张士民，吴华彬，徐文庆

上海市金山区亭林医院麻醉科，上海 201505

髋关节骨折主要见于老年人群，资料显示，全球每年新增髋关节骨折病例160 万，87%以上为≥65 岁的老年人[1]。我国预计到2050 年，老年髋关节骨折病例将超过590 万[2]。手术是目前临床治疗髋关节骨折的主要方法，但对于老年患者而言，其机体功能衰退，进行髋关节骨折手术时产生的应激反应易导致患者血流动力学波动明显和心肌耗氧增多，影响组织氧供及器官血流灌注[3]。此外老年手术者往往会出现术后认知功能障碍(postoperative cognitive dysfunction，POCD)，将会其预后和正常生活造成影响[4]。故采取何种措施在保障麻醉效果的同时又能够减少对患者产生的不良影响，已成为麻醉医师重点关注的内容。临床上常用麻醉药物为丙泊酚复合瑞芬太尼，但患者会出现呼吸抑制，同时存在注射痛。瑞马唑仑属于超短效苯二氮䓬类药物，具有起效快、代谢产物无活性等优点，被用于临床胃镜、肠镜检查等[5-6]。目前关于瑞马唑仑复合瑞芬太尼在老年髋关节骨折患者手术中的应用报道鲜见，其复合使用能否有效减轻手术对患者认知功能的影响还有待探究。基于此，本研究将探讨瑞马唑仑与丙泊酚分别复合瑞芬太尼麻醉对老年髋关节骨折患者脑电双频指数(Bispectral index，BIS)及认知功能的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2022年1～11月在上海市金山区亭林医院进行手术治疗的158 例老年髋关节骨折患者作为研究对象。纳入标准：(1)影像学检查确诊为髋关节骨折，符合手术适应证；(2)年龄≥65 岁；(3)对本研究知情同意。排除标准：(1)伴有实质性脏器功能不全者；(2)合并凝血功能障碍者；(3)对本研究所用丙泊酚、瑞马唑仑等药物过敏者；(4)长期服用精神药物者；(5)手术前2 周发生急性呼吸道感染者；(6)合并支气管哮喘者。按照简单随机分组法将患者分为瑞马唑仑组和丙泊酚组，每组79 例，两组患者的一般资料比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性，见表1。本研究已获我院医学伦理委员会批准。

表1 两组患者的一般资料比较[例(%)，±s]Table 1 Comparison of general data between the two groups[n(%),±s]

表1 两组患者的一般资料比较[例(%)，±s]Table 1 Comparison of general data between the two groups[n(%),±s]

组别例数性别年龄(岁)体质指数(kg/m2)ASA分级文化程度男女ⅠⅡⅢ瑞马唑仑组丙泊酚组χ2/t值P值79 79 38(48.10)43(54.43)41(51.90)36(45.57)15(18.99)13(16.46)40(50.63)45(56.96)24(30.38)21(26.58)初中及以下58(73.42)62(78.48)高中及以上21(26.68)17(21.52)0.633 0.426 72.23±3.14 73.05±3.37 1.582 0.116 24.25±1.55 24.43±1.69 0.698 0.486 0.637 0.727 0.554 0.457

1.2 麻醉方法 两组患者均于术前1 d 晚上进行肠道准备，常规禁饮、禁食。手术当天患者进入手术室后，为其建立静脉通道，面罩吸氧。两组患者均进行麻醉诱导：丙泊酚组静脉注射丙泊酚(西安力邦制药有限公司)2.0 mg/kg，瑞马唑仑组静脉输注瑞马唑仑(宜昌人福药业有限责任公司)12 mg/(kg·h)，观察患者意识，等其意识消失后静脉注射瑞芬太尼(宜昌人福药业有限责任公司)5.0µg/kg+罗库溴铵(浙江仙琚制药股份有限公司)0.6 mg/kg。行气管插管，调控呼吸模式，潮气量6 mL/kg，氧流量为2 L/min，氧合指数、呼气末正压依次为60%、5 mmH2O (1 mmH2O=0.098 kPa)。两组麻醉维持：丙泊酚组靶控输注丙泊酚4.0～12.0 mg/(kg·h)+瑞芬太尼0.05～0.2µg/(kg·min)，间断注射罗库溴铵；瑞马唑仑组靶控输注瑞马唑仑0.5～1.0 mg/(kg·h)+瑞芬太尼0.05～0.2µg/(kg·min)，间断注射罗库溴铵。术中监测两组患者生命体征和BIS值，缝皮前停止靶控输注丙泊酚、瑞马唑仑，手术完成后给予镇痛泵，送至ICU监测。

