梁菲菲

整合医学的全称是整体整合医学（holistic integrative medicine，HIM），是指从人的整体出发，将医学各领域最先进的理论知识和临床各专科最有效的实践经验分别加以有机整合，并根据社会、环境、心理的现实进行修正、调整，使之成为更加符合、更加适合人体健康和疾病诊疗的新的医学体系[1-2]。整合医学强调的是将患者视为一个整体，经过全面的分析后制定恰当的诊疗策略。而当前医学的发展，各个学科的科学研究愈加深入，随之带来的是专业的细化。不可否认的是专业细化之后确实极大地提升了疾病的诊疗水平，尤其在肿瘤领域。随着各专业研究的不断深入，治疗指南不断更新，许多原来难以治愈的肿瘤，逐渐成为可控可治的疾病[3]。放射肿瘤学便是随着肿瘤学的不断发展而细分出来的一门新兴的学科，作为肿瘤学的一个重要组成部分，其涵盖了医学影像学、临床肿瘤学、放射治疗学，放射生物学、放射物理学等各方面的内容。由于其覆盖面较广，一名合格的放射肿瘤科医师必须具备将上述各部分专业知识有机整合的能力。此外放射肿瘤学还具有区别于其他学科的相对独立的特性，在临床教学中通常作为一门独立的学科讲授。可能在一定程度上会导致学生只关注肿瘤疾病本身，而忽略了肿瘤与其他专科疾病之间的联系，从而忽视了将患者视为一个整体进行治疗。将整合医学应用于放射肿瘤学的临床教学中，有利于拓宽学生的视野，使其不仅能从纵向上整合基础及临床相关专业知识，又能从横向上结合患者的各系统疾病进行分析，最终从患者的整体出发，治“病”也治“人”。

1 整合医学在放射肿瘤学教学中的重要性

“整合医学”的概念早在20 世纪50 年代便由Mosinger M[4]提出，从80 年代开始在西方获得蓬勃发展。因此整合医学在国外已经是发展得较为成熟的一门学科，而在国内起步却较晚。2012 年“整体整合医学”的概念始由樊代明院士提出[2]，简称“整合医学”，并由此展开了一系列持续深层次的研究。经过近十年的发展，整合医学已逐渐在我国医学的发展中发挥了重要的作用[5]。

随着治疗技术的发展，以器官系统为中心的各个亚专业得到飞速发展，人们对肿瘤的认识和治疗也获得重大的突破，逐步进入精准治疗时代。精准药物治疗的发展，使药物从传统的基于“疾病表型”的研发模式逐渐转向了基于“疾病分子分型”的研发模式[6]。精准放疗的发展，提升了肿瘤靶区的适形度和剂量分布的均匀度，降低了正常组织的受照量，减轻毒副反应[7]。精准治疗给患者带来更好的治疗效果和更小的副作用，必然会成为未来肿瘤治疗的发展趋势。然而伴随着精准治疗的发展，医学分科越来越细。专科化发展的优势是提升了各种疾病的治疗效果，但同时也带来一些弊端，如：医生的整体观欠缺，将患者视为“器官”；只治疗症状而忽略深层次的病因；只重视某一部位的辅助检查而忽略了基础的全身物理检查；只重视躯体疾病的治疗而忽视治疗过程中的心理因素；只重视疾病治疗而忽略预防等。

放射肿瘤科医师往往更关注患者患病器官的局部放疗。然而，肿瘤的治疗是一个复杂的过程，手术、药物治疗、放疗均是其重要的治疗手段，此外心理、营养等治疗同样不可忽视。对于部分肿瘤，单纯放疗即可获得治愈的效果，放疗在其中起主导作用；但更多时候，放疗会在治疗的某一阶段介入，辅助其他治疗手段达到最佳治疗效果。因此，在放射肿瘤学的临床教学中，让学生掌握如何在横向上将相关学科的各种治疗手段进行整合，身心并重，制定最佳治疗方案，是教学的一个重要方面[8]。

此外，放射肿瘤学专业除了需掌握肿瘤相关临床知识外，还需要掌握医学影像学、放射物理学、放射生物学等专科知识。这是一个庞大的知识体系，需要在纵向上引领学生整合相关知识，通过理论与临床实践相结合等教学方式，使学生能够将零散的知识点汇聚起来，以达到最佳的教学效果[8]。因此，建立整合医学的观念，对放射肿瘤学教学的发展大有裨益。

