薛 恒，崔立刚，江 凌

北京大学第三医院 超声医学科，北京 100191

Peyton四步教学法最早起源于欧洲,由学者Walker和Peyton在1998年提出[1-2],是国外广为采用的医学操作技能教学方法之一。其包括4个步骤,即:第一步示范,学生观看教师讲解及操作,同时进行学习和思考;第二步解构,教师重复操作,详细描述并解释,但学生并不提问;第三步理解,教师进行第三次操作,学生对每一具体过程进行描述解释,学生指导教师进行操作,后者对学生的解释或指导是否正确进行反馈;第四步演示/执行,学生独立完成操作,教师进行反馈。其中最具有特色也是最重要的是第三步[1,3],学生可以“反客为主”,指导教师进行操作,有利于学生站在教师的角度思考问题,进而激发其学习兴趣。

Peyton四步教学法已经在医学的多个学科领域得到应用,例如鼻胃管插入[3]、心脏听诊[4]、裂隙灯眼科检查[5]、新生儿生命支持技术[6]、骨髓腔内输液技术[7]、腹腔镜技术[8]等临床诊疗操作的教学,其实施形式也不断发展。经过实践证明,Peyton四步法能够让学生更积极地参与到学习过程中,并有助于他们更有效地掌握理论知识,提高临床操作技能[3-10],因此具有广阔的应用前景。虽然Peyton四步法在国内外越来越多受到关注[8,10],但是该方法并未应用于超声专业,尤其是肌肉骨骼系统超声(后简称肌骨超声)的教学中。肌骨超声是超声医学的一个新兴领域,和其他医学操作技术一样,具有很强的实践性。虽然希望掌握这项技术的超声医师在逐年增多,但国内很多基层医院、甚至是大型医院,都尚未开展此项技术[11-12]。北京大学第三医院超声科将Peyton四步法应用于进修医师的培训体系中,让学员掌握主动权,期待能够激发他们学习兴趣,从而提高学习效果。本研究旨在探索并评估Peyton四步法在肌骨超声教学中的应用价值,及其实施过程中的注意事项和可能存在的问题,以期进一步改进完善该方法。

1 材料与方法

1.1 教学对象

选择2021年1月至2022年12月在北京大学第三医院超声医学科的进修医师(后称学生)共60名,其中男性19名,女性41名,年龄25～46岁。入选标准:1)愿意学习肌肉骨骼系统超声;2)进修时间6个月。排除标准:具有肌肉骨骼系统超声理论或实践基础。使用随机数字法分为研究组和对照组各30名。

1.2 教学方法

由于肌骨超声内容繁杂,本研究仅选择其中难度最高的肩关节进行教学。1)研究组采用Peyton四步教学法:第一步示范,教师进行肩关节的标准扫查,仅告知是什么切面,不进行详细解释,学生观看。第二步解构,教师在扫查的同时进行讲解,包括:扫查技巧,即仪器设置与成像参数优化、扫查每个切面时的探头位置、患者体位、如何避免各向异性伪像等;在每个切面上应关注哪些解剖结构及其相应的声像图表现;相关疾病的引申,如肩关节常见病变的声像图表现和鉴别诊断。第三步理解,在学生的指导下教师第三次进行扫查,学生复述教师之前讲解的内容,复述不全时教师进行提醒和补充。第四步演示/执行,学生进行扫查的同时讲解各扫查步骤中的操作要点,教师对不准确或错误的地方随时进行纠正。2)对照组采用经典教学法:第一步教师进行肩关节扫查的示范,边扫查边进行讲解,讲解内容与研究组一致,包括扫查技巧、正常结构及相关疾病的引申;第二步学生进行扫查,教师对不准确或错误的地方随时进行纠正;第三步总结和答疑,即教师进行总结并回答学生提出的问题。为了保证可比性,两组的授课教师为同一人(具有12年超声工作经验,7年肌骨超声教学经验),采取一对一教学,时间均控制在45 min,辅助教学所使用的幻灯片也一致。

1.3 考核

在教学结束后即刻对学生进行15 min的小测试,包括理论和操作两部分。前者为肩关节超声相关的选择题、简答题,后者为肩关节超声标准切面的扫查和即时提问,各占50分,总分100分。

1.4 课程体验问卷与访谈

在培训和考核结束后对两组学进行问卷调查,评价课堂的整体体验,具体内容包括:1)课程激发了我对肌骨超声学习的兴趣和潜能;2)课程提高了我在肌骨超声方面的临床技能和思维;3)学习后我可以向别人讲解如何进行肌骨超声扫查和诊断;4)课程能够让我进行主动思考;5)总的来说,我对课程教学感到满意。学生对每项评价内容进行打分,最高5分表示最符合,最低0分表示最不符合。随后通过访谈收集学生对传统教学法和Peyton教学法的反馈意见和建议。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 基本信息比较

研究组与对照组2组各30名进修医师,在年龄、性别构成、从事超声工作年限、学历、所在医院级别方面的差别均无统计学意义(表1),具有可比性。

表1 研究组与对照组基本信息比较Table 1 Baseline comparison of study group and control group

2.2 教学效果与学生满意度评价

与对照组相比,研究组在理论和操作考核中所取得的成绩均更高,差异具有统计学意义,且操作部分的差距较理论部分更大(表2)。满意度方面,研究组学习兴趣和潜能、教学能力和主动思考方面的满意度较对照组更高,差异具有统计学意义(表3)。

表2 研究组与对照组考核成绩比较Table 2 Comparison of scores between study group and

表3 研究组与对照组满意度比较Table 3 Comparison of satisfaction between study group and control group points)

