蒋卫清,谭其莲,张慧敏,程 丹,张 勇,尹海玲,单 涛

0 引言

髋关节置换术术中涉及的组织多,手术后疼痛反应强烈,术后充分的疼痛控制不仅有利于早期康复、提高患者满意度,还能够减少并发症、降低死亡率[1-2]。髋关节囊周围神经(Pericapsular nerve group,PENG)阻滞是一种新的神经阻滞技术,可以用于髋关节手术术后镇痛[3]。有研究显示,低容量局麻药液PENG阻滞,可有效阻滞股神经、闭孔神经和副闭孔神经髋关节支,为髋部手术提供有效围术期镇痛,同时对运动神经无影响[4-6]。然而,有解剖和个案报道显示,高容量局麻药液的PENG阻滞药液扩散范围更广,可能完全阻滞股神经而影响下肢肌力[7-9],但是缺乏临床随机对照研究。因此,本研究通过比较不同容量罗哌卡因PENG阻滞对髋关节置换术后镇痛效果及运动功能的影响,为临床实践中PENG阻滞的使用提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究已获得医院伦理委员会批准(审批号:ChiECRCT20210119),并于中国临床试验中心完成注册(注册号:ChiCTR2100042935),所有患者签署知情同意书。选择2022年10月至2023年2月南京市第一医院择期全麻下行全髋关节置换术的54例患者,年龄65～89岁,性别不限,ASA Ⅰ～Ⅲ级,术前均进行麻醉前评估。排除标准:术前凝血功能异常;穿刺部位感染;重要脏器功能不全;肥胖;周围神经病变;听觉障碍和失语;有精神、神经系统疾病无法正常交流。所有患者均于麻醉前行超声引导下PENG阻滞,并根据所用局麻药液容量不同随机将患者分为2组:高容量组和常规容量组。

1.2 麻醉方法 术前患者常规禁食禁饮,入室后开放外周静脉,常规心电监测。取仰卧位,常规消毒铺巾,阻滞方法参考文献[10],超声引导使用低频凸阵探头(5～13 MHz,Sonosite公司,美国)置于髂前下棘部位,对准耻骨支,识别耻骨、髂耻骨隆起、髂腰肌、股动脉。将斜面穿刺针(22G、80 mm) 在超声探头长轴外侧1 cm皮肤处进针,采用平面内穿刺技术,自外向内将针尖置于腰大肌肌腱后方和耻骨后支之间的肌筋膜平面上,注入少许生理盐水,确认针尖位置,确认回抽无血后,注入0.375%罗哌卡因(10 ml∶75 mg,批号:LBVM,AstraZeneca,瑞典)40 ml (高容量组)或者15 ml (常规容量组)。在穿刺过程中注意观察穿刺针走行,穿刺针需全程显露,避免损伤内脏,注药过程中回抽,避免局麻药中毒。PENG阻滞由同一名熟悉超声引导下PENG阻滞的麻醉医师操作。30 min后,由同一名不知晓分组情况的麻醉医师测试股神经、股外侧皮神经、闭孔神经的感觉阻滞程度。然后入手术室行髋关节置换术,入室后常规心电监护,监测BIS值,进行麻醉诱导:静脉注射舒芬太尼0.25 μg/kg、咪达唑仑0.05 mg/kg、瑞芬太尼1 μg/kg、丙泊酚2.0 mg/kg和顺式阿曲库铵0.3 mg/kg后进行气管插管。麻醉维持:静脉泵注丙泊酚2～5 mg/(kg·h)、瑞芬太尼15～120 μg/(kg·h)、顺式阿曲库铵0.1 mg/(kg·h)。术中根据BIS值调控麻醉药量,将BIS值维持在40～60。

术中维持血压和心率波动幅度不超过基础值的20%,如果患者术中心率>100 次/min,立即静脉注射艾司洛尔1 mg/kg;心率<50 次/min,立即静脉注射阿托品0.25～0.50 mg;收缩压>150 mmHg,立即静脉注射乌拉地尔12.5～25.0 mg;收缩压<80 mmHg,立即静脉注射去氧肾上腺素40 μg,必要时可重复给予。