2 整合医学在放射肿瘤学临床教学中的挑战

当前放射肿瘤学的临床教学仍存在诸多问题，如：放射肿瘤学的专业性强、涉及面广、技术更新快、教学难度大；放射肿瘤学教学课程设置缺乏、教学模式单一等[9]。因此将各相关学科的教学资源整合起来，将指南发展、最新研究进展等科研资源整合起来，带领学生首先各个击破，之后再将各门学科融会贯通，方可形成一套完整的教学体系。此外传统的临床教学模式以教师为中心，学生依赖于教师讲授知识，缺少自己分析问题、解决问题的机会，造成了自主探索知识、整合知识能力的缺乏。多元化的教学模式的应用，可将以问题为导向的教学法（problem-based learning，PBL）、以案例为导向的教学法（case-based learning，CBL）、Seminar 教学模式、循证医学（evidence-based medicine，EBM）、多学科会诊（multi-disciplinary team，MDT）、翻转课堂教学模式等新的教学模式整合起来，通过多种带教模式的综合运用，将课堂学习的主动性交给学生，以学生为中心，促使学生将理论知识与临床技能融合起来，培养其肿瘤学的临床思维，可以提升学生学习的自主性以及整合知识点的能力[10-11]。而整合医学教学模式的发展，注重在帮助学生夯实基础学科知识的同时，融入临床技能的教学，加强各学科之间的联系，同时综合利用多种教学模式授课，可在医学生对知识掌握和自主思考方面起到促进作用，有利于医学生综合全面发展，提升其临床素养[12-14]。然而，整合医学在发展过程中，依然面临着众多挑战，如：跨学科教学；跨学科教师合作；建立课程联系；安排课程内容的顺序和框架等[15]。整合课程不是对相关学科课程的简单罗列，而是既要达到环环相扣的效果，又要避免累赘重复。因此，需要在后续的教学工作中，注重学科之间的协调、教师之间的合作、课程之间的知识衔接以及课程内容与学时分配等。

3 整合医学在放射肿瘤学临床教学中的应用

当前，整合医学已经广泛地应用于多个学科的教学实践，并取得了良好的教学效果[16-18]。整合包括纵向整合以及横向整合两方面的内容[12]。纵向整合是将基础学科和临床学科结合在一起。横向整合是将相关学科、专题和课程结合在一起，在同一个组织架构内学习各个学科以及课程内容，在这个过程中，建立起不同学科领域之间的联系，并且通过明确的相互关系丰富了学习的广度，有利于获得更全面的学习和发展。放射肿瘤学作为一门多学科融合的综合学科，在教学方面更需要注重基础学科与临床学科之间的联系，以及临床多学科之间的交流。因此，整合医学的应用可以极大地提升放射肿瘤学的教学效果。以下对整合医学在放射肿瘤学中的应用进行阐述。

3.1 在放射肿瘤学基础教学方面的应用

放射肿瘤学的临床发展，依托于临床医师对基础知识的牢固掌握，因此学生从本科阶段开始，便需要对基础知识进行深入的了解。放射肿瘤学的基础教学涵盖多方面的内容，如解剖学、医学影像学、病理学、放射生物学、放射物理学等。在传统的教学中，老师通常会将其作为独立的板块分别给学生进行讲解，导致在实际的运用过程中，学生无法将各学科的内容整合起来。赵璐等[19]的调查报告指出，多数学生对我国基础医学整合课程的教学效果持肯定评价，但是未来在教学过程、考核方式、教学方法、教学内容、教学组织等方面仍需持续改进。许多学者也开始了在放射肿瘤学的相关基础学科进行整合教学的探索。李楠等[20]合理调整及精简了放射物理学的课程设置，采取微课教学、案例导入式教学及课堂讲授和临床实践相结合的多种教学方式互补的整合式教学模式，通过提高住院医师学习兴趣及自主学习能力，提高放射物理学的教学效果。陈歆等[21]将整合教学模式应用于临床放射肿瘤学教学中，采用医学影像与放射治疗二者整合的教学模式，解决了放射肿瘤学与医学影像学教学脱节的难题，调动了临床医学生参与肿瘤放射治疗教学的积极性，增加了临床肿瘤放射治疗由理论到实践的可操作性。因此，在临床教学中，采用整合医学的教学模式，带领学生配合病理诊断、影像阅片对患者进行临床诊断及分期，再结合放射生物学、放射物理学的知识为患者选择合适的治疗时机、恰当的治疗范围、精确的治疗剂量，并对治疗过程中可能产生的副作用进行预防和及时处理，同时配合患者的营养需求、心理需求制定个体化的护理和治疗模式，方可培养出具备整体整合观的优秀医学人才。