在最后的访谈中,研究组和对照组的学生对教师一对一的教学工作都表示肯定,认为自己通过此次学习掌握了肩关节扫查的操作技能和相关疾病的诊断思路。86.7%(26/30)接受Peyton教学法的学生认为:“相比传统的教学方法,在学习过程中的注意力更为集中”。因为在学习前便被告知需要指导教师进行扫查,所以在教师进行两次演示的过程中就要有意识地边学习边总结、梳理。对照组学生认为自己虽然掌握了肩关节超声的临床技能,但不足以成为老师把这些知识讲述给他人,仅有20%(6/30)的学生有信心为别人教授肩关节超声。相比之下,76.7%(24/30)接受Peyton教学法的学生认为自己可以成为老师为别人讲解肩关节超声,因为在学习过程中已经“当过一次老师”,“讲述不全的地方还有提醒和补充”,“重复了4次,印象比较深刻”。

对于该方法的改进之处,以及学生学习中存在的困难和问题,学生提出了“只跟着教师学习,没有小组成员可以一起观摩、互相启发”,研究组“未涉及学生提问、总结和反思的环节”等问题。授课教师提出“一次一人学习效率低”,“实际应用中较为费时、费力”等问题。

3 讨论

本研究显示接受Peyton教学法的学生在理论及操作考核中的成绩均高于接受传统教学法的对照组,表明Peyton教学法在肌骨超声教学中的应用效果更好,有助于提高学习效果,尤其是临床操作的效果,同时还可以更好地激发学生的学习兴趣和潜能,提高他们的教学能力。

随着超声医学的迅速发展,超声工作者需要不断了解、学习新的超声技术并掌握新的操作方法,因此,如何进行更有效的教学对其掌握更先进、更复杂的超声技术十分重要。尤其对于肌骨超声,除了需要较为详尽的解剖学知识,对操作手法也有较高的要求。如果缺乏专业、系统的指导,很容易形成错误观念和扫查方法[11]。传统的肌骨超声教学与其他临床操作的教学方法类似,采用“看一步-做一步”(“See one-Do one”)的模式,即教师进行示教,描述每一个标准切面的患者体位、探头位置、需要观察的正常解剖结构,之后,学生进行重复。该方法也称为Halsted教学法,最早由外科医师Halsted在1904年提出[9]。虽然经典且应用广泛,但也存在一定局限性:学生在学习过程中较为被动,教师做什么便机械地重复什么。由于现代医学的复杂性,很多操作通过这样单纯地观看、重复并不能够熟练掌握。在此背景下Peyton四步教学法应运而生,通过示范、解构、理解、演示/执行的逐层递进,在短时间内重复并激发学生学习的积极性。

在4个步骤中,通过第一步和第二步对肌骨超声的扫查手法、正常结构及相关疾病的诊断进行拆解,之后进入第三步,这一步被认为最有助于技能水平的提高。学生在 “反客为主”、指导教师进行操作之前,需要努力回忆并思考前2个步骤中教师所教授的内容,在此过程中,能够激发学生的学习兴趣,使其不自觉地总结并梳理之前学习的内容,因此有助于加深印象,并将相关知识点转化为更为牢固的长期记忆[1,10]。实际上,学生指导教师对学生提出的要求更高,这一过程迫使学生更积极主动地参与到学习过程中,通过思考“如何指导别人”、“指导效果怎么样”,学生也能够对自己掌握知识和技能的程度获得有效反馈。在最后一步中,学生需要自己动手进行扫查并同时讲解,教师对其进行指导和纠正。

既往研究显示,Peyton四步教学法有助于学生掌握操作技能,加深医学生对操作全过程、各步骤的理解,并优于传统教学方法,与本研究结果一致[8-10]。和对照组2次操作实践相比,Peyton四步教学法在相同的时间内将所要学习的操作技能重复了4次,这样的教学设计更强调实践操作,从而使理论与实践更加有机地结合起来,也使得学生在技能操作考试中取得更优异的成绩。

根据学习金字塔理论[13],不同的学习方式被划分为被动学习和主动学习。前者包括听讲、阅读、视听和演示,后者包括讨论、实践和教给他人。主动学习又称为输出式学习,比被动学习的内容留存率更高。其中,“教给他人”会产生深刻的学习体验,是所有学习方式中最高效的一种。Peyton教学法同时综合了“教给他人”和“反复实践”两种记忆保留率最高的学习方式,这也就进一步印证并解释了Peyton教学法的优势。

本研究中采取的是师生比例1∶1的教学方法,属于个性化教学模式,但在实际应用过程中较为费时、费力,可行性方面存在一定缺陷。医学技能实训和临床教学中4～8名学生组成的小组教学更为普遍,因此顺应小组教学的各种改良Peyton四步教学法应运而生。由于是4～8名学生共同学习,在教学过程中学生可以互相指示进行操作、解释,并可以角色互换[14-15]。改良Peyton教学法的应用前景更为广阔,但目前其有效的证据较少。今后需要在更多不同教学环境中优化经典Peyton教学法,并验证其有效性和实用性。

综上所述,本研究对Peyton教学法在肌骨超声教学中的应用进行了探索。与传统的教学方法相比较,该方法有助于提高肌骨超声的教学质量,尤其是学生的操作技能,同时还可以更好地激发学生的学习兴趣和潜能,提高他们的教学能力。但一对一教学效率较低,且缺乏小组成员之间的互相讨论和启发。小组教学的改良Peyton四步教学法将是进一步研究和应用的热点。