1.3 观察指标 (1)生命体征：于麻醉诱导前10 min (T0)、插管时(T1)、手术切皮后10 min(T2)、术毕时(T3)，记录两组患者术中心率(HR)和收缩压(SBP)。(2)BIS 值：记录两组患者T0、T1、T2、T3 时间点的BIS 值。(3)麻醉恢复情况：记录两组患者苏醒时间、自主呼吸恢复时间、气管拔管时间。(4)并发症：记录两组患者并发症发生情况，包括呼吸抑制、恶心呕吐、感染、苏醒期躁动、POCD等，其中POCD通过简易精神状态量表(MMSE)[7]评估，MMSE评分为0～30分，术后得分与术前相比下降≥2分表示出现POCD。

1.4 统计学方法 应用SPSS22.0 统计软件分析数据。计数资料比较采用χ2检验，计量资料符合正态分布，以均数±标准差(±s)表示，组间比较采用t检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者术中HR、SBP 比较 两组患者T0时间点的HR、SBP 比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，瑞马唑仑组患者T1时间点的HR、SBP明显高于T0时间点，差异均有统计学意义(P＜0.05)，但T2、T3时间点HR、SBP 与T0 时间点比较差异均无统计学意义(P＞0.05)；丙泊酚组患者T1、T2、T3 时间点的HR、SBP明显高于T0 时间点，且瑞马唑仑组T1、T2、T3 时间点的HR、SBP 明显低于丙泊酚组，差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表2。

表2 两组患者术中HR、SBP比较(±s)Table 2 Comparison of HR and SBP during operation between the two groups(±s)

表2 两组患者术中HR、SBP比较(±s)Table 2 Comparison of HR and SBP during operation between the two groups(±s)

注：与同组T0 时间点比较，aP＜0.05；与丙泊酚组同时间点比较，bP＜0.05。1 mmHg=0.133 kPa。Note: Compared with that at T0 in the same group,aP＜0.05; Compared with that in propofol group at the same time point,bP＜0.05.1 mmHg=0.133 kPa.

组别瑞马唑仑组例数79丙泊酚组79时间T0 T1 T2 T3 T0 T1 T2 T3 HR(次/min)81.33±6.95 85.49±7.24ab 82.88±7.56b 84.25±6.81b 80.76±7.13 92.15±7.21a 90.79±7.38a 93.43±6.74a SBP(mmHg)120.27±12.43 126.45±11.65ab 120.80±11.50b 123.76±12.18b 119.93±13.07 125.58±12.42a 128.04±11.86a 127.31±10.99a

2.2 两组患者术中BIS值比较 两组患者T0时间点的BIS值比较差异无统计学意义(P＞0.05)，但瑞马唑仑组患者T1、T2、T3 时间点的BIS 值明显低于丙泊酚组，差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表3。

表3 两组患者术中BIS值比较(±s)Table 3 Comparison of intraoperative BIS values between the two groups(±s)

表3 两组患者术中BIS值比较(±s)Table 3 Comparison of intraoperative BIS values between the two groups(±s)

注：与同组T0时间点比较，aP＜0.05。Note:Compared with that in the same group at T0,aP＜0.05.

组别瑞马唑仑组丙泊酚组t值P值例数79 79 T0 75.65±2.57 74.93±2.66 1.730 0.086 T1 56.41±1.73a 58.12±2.11a 5.570 0.001 T2 53.82±2.34a 56.63±2.80 6.844 0.001 T3 55.59±2.61a 58.24±2.23a 6.861 0.001

2.3 两组患者的手术苏醒相关时间比较 瑞马唑仑组患者的苏醒时间、自主呼吸恢复时间和气管拔管时间明显短于丙泊酚组，差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表4。

表4 两组患者的手术苏醒相关时间比较(±s，min)Table 4 Comparison of time related to recovery after operation between the two groups(±s,min)