术毕停用麻醉维持药物,肌松拮抗使用新斯的明0.02 mg/kg和阿托品0.01 mg/kg。术毕行PCA,将150 μg舒芬太尼和托烷司琼8.96 mg稀释到250 ml生理盐水,连续输注3 ml/h,自控剂量5 ml,锁定时间8 min。由同一名不知晓分组情况的麻醉医师收集各个时间点的观测指标。

1.3 观察指标 采用视觉模拟评分(VAS)法评估患者髋关节置换术后疼痛程度,记录术后4 h (T1)、6 h (T2)、12 h (T3)、24 h (T4)的静息疼痛评分(VAS-R)、被动活动疼痛评分(VAS-PA)(被动抬腿15°)。维持疼痛 VAS-R评分<4分。若术后患者VAS-R评分≥4 分,静脉给予羟考酮实施补救镇痛。记录患者自控镇痛泵的首次按压时间、T4时舒芬太尼累计用量与镇痛泵按压次数,术中麻醉药的消耗量及手术时长。评价注射局麻药30 min时,两组患者股神经、股外侧皮神经、闭孔神经的感觉阻滞程度(感觉阻滞程度评分:感觉正常为0分,温觉消失为1分,痛觉消失为2分,触觉消失为3分。≥2分为有效阻滞)。3种神经的绝对皮肤感觉支配区域:股外侧皮神经为大腿外侧皮肤区域,股神经为膝盖上方皮肤区域,闭孔神经为膝关节上方大腿内侧皮肤区域。术后患者股四头肌肌力的测定方法参照文献[11]的方法:患者仰卧位,检查者一只手在患者腘窝下支撑膝关节,另一只手在患者小腿施加阻力,要求患者伸展膝关节抵抗阻力,若不能伸展膝关节,说明股四头肌无力,先测量手术侧,再测量非手术侧。观察术后24 h内不良反应(谵妄、穿刺部位血肿、感染等)的发生情况。

2 结果

2.1 两组患者一般资料比较 高容量组、常规容量组患者年龄、性别比例、BMI、ASA分级、手术时间比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。见表1。

表1 两组患者一般资料比较

2.2 两组患者疼痛评分比较 与常规容量组相比,高容量组患者T1、T2、T3时的VAS-R及VAS-PA评分明显降低,差异具有统计学意义(P<0.05),而T4时高容量组、常规容量组患者的VAS-R及VAS-PA评分比较,差异无统计学意义(P>0.05),见表2。

2.3 两组患者镇痛泵使用情况比较 高容量组患者术后镇痛泵的首次按压时间晚于常规容量组,而T4时镇痛泵舒芬太尼累计用量和有效按压次数少于常规容量组(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者镇痛泵首次按压时间、T4时镇痛泵有效按压次数及舒芬太尼累计用量比较

2.4 两组患者神经阻滞情况比较 注射罗哌卡因30 min后,高容量组股神经、闭孔神经及股外侧皮神经感觉阻滞率明显高于常规容量组,差异具有统计学意义(P<0.01);但是高容量组股四头肌肌力明显低于常规容量组,差异具有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 两组患者注药30 min后神经有效阻滞情况及膝关节运动阻滞程度比较[例(%)]

2.5 安全性 两组患者术中麻醉药的消耗量比较差异无统计学意义(P>0.05);两组患者术中及术后均未出现明显严重的并发症。高容量组和常规容量组患者分别有5例、6例患者出现恶心、呕吐,两组均未出现局麻药中毒、过敏反应、穿刺部位感染或神经损伤等并发症。

3 讨论

髋关节置换术术中涉及的组织较多,患者术后疼痛反应强烈。疼痛是髋部骨折的主要并发症,有效的围术期镇痛可以最大限度地减少阿片类药物的需求及相关的不良反应(如谵妄)[12-14]。多模式镇痛对于这类患者至关重要[15],其中,外周神经阻滞是该手术多模式镇痛方案的有效组成部分,对髋关节手术后疼痛的治疗有积极的影响。有研究显示,髋关节前囊是关节神经支配最丰富的部分,提示股神经、闭孔神经和副闭孔神经是髋关节镇痛的主要靶点[16]。并且,最近的解剖学研究也证实了股神经、闭孔神经和副闭孔神经主要支配髋关节前囊,同时发现副闭孔神经和股神经在其中的作用强于既往报道[17]。基于此,Girón-Arango等[10]提出PENG阻滞。PENG阻滞是一种新的神经阻滞技术,单次注射以阻断副闭孔神经、闭孔神经和股神经关节分支为基础,是一种安全有效的以髋关节前囊为靶点的治疗髋关节术后疼痛的全新区域性髋关节镇痛技术方法[18-20]。目前,临床尚缺少不同容量和浓度局麻药液对阻滞效果和并发症的研究。老年患者肌肉松弛,药液可沿髂肌扩散至其表层,对此类患者行PENG阻滞时,增加局麻药液容量能否增加药液在髂腰肌表面扩散的几率和范围,从而阻滞腰丛相关神经分支有待研究。

