刘明坤 严磊 翁玲 李小燕 林宇 张炳 吴典明 方一凡

临床医学，尤其是外科医学是一门实践性较强的科学，即使掌握全面的理论知识，若缺少实践经验，也只能是纸上谈兵。住院医师规范化培训（简称住培）旨在培养住院医师独立工作的能力[1-3]，可以促进医学人才的技能由理论性转为实践性。消化道畸形是小儿外科常见疾病，肠吻合技术是治疗消化道畸形重要技术，是每名小儿外科医生必须掌握的临床技能。针对肠吻合技术培训，福建省妇幼保健院儿外科住培基地制定开展五步阶梯式带教模式，文章针对实施阶梯式教学模式的必要性，具体实施内容，教学模式考核及效果进行分析，总结注意事项，以期在今后的带教中取得更好的效果，并将该教学模式应用至其他儿外科常见疾病种类及技能培训教学。

1 阶梯式教学模式实施的必要性

住培作为培养合格住院医师的必由之路，近年来，国家对住培工作愈加重视。目前住培已经实现了在全国基本建成住培制度的阶段性目标，住培事业发展将进入质量内涵建设的新阶段。临床技能培训作为住培质量内涵建设的重要环节，在保障患者安全的前提下，夯实临床技能培训是提升培训质量的重点和难点，也是当前各培训基地探讨的热点。

围绕对住院医师进行术中培训是否会影响患者的预后，国内外开展了很多研究，尽管大部分研究显示在术中对住院医师进行手术技能培训，并不会影响患者的手术效果和围手术期相关并发症的发生率[4-5]，但近年来通过临床实践观察到，高年资医师在手术中的参与程度呈逐年上升的趋势，住院医师的参与度较低，一项针对住院医师的手术培训满意度调查显示，40%以上的住院医师认为，高年资医师在手术中的参与过多，导致住院医师培训机会较少，使得培训效果并不令人满意[6-7]。虽然随着微创时代及高科技时代到来，手术录像广泛普及、仿真材料大量涌现、虚拟技术快速发展[8-10]，但是对于一名外科医生的培养，传统的手术技能培训仍然十分重要，熟练的外科技能是小儿外科医生的根本。福建省妇幼保健院基地自2010 年起面向外单位及社会招收住院医师，这十多年的培训过程积累了一定的经验，肠吻合技术是小儿外科医生必备的临床技能，但是在目前医疗环境以及医疗政策下难以单纯利用真实手术完成培训，故带教工作更应具有科学性及实践性，因此提出阶梯式教学模式，让“纸上谈兵”的医学生快速成长为一名“能文能武”的外科医生。

2 阶梯式教学模式实施过程

2.1 第一阶梯：认知与基础理论学习

住院医师经历了见实习阶段，初步培养了临床思维，住培是完成从医学生到临床医生转变的重要阶段，此阶段是将理论应用于实践并在实践中全面提高、锻炼临床思维及临床工作能力的关键时期[11]，只有掌握了科学的临床思维方法，才能适应变化万千的临床工作[12-13]。对于新住院医师而言，对肠吻合技术较陌生，培训和学习相关知识，才能为下一步的学习打下理论基础，避免盲目和少走弯路。

2.1.1 学习目标

这一阶梯的学习目标是让住院医师掌握消化道解剖及肠吻合手术的适应证、并发症以及防治方法，熟悉肠吻合手术可能用到的器械，了解肠吻合常用方法如全层连续内翻吻合、全层间断内翻吻合等。

2.1.2 教学方法

科室以住院医师的日常教学活动为基础，通过小讲座、教学查房和病例讨论三种形式，以小儿外科消化道系统疾病谱为核心，构建系列课程体系。在小讲课中，授课教师由浅入深地结合临床实际，讲授相关疾病演变、鉴别诊断与临床诊治，启发住院医师系统认知疾病全貌。在教学查房中，指导教师通过住院医师在教学查房中的汇报病例、床旁检查表现，根据其掌握的知识体系，给予方向性引导，在教学查房讨论环节适度延展到肠吻合技术。在病例讨论中，主持教师将疾病与诊治技术系统串联，由点到面引导住院医师发散临床思维。

