受角膜移植的CMV角膜内皮炎患者,国内外在术后治疗方案上存在差异。国外推荐对接受内皮移植的患者仅给予局部糖皮质激素预防排斥反应发生[28],而国内角膜移植术后常规联合使用糖皮质激素和免疫抑制剂预防排斥反应发生。

CMV的一大特性是潜伏感染,在一定条件下病毒再激活形成复发感染,细胞免疫在这一过程中发挥着重要作用[29]。长期使用免疫抑制剂就有可能导致眼前节CMV的感染或潜伏性CMV的局部再激活,近年来已有多篇相关的病例报道。Yokogawa等[2]报道了3例慢性眼表炎性疾病(2例为Mooren溃疡,1例为特发性巩膜炎)患者,在长期使用局部他克莫司及糖皮质激素治疗期间发生了CMV角膜内皮炎。Sonezaki等[30]报道了1例Mooren溃疡患者,在长期类固醇及免疫抑制剂治疗过程中出现活动性CMV角膜内皮炎。Siak等[31]报道了1例干眼患者,在使用0.05%环孢素A眼用乳剂治疗过程中出现了CMV性前葡萄膜炎。Ueda等[32]报道了1例Mooren溃疡患者,局部使用倍他米松、他克莫司及全身使用环孢素5个月后,出现了CMV角膜内皮炎,并最终因为大疱性角膜病变进行了角膜内皮移植。Tsubota等[33]报道了2例局部使用他克莫司治疗眼表炎性疾病后出现严重CMV角膜内皮炎和前葡萄膜炎的患者。Büyüktepe等[34]报道了1例因角膜瘢痕行PKP的患者,由于先前的移植排斥病史,在术后使用了局部类固醇及全身环孢素治疗,术后第4年出现局部角膜水肿、硬币样KP和眼压升高,最后确诊为CMV角膜内皮炎。

目前尚无研究比较CMV角膜内皮炎患者角膜移植术后免疫抑制剂使用与否的疗效差异,在相似的领域,有3项研究对接受PKP的单纯疱疹病毒角膜炎患者进行观察,报道了免疫抑制剂对排斥反应发生率及病毒感染复发率的影响。Mayer等[35]进行的前瞻性对照试验认为联合使用阿昔洛韦和吗替麦考酚酯可使移植物获益;Maier等[36]对84例患者进行回顾性分析,结果显示角膜移植术后使用局部糖皮质激素、口服阿昔洛韦、口服环孢素A或吗替麦考酚酯治疗后2年27.1%出现移植排斥,31.8%出现病毒复发;Lee等[37]的回顾性比较研究认为口服环孢素A将增加疱疹性角膜炎的发生率。

3 小结与展望

CMV角膜内皮炎患者接受角膜移植后的最主要并发症是病毒感染的复发和免疫排斥反应的发生。抗病毒药物及抗排斥药物的合理应用是治疗的关键。首先,CMV角膜内皮炎患者接受角膜移植后应该长期使用抗病毒药物预防复发,出现不明原因的内皮失代偿时要重视CMV角膜内皮炎的诊断和治疗。口服缬更昔洛韦是常用的治疗方法,但具有多种不良反应,局部应用的更昔洛韦制剂可以降低这些风险,并且在一些研究中发现具有较好的疗效。其次,角膜移植术后的抗排斥治疗对预防免疫排斥反应是必需的,但存在增加病毒复发的风险。CMV角膜内皮炎患者常采用角膜内皮移植术,更低的排斥反应发生率提示我们应该更加关注抗排斥治疗的合理性。除预防排斥反应外,糖皮质激素对于控制炎症及维持角膜透明性具有积极意义,是目前的一线用药。而国外对于内皮移植的患者并不推荐使用免疫抑制剂,且已有多项有关长期使用免疫抑制剂增加CMV感染或复发风险的报道,这意味着或许应该减少使用甚至不用免疫抑制剂。最后,目前的研究主要为病例报告和病例系列研究,证据等级偏低。未来需要进行前瞻性的研究验证局部使用更昔洛韦是否足以治疗或预防CMV角膜内皮炎的复发,探讨免疫抑制剂使用的合理性,最终确定最佳的移植术后治疗方案。

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