神经阻滞时,局麻药的注射量和体积是影响阻滞成功率、阻滞范围和安全性的关键因素[21-23]。目前,关于PENG阻滞的有效时间、不同局麻药容量的影响尚缺乏研究报道。有研究显示,超声引导下PENG阻滞的最佳局部麻醉药剂量尚不能确定,不同容量的局部麻醉药所阻滞平面不同[24]。本研究通过比较高容量与常规容量罗哌卡因PENG阻滞术后镇痛评分,结果显示,与常规容量组相比,高容量组T1～T3的VAS-R及VAS-PA评分明显降低,并且T4时镇痛泵舒芬太尼累计用量和有效按压次数明显减少,表明高容量组和常规容量组阻滞维持时间相当,增加局麻药液容量并不能增加阻滞维持时间。高容量局麻药PENG阻滞镇痛效果优于常规容量,其原因可能是大容量PENG阻滞会因为局麻药液容量增加使得药物扩散范围更广,从而阻滞髋关节相关神经的肌支和皮支,使得肌肉和皮肤疼痛减轻,进而增加患者整体舒适度。之前的研究显示,常规容量PENG阻滞具有选择性阻滞感觉神经作用,对运动神经无影响,但本研究结果显示,高容量组患者股四头肌肌力低于常规容量组。另外,高容量组股神经、闭孔神经及股外侧皮神经阻滞率高于常规容量组,表明大容量局麻药液PENG阻滞扩散范围广泛,药液沿肌肉筋膜间隙向头端可能阻滞股神经、股外侧皮神经和闭孔神经主干,引起相应支配区域感觉和肌力减退。Yu等[7]也报道了2例患者行PENG阻滞时出现股四头肌无力,并猜测可能与股神经的阻滞有关。由于手术切口可能会危及股外侧皮神经区域,大容量局麻药液阻滞了股外侧皮神经,减轻肌肉和皮肤疼痛。有研究显示,PENG阻滞能否扩散到闭孔神经,取决于局麻药容量[25],虽然髂耻骨筋膜阻止了局麻药向内侧浸润到达耻骨肌深部的闭孔神经,然而,考虑到髂耻骨筋膜在尾侧行程较短,推测使用高容量局麻药的PENG阻滞可以导致耻骨下的闭孔神经阻滞。此外,Yamak等[26]指出,高容量局部麻醉药的PENG阻滞可到达股外侧皮神经。上述结果与本研究相一致。

最近的一项解剖学研究表明,股神经的关节分支在L4-5水平进入髂肌,并在髂肌和髂耻隆起间深入腰大肌和肌腱,然后支配髋关节囊[17]。有研究显示,使用30 ml局麻药行PENG阻滞时,局麻药会向上扩散,甚至表现出腰丛阻滞样效应[27]。高容量PENG阻滞能否取代“三合一”腰丛阻滞,需要进一步进行随机对照研究,从操作便易性、阻滞效果和并发症等方面加以证实。此外,早期主动功能锻炼对患者术后恢复极其重要,股四头肌肌无力对患者术后早期功能锻炼有一定影响。Giron Arango等[28]研究表明,只要针的末端停留在腰肌肌腱深处,由于股神经阻滞导致的股四头肌肌无力的可能性极低,穿刺针进入的深度和角度不同也会影响股四头肌的肌力[28]。上述研究提示,为实现患者早期主动功能锻炼,可以通过减少局麻药容量或调整穿刺针的深度和角度来避免引起股四头肌肌无力,此观点有待进一步研究。

综上所述,对于髋部骨折患者,超声引导下高容量罗哌卡因PENG阻滞,能够为患者提供更有效的术后镇痛,但同时也影响患者术后的股四头肌肌力。