高灵花，陈颖，沈金花

复旦大学附属华山医院胰腺外科1、危重症室2，上海 200040

胰腺癌是发生在胰腺上的恶性肿瘤，其发病机制尚未完全清晰，多认为与不良饮食习惯、抽烟、酗酒等因素有关[1]，其发病率和死亡率均较高，临床主要使用药物、手术、放化疗等方式进行治疗，其中根治性切除术是胰腺癌早期唯一有治愈可能的治疗方式[2-3]。然而由于胰腺周围结构复杂，根治性切除范围较大、吻合口多，术后患者多伴有不同程度的营养不良，严重影响术后生活质量[4]。早期肠内营养联合肠黏膜保护有助于维持肠道黏膜的正常结构和肠道菌群稳态，能防止肠屏障衰竭，减少肠内毒素易位的发生[5]。对此，本研究通过观察早期肠内营养联合肠黏膜保护对胰腺癌根治术后患者营养不良、免疫功能和胃肠功能的影响，旨在探究早期肠内营养联合肠黏膜保护的实际应用效果，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2020 年4 月至2022 年4 月复旦大学附属华山医院收治的93 例胰腺癌根治术后患者为研究对象。纳入标准：胰腺癌根治术后[6-7]；年龄40～75 岁；预计生存期1 年以上；患者了解并同意参与研究。排除标准：肝肾功能异常性疾病者；极度肥胖或肠胃功能障碍者；其他恶性肿瘤者。依照区组随机化分组法将其分为对照组46例和观察组47例。两组患者的临床资料比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性，见表1，本研究经医院医学伦理委员会批准。

表1 两组患者的临床资料比较[例(%)，±s]Table 1 Comparison of clinical data between the two groups of patients[n(%),±s]

表1 两组患者的临床资料比较[例(%)，±s]Table 1 Comparison of clinical data between the two groups of patients[n(%),±s]

组别例数性别 胰腺癌分期年龄(岁)体质量指数(kg/m2)观察组对照组t/χ2值P值47 46男性31(65.96)29(63.04)女性16(34.04)17(36.96)0.086 0.769 58.05±5.24 59.36±5.87 1.136 0.259 21.89±1.35 22.08±1.40 0.666 0.507Ⅰ期38(80.85)35(76.09)Ⅱ期9(19.15)11(23.91)0.312 0.576

1.2 治疗方法

1.2.1 对照组 该组患者实施常规治疗，术前禁食、肠内减压、术后体温测量、呼吸、脉搏监测；术后遵医嘱补充必要的营养物质，维持体内水电解质平衡，并鼓励患者术后尽早下床，在身体状况允许下进行床边活动。

1.2.2 观察组 该组患者实施早期肠内营养联合肠黏膜保护治疗。(1)早期肠内营养支持：术后待患者循环动力学稳定后，通过营养管注入250～500 mL浓度为5%的葡萄糖溶液，若患者情况稳定，则给予百普力[产品名称：肠内营养混悬液(SP)(百普力)，包装规格：500 mL，口服混悬剂，批准文号：国药准字H20010285，生产厂家：纽迪希亚制药(无锡)有限公司]。使用鼻饲喂养，置喂养管到胃、十二指肠或空肠上端部分，速度从15 mL/h 开始，共予以500 mL，术后2～3 d 观察患者耐受程度，可加至20～25 mL/h，部分胃瘫患者可能会加至30～35 mL/h，每天给予500 mL 即可。在给予肠内营养制剂时，还需加入3 支10%氯化钾注射液或加入5%的葡萄糖溶液，以增加制剂效果。在给予肠内营养制剂后，还需服用1片米曲菌酶片[产品名称：米曲菌胰酶片(慷彼申)，包装规格：20片，国药准字J20190027，生产厂家：德国NORDMARK ARZNEIMITTEL GmbH]帮助消化。早期肠内营养支持时间一直到术后1周，术后1 周则根据患者实际情况，可以让患者恢复成正常营养支持。(2)肠黏膜保护治疗：肠黏膜保护剂为奥美拉唑[产品名称：注射用奥美拉唑钠，包装规格：60 mg，批准文号：国药准字H20174049，生产厂家：瑞阳制药有限公司]，使用方法为40 mg 静脉注射，2 次/d，在早期肠内营养支持开始前注射。两组均治疗至术后两周。