表4 两组患者的手术苏醒相关时间比较(±s，min)Table 4 Comparison of time related to recovery after operation between the two groups(±s,min)

组别瑞马唑仑组丙泊酚组t值P值例数79 79苏醒时间9.23±1.11 10.59±1.28 7.135 0.001自主呼吸恢复时间8.87±1.14 9.62±1.23 3.975 0.001气管拔管时间images/BZ_98_1564_1108_1566_1109.png10.05±1.07 11.42±1.16 7.715 0.001

2.4 两组患者的并发症比较 瑞马唑仑组患者的呼吸抑制、苏醒期躁动和POCD发生率明显低于丙泊酚组，差异均有统计学意义(P＜0.05)，但两组患者的恶心呕吐、感染、少尿发生率比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，见表5。

表5 两组患者的并发症比较[例(%)]Table 5 Comparison of the incidence of complications between the two groups[n(%)]

3 讨论

随着人口老龄化的不断加快，老年髋关节骨折患者也不断增多。该类患者常需要手术治疗，但老年患者本身机能会随着年龄增长减弱，多合并有慢性疾病，进行髋关节骨折手术麻醉诱导及插管时容易发生血流动力学明显波动，甚至出现心脑血管意外和其他并发症。对于老年髋关节骨折患者而言，合理选择麻醉药物，是保证其手术顺利进行和血流动力学稳定，减少并发症发生的重要基础。

丙泊酚作为临床上常用的麻醉药物，其易导致呼吸抑制，心律失常等，且大剂量使用还会引起丙泊酚输注综合征[8]。瑞马唑仑作为一种新型镇静药物，已逐渐投入到临床应用中，其作用于γ-氨基丁酸A(GABAa)受体，增强GABAa 受体活性而对神经元起到抑制效果，降低神经元兴奋性[9-10]；因此其较丙泊酚，可以降低患者低血压、呼吸抑制等风险。但由于两者单独使用会造成镇静不足，且使用剂量相差较大，故往往需要复合阿片类镇痛药物(瑞芬太尼)使用[11]。本研究结果显示，两组患者T0时间点的HR、SBP、BIS值比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，而瑞马唑仑组患者T1、T2、T3 时间点HR、SBP 及BIS 值均低于丙泊酚组，差异均有统计学意义(P＜0.05)，提示瑞马唑仑复合瑞芬太尼更有利于维持老年髋关节骨折手术患者术中麻醉深度及生命体征平稳。究其原因，瑞马唑仑在患者进行麻醉诱导时能够减小血压升高和HR 上升，且对血流动力学影响小，有利于患者术中处于良好的麻醉深度状态和保持其血流动力学稳定[12]。

本研究结果还显示，瑞马唑仑组患者的自主呼吸恢复时间、苏醒时间和气管拔管时间均短于丙泊酚组，表明瑞马唑仑复合瑞芬太尼有利于患者术后及早苏醒。这主要是由于瑞马唑仑静脉注射后会在极短时间内起效(一般为1 min 左右)，且代谢迅速，发挥不用依靠细胞p450酶代谢，因此对患者的呼吸循环系统抑制较轻；同时由于其对患者的中枢系统抑制较小，镇静过程中不会出现镇静过长或深度镇静时间持续较长等问题，因此患者苏醒较快[13-14]。有研究显示，苏醒期拔管患者容易发生躁动，严重者可出现意外伤害，影响术后健康恢复[15-16]。此外，POCD在老年患者术后中发生率也较高，其发生多受高龄、手术创伤、应激反应、脑血流灌注等影响[17]。本研究结果显示，瑞马唑仑组患者的呼吸抑制、苏醒期躁动和POCD发生率均低于丙泊酚组，表明瑞马唑仑复合瑞芬太尼能够减少老年髋关节骨折患者呼吸抑制、苏醒期躁动及POCD 发生，而这主要与瑞马唑仑起效迅速、半衰期短，对循环系统影响较小等有关。

综上所述，丙泊酚复合瑞芬太尼及瑞马唑仑复合瑞芬太尼均可用于老年髋关节骨折患者手术麻醉，且与丙泊酚复合瑞芬太尼比较，瑞马唑仑复合瑞芬太尼更有利于维持老年髋关节骨折手术患者术中麻醉深度及生命体征，减少患者术后POCD发生风险。