3.2 在综合治疗方案转换教学中的应用

随着肿瘤学研究的深入，当前肿瘤治疗的模式呈现百花齐放的状态。虽然大多数肿瘤的治疗可以借鉴指南解决基本问题，但是由于个体的差异性，往往需要制定个性化的治疗方案。因此，如何指导学生根据患者的情况制定综合治疗方案，放射治疗在其中的地位何时为主，何时为辅，也是教学的难点之一。而随着《中国肿瘤整合诊治指南（CACA）》的发布，我国的肿瘤诊治进入了“整合”时代[22]。精准医学与整合医学形成了相辅相成的关系。采用整合医学的教学模式，纵向整合基础学科与临床学科知识，坚持拓展精准医学的深度；横向整合肿瘤相关临床学科知识，如手术、化疗、靶向治疗、免疫治疗、营养支持治疗、心理治疗等。指导学生形成整合医学的思维模式，可达到讲授如何进行全方位诊疗的目的。只有让学生学会把握肿瘤治疗中各种治疗方式的实时转换，了解放射治疗在整体治疗阶段中的不同地位与作用，才能够在临床实践中，对各类治疗措施的优劣势有综合考量，并从患者的实际利益出发，规划全局，以此为其提供最优的综合治疗方案。

3.3 在靶区勾画及剂量设计教学中的应用

靶区勾画的水平和放疗剂量的设计决定了患者的治疗质量，因此在放射肿瘤学的临床教学中占据了重要的地位。在进行靶区勾画时需要参照标准进行勾画，但由于患者肿瘤的病理类型、大小、部位、侵犯范围不一样，临床靶区（clinical target volume，CTV）及计划靶区（planning target volume，PTV）的勾画范围也存在个体差异。而放疗是一把双刃剑，放射线在治疗肿瘤的同时，也会对受照区的正常人体组织造成辐射损伤。在实际的临床治疗中，如何把握肿瘤以及危及器官受照剂量的平衡，也是考验一名合格的肿瘤放疗医师的关键。早期肿瘤患者，因肿瘤区相对较小，在充分保护危及器官的情况下，仍可保证充足的外扩区域。因此早期肿瘤患者需重点考虑根治的效果以及后续的生活质量。晚期肿瘤体积相对较大，若靶区外放尺寸过大，则危及器官的安全受量，使其难以得到有效控制，可能引发较为严重的并发症。此部分患者的治疗需要充分考虑患者对疗效的期望值以及对副作用的接受程度，以此对靶区的范围和治疗的剂量进行适当的调控。因此，在指导学生勾画靶区和设计放疗剂量方案的过程中，需要贯穿整合医学的理念。首先从纵向整合上考虑，需整合病理学、医学影像学、放射物理学、放射生物学、临床肿瘤学、放射治疗学等相关知识进行分析，判断肿瘤的侵犯范围，勾画确切的肿瘤靶区（gross tumor volume，GTV），并按照标准确定CTV、PTV 的范围，以达到“精准治疗”的效果。其次需从横向整合上考虑，将患者视为一个整体，“还器官为患者”[1]，充分考虑患者的肿瘤分期、合并的其他系统疾病、对疗效的心理预期、对未来生活质量的要求等，对靶区和剂量进行调整。最终的靶区勾画和放疗剂量的设计不光要达到治疗疾病的目的，还要尽可能地保护患者的正常器官，保障患者治疗后的生活质量，注重患者的康复心理。

整合医学既强调整体观，亦注重整合观。整体观促使医务工作者不断提升专业知识，在纵向上进行串联式教学，在横向上进行并联式扩展。通过多学科的联合，让学生可以接触到各学科的前沿知识，开阔眼界，在患者诊疗过程中拥有更多有利的选择。而整合观则需要引导学生在面对众多的选择时，如何将纷乱繁杂的专业知识有机联系起来，从患者个体化需求出发，结合病情、经济、心理等各方面因素，从中获得最优选择。综上所述，在放射肿瘤学的临床教学中，合理运用整合医学的教学手段，有利于学生树立良好的整体观、整合观，在提高教学质量、培养优秀的临床人才方面，具有举足轻重的作用。