1.3 观察指标与检测方法 (1)术后恢复情况：比较两组患者术后的肛门排气时间、排便时间、胃管留置时间。(2)免疫功能和胃肠功能：抽取两组患者术前、术后两周晨起时静脉血5 mL，血清免疫球蛋白G(IgG)、血清免疫球蛋白A(IgA)、血清免疫球蛋白M(IgM)使用免疫比浊法进行检测，胃泌素(GAS)、胃动素(MTL)使用放射免疫法进行检测。抽取患者晨起时外周静脉血5 mL，采用流式细胞仪检测CD4+细胞/CD8+细胞的比值(CD4/CD8)。(3)术后并发症：统计两组患者术后两周内的营养不良、感染和胰瘘等并发症发生情况。术后营养不良判定标准：血清白蛋白＜3.5 g/dL，总淋巴细胞＜1 500 个/mL，转铁蛋白＜200 mg/dL，患者检测指标中满足其中一项及以上者评定为患者发生术后营养营养不良。

1.4 统计学方法 应用SPSS22.0 软件进行数据统计学分析。计量资料符合正态分布，以均数±标准差(±s)表示，组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对t检验；计数资料比较采用χ2检验。以P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者术后恢复情况比较 术后，观察组患者的肛门排气时间、排便时间、胃管留置时间明显优于对照组，差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表2。

表2 两组患者术后恢复情况比较(±s，d)Table 2 Comparison of postoperative recovery situation between the two groups of patients(±s,d)

表2 两组患者术后恢复情况比较(±s，d)Table 2 Comparison of postoperative recovery situation between the two groups of patients(±s,d)

组别观察组对照组t值P值例数47 46肛门排气时间2.27±0.46 2.59±0.54 3.078 0.003排便时间3.16±0.64 3.57±0.75 2.838 0.006胃管留置时间5.22±1.63 6.11±1.74 2.538 0.013

2.2 两组患者手术前后的免疫功能比较 术后两周，两组患者的IgG、IgA、IgM、CD4/CD8 水平较术前均升高，且观察组明显高于同期对照组，差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表3。

表3 两组患者手术前后的免疫功能比较(±s)Table 3 Comparison of immune function between the two groups of patients before and after surgery(±s)

表3 两组患者手术前后的免疫功能比较(±s)Table 3 Comparison of immune function between the two groups of patients before and after surgery(±s)

注：与本组术前比较，aP＜0.05，Note:Compared with that in the same group before surgery,aP＜0.05.

组别例数IgG(g/L) IgA(g/L) IgM(g/L) CD4/CD8观察组对照组t值P值47 46术前12.17±3.46 12.22±3.51 0.069 0.945术后2周16.28±3.09a 14.72±3.64a 2.230 0.028术前2.14±0.55 2.08±0.51 0.545 0.587术后2周3.16±0.67a 2.82±0.59a 2.595 0.011术前0.92±0.20 0.93±0.21 0.235 0.814术后2周1.41±0.24a 1.25±0.23a 3.281 0.001术前1.42±0.23 1.47±0.29 0.922 0.358术后2周1.77±0.31a 1.64±0.30a 2.054 0.043

2.3 两组患者手术前后的胃肠功能比较 术后2 周，两组患者的GAS、MTL 水平较术前均升高，且观察组明显高于同期对照组，差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表4。

表4 两组患者手术前后的胃肠功能比较(±s)Table 4 Comparison of gastrointestinal function between the two groups of patients before and after surgery(±s)

注：与本组术前比较，aP＜0.05。Note:Compared with that in the same group before surgery,aP＜0.05.