2.2 第二阶梯：担任“二助”跟导师看

导师制度教学模式最初普遍使用在研究生教育中，导师制度能最大限度地针对学生的具体特点，达到因材施教的目的[14-15]，在住培教育中引入导师制度，还处于摸索阶段[16-17]。福建省妇幼保健院住培基地于2018 年引入导师制，具有副主任医师职称及以上的小儿外科专科医生作为导师。以一对一的形式负责督导完成住院医师整个学习周期内的培养、训练计划，改变以往“知识型”医学人才的培养模式，侧重加强所指导住院医师临床技能、职业发展、科研意识、临床思维、人际沟通的培养，注重岗位胜任力的整体性和医学人才综合素质的培养。在此过程中最重要的是督促住院医师养成看书、看文献的习惯，引导其深入学习一线临床资料，在保证客观、真实、及时地完成每份病历基础上，带着遇到的临床问题进行多番学习、思考，真正做到思辨、思学。

2.2.1 学习目标

这一阶梯的学习目标是结合临床实际，通过自主挖掘实际病例、观摩手术，进一步巩固对疾病及手术的认知。

2.2.2 教学方法

跟随导师上台担任“二助”角色，学习的关键点是“讲、听、看”。讲：术中主刀医师向住院医师耐心讲解术中见到的情况以及术前对手术的预判情况，详细讲解手术步骤，以肠吻合为例，详细讲解术中肠道存在的异常情况、肠道活力的判断、切除肠管的指征等，吻合时针对不同方式肠吻合详细讲解手术步骤、技术要点及难点，让理论更好地与实践相结合。听：住院医生担任“二助”要再上级医师的指导下完成配合并认真听导师讲解，领悟体会上级医师的手术思路及步骤，手术的过程中有任何疑问可随时提出，并能得到当场解答。看：术中住院医师要集中精力观察主刀跟一助的手术及配合，对整个手术过程及难点有清晰直观的认识，要带着“如果是我当助手或主刀医生我会怎么做”的想法看手术。

2.3 第三阶梯：动物模型肠吻合培训

基于当前医疗环境及医患关系，住院医师难以通过真实手术获得充足的肠吻合培训机会。医学生动手能力训练需要一定的数量才能达到熟能生巧，所以研究引入动物模型肠吻合培训，动物模型分为离体动物模型及活体动物模型，动物模型训练作为真实手术经验的补充，具有安全，重复性强、经济的优点，能够让住院医师获得足够数量的培训从而完善手术技能。

2.3.1 学习目标

要求住院医师熟练外科无菌术、切开、止血、结扎、缝合及各种典型外科手术的操作，在此基础上掌握肠吻合术。

2.3.2 教学方法

住培基地根据前期实际学习进度，选择通过肠吻合理论学习、具有肠吻合二助经验的培训对象，进行动物模型肠吻合训练。每期动物模型训练人数在4～6 名左右，由导师负责指导。主要分成两个阶段：第一阶段是进行离体动物模型操作训练，在培训当日购买新鲜的猪小肠进行肠吻合练习，在导师指导下完成操作练习，逐渐完成全层连续内翻吻合、全层间断内翻吻合，并学会判断吻合的通畅程度以及是否发生吻合口瘘，住院医师可在院外自行反复训练直至掌握肠吻合技术。第二阶段是进行活体动物模型手术技能训练。离体动物模型的优点是重复性强，成本低，组织容易获得[18]，但活体动物具有生理性蠕动、黏液分泌、胃肠壁血供、弹性好等特点，所以住院医师在离体动物组织考核合格后进行活体动物模型手术技能培训，这种培训更加接近实战，研究选择老鼠模型进行活体肠吻合训练。住院医师可以在活体进行分离、切割、缝合组织等操作，熟悉凝闭不同粗细血管所需的时间和过程，并在操作过程中学习出血、组织损伤等术中突发情况的处理，进一步提高手术技巧及能力，赵宁等[19]在研究中指出，外科住院医师最喜欢的模拟训练方法就是活体动物课程，通过活体动物的技能培训不仅可以激发学习的热情更能进一步稳固判断学院的操作水平。

