黄志成,张 帅,郑 君,杨 磊,张苏雅,吴佳妮,王 冰

(1.吉林省肿瘤医院放射线科,2.放疗科,吉林 长春 130021)

食管癌是继胃癌之后的第二大消化系统肿瘤[1],约70%食管癌患者确诊时处于中晚期,失去手术根治机会[2],且多存在哽噎、进食困难,导致营养状态不佳而影响治疗效果,严重时甚至中断治疗。当常规鼻饲营养无法满足长时间营养支持时,为提供足够营养,有必要进行胃部造瘘[3]。对于无法经口进食患者,CT引导下胃造瘘术为建立营养通路的常用方式之一,其营养支持效果可等同于经口进食[4];但对于部分下咽及食管病变患者因难以置入胃管或因置入胃管可能造成瘤体大出血等原因无法经胃腔充气,给实施CT引导下胃造瘘带来很大困难。本研究观察对无法经口插管胃腔充气患者予以中心静脉导管辅助胃腔充气后实施CT引导下经皮胃造瘘术的可行性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2021年11月—2022年11月26例于吉林省肿瘤医院接受CT引导下经皮胃造瘘术患者,男17例、女9例,年龄40～75岁、平均(57.3±9.8)岁,体质量指数15.59～22.02 kg/m2、平均(18.79±2.45)kg/m2;其中食管癌21例、下咽癌5例,临床分期Ⅲ期6例、Ⅳ期20例,病理类型均为鳞状细胞癌。纳入标准:①下咽、食管肿瘤导致食管完全梗阻,无法经口置入胃管;②下咽、食管肿瘤破溃,置入胃管易引起严重瘤体出血。排除标准:①CT引导下经皮穿刺禁忌证;②胃部穿刺造瘘区存在肿瘤及炎性病变。本研究获得医院伦理委员会批准,治疗前患者及家属均签署知情同意书。

1.2 仪器与方法 采用GE LightSpeed 16排大孔径螺旋CT机为胃造瘘术引导设备。嘱患者仰卧、双臂自然置于身体两侧,头先进,于平静呼吸下屏气扫描;管电压120 kV,管电流285～350 mAs,层厚5 mm,层间距5 mm,螺距1.375∶1,转速27.5 mm/rot,重建矩阵512×512。

术前12 h给予充分静脉营养支持;术前30 min肌内注射山莨菪碱。首先以中心静脉导管(直径1.80 mm,CS-24301-E,USA Arrow International LLC)介导行经皮穿刺胃充气(图1),于穿刺点(剑突下3～5 cm,偏左2～3 cm,胃裸区)注射1%利多卡因5 ml进行局部麻醉,按预先设计方案,以中心静脉导管套件配备的套管穿刺针分步进针并刺入胃腔,经套管针注入生理盐水与对比剂(碘普罗胺,300 mgI/ml)混合液(3 ml对比剂溶于20 ml生理盐水),经CT扫描确认套管针位于胃腔后抽出针芯,引入导丝(直径0.81 mm)后拔出套管针,沿导丝插入扩张器,对胃部穿刺孔道进行扩张;之后拔出扩张器,沿导丝将中心静脉导管置入胃腔,并注入生理盐水与对比剂混合液,经CT扫描确认中心静脉导管位于胃腔,同时确定胃造瘘穿刺点及穿刺路线,沿中心静脉导管注入600 ml空气,至胃腔充分充盈至胃壁紧贴腹壁,使用胃造瘘套件(PEG15-Ⅱ,Create Medic株式会社)中腹壁-胃壁缝合器缝合腹壁与胃壁并固定;以胃造瘘套件中的专用穿刺针经皮刺入胃腔,拔出穿刺针,穿刺针道留有可撕脱保护外壳,沿可撕脱保护外壳插入胃造瘘管,于胃造瘘管前段水囊注入5 ml生理盐水进行提拉,使水囊紧贴于胃内壁,下压卡盘紧贴于皮肤,固定胃造瘘管并压迫止血。即刻复查CT扫描,观察有无胃内及穿刺路径出血等并发症。见图1。

图1 患者男,60岁,食管癌(Ⅳ期),食管中段完全梗阻(梗阻段长3.5 cm) 腹部轴位CT图示以中心静脉导管套件内的套管针经皮刺入胃腔(A);沿套管针置入导丝后(B),沿导丝将中心静脉导管置入胃腔(C);中心静脉导管于胃体充气过程中始终位于胃腔内(D);于胃体充盈后行胃造瘘术(E)并造瘘成功(F)

2 结果

对26例患者以中心静脉导管套件辅助胃腔充气后行CT引导下经皮穿刺胃造瘘术均成功