组别例数GAS(μmol/L) MTL(ng/L)观察组对照组t值P值术后2周296.24±31.66a 276.69±28.53a 3.126 0.002 47 46术前56.44±7.31 57.18±8.04 0.464 0.643术后2周84.65±9.16a 79.20±8.79a 2.926 0.004术前148.63±25.78 150.67±26.60 0.376 0.708

2.4 两组患者术后并发症比较 术后2 周内，观察组患者术后营养不良发生率、并发症总发生率明显低于对照组，差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表5。

表5 两组患者术后并发症比较[例(%)]Table 5 Comparison of postoperative complications between the two groups of patients[n(%)]

3 讨论

胰腺癌是常见的消化系统恶性肿瘤，根治性切除术是胰腺癌早期最为有效的治疗手段[8]。但由于胰腺癌根治切除手术复杂，涉及众多脏器的切除及消化道重建，会给患者造成较严重的损伤，患者术后并发症风险较高，严重时可能影响生命安全[9-10]。因此，实施有效的术后治疗对胰腺癌根治术患者显得尤为重要。

胰腺癌患者常伴有严重的胃肠功能紊乱，极易导致营养不良的发生[11]。早期肠内营养支持联合肠黏膜保护可以克服肠外营养支持的不足，满足患者术后早期营养需求，同时还具有保护肠黏膜屏障、促进肠道蠕动功能的恢复、促进胃肠道激素分泌等优点[12]。本研究结果显示，观察组肛门排气时间、排便时间、胃管留置时间均优于对照组，并且术后两周，两组GAS、MTL 水平较术前均升高，且观察组高于同期对照组，这说明早期肠内营养联合肠黏膜保护能加快患者术后恢复，改善患者胃肠功能。分析其原因，早期肠内营养支持可以促进患者肠道动力功能、吸收功能恢复，加快脏器血液循环，改善黏膜血流，能预防黏膜内酸中毒和渗透障碍等情况的发生；而肠黏膜保护能保护患者肠黏膜的完整性，避免胃肠菌群失调，同时还能促进肠黏膜细胞再生，促使胃肠激素分泌[13]，进而提高患者胃肠功能，使其胃肠活动得以快速恢复。

临床研究发现由于胰腺癌疾病本身和根治术创伤的影响，患者术后免疫功能会有不同程度的降低，并且术后营养不良也会加重其免疫功能障碍程度[14]。本次研究中术后两周，两组IgG、IgA、IgM、CD4/CD8水平较术前均升高，且观察组明显高于同期对照组，这说明早期肠内营养联合肠黏膜保护能患者免疫功能。这可能是由于早期肠内营养支持可促进机体营养吸收，增加患者体质，提高其术后免疫力；而肠黏膜保护可保护损伤的胃肠组织，维持胃肠菌群功能，减少胃肠菌群对受损组织的影响，阻断炎症反应的发生，从而有效提高患者免疫功能[15]。本研究还发现，观察组术后营养不良发生率、并发症总发生率均低于对照组，这说明早期肠内营养联合肠黏膜保护可避免患者术后营养不良和并发症的发生。可能是因为胰腺癌根治术对患者的消化功能影响较大，术后早期肠内营养支持能促进胃排空，减轻胃肠道症状，并且鼓励患者尽早下床，在身体状况允许下进行床边活动，能加快患者胃肠道功能恢复；同时早期肠内营养支持可满足患者营养需求，肠黏膜保护则对肠源性感染有良好的预防作用，进而降低其术后并发症的发生。

综上所述，对胰腺癌根治术后患者实施早期肠内营养联合肠黏膜保护，能加快患者恢复，改善其免疫功能、胃肠功能，降低术后并发症发生率，对患者预后有利。