2.4 第四阶梯：担任“一助”跟导师做

一台外科手术尤其是小儿外科腹部手术，由于狭小的手术空间及精细的肠管等组织原因，手术对于视觉和显露的高度致使术者对于助手的要求大大提高，住院医师充当“一助”角色需要清晰的手术思路以及手术技巧，完美地配合可以减少手术时间、减少术中出血量及减少手术并发症。本单位腹部疾病为特色疾病，病种齐全，量多，能满足住院医师规范化培训病种需求。

2.4.1 学习目标

住院医师跟随导师经过规范、严格的培训，能够逐渐成为一名合格的助手，慢慢与主刀做到“无缝配合”，能增强住院医师的自信心，并激发住院医师进一步学习的兴趣。

2.4.2 教学方法

有了1 年以上“二助”经验及动物模型训练基础的住院医师，经导师考核合格后第3 年住院医师可跟随导师上台手术充当“一助”角色，对于将要手术的管床患者需要在手术时间确定后，应主动与主刀医师沟通，请教或商讨手术术式，做到心中有数，术前研究手术相关解剖、疾病病因、手术适应证、手术方式等，术中配合导师完成手术，积极发挥主观能动性，导师针对手术要点难点及助手存在的问题进行讲授解决。

2.5 第五阶梯：住院医师担任主刀，导师担任助手

手术治疗容不得半点差错，手术技能的培养也是要经过漫长的一个过程，严格按照手术准入制度执行，同时为了更好地培养年轻医生，做到放手不放眼。

2.5.1 学习目标

为了住院医师能安全开展肠吻合手术，经过前面四个阶梯的学习和训练，住院医师都积蓄了很强的在真实手术中训练的学习欲望，真实手术实践也是最终掌握肠吻合技术的必经阶段。

2.5.2 教学方法

在经过严格考核住院医师切开、结扎、止血、缝合、分离等手术基本功以及导师认为其住院医师能合格担任“一助”后，住院医师可以担任主刀导师担任助手完成肠吻合手术操作，这样一方面防范差错发生，另一方面给住院医师鼓励以增加勇气，做到放手不放眼，只有反复的锤炼才能让住院医师成长为一名合格的小儿外科医生。

3 教学模式考核及效果

阶梯式教学法具有循序渐进、针对性强、目标明确、环环相扣等优点，在五步阶梯式教学模式过程中，住院医师每进入下一个阶梯培训前均要经过导师的严格考核，考核内容包括理论知识、诊断能力、手术风险判断能力、技能操作等。经过4 年多的实践，95%的住院医师在肠吻合技能考核中均能达到合格或优秀水平，导师与住院医师形成一个小团队，这些小团队之间会相互竞争，形成良好的学习氛围，黄笛等[20]指出良性竞争态度与学习成绩之间存在正相关，通过阶梯式培养提高了住院医生的外科素养及自信心程度。有5%的住院医师未达到考核要求，一是住院医师自我要求不高，动手能力欠缺；二是导师临床工作繁重，忽视了带教任务。针对这些原因，将进一步加强对住院医师进行思想教育，多一份医疗责任使命感，对动手能力欠缺的住院医师进行重点培训；进一步进行临床师资培训，临床教师的素质是教学顺利实施的关键[20-21]，将住院医师出科成绩与导师绩效挂钩，进一步提高导师带教的积极性。

总之，福建省妇幼保健院住培基地通过以理论知识为基础结合动物模型实践操作以及导师传帮带的五步阶梯的阶梯式教学法，使住院医师熟悉并掌握肠吻合技术，增强自信心，更利于其将来临床工作的开展。当然还需要在实践中不断思考和改进带教模式，才能不断提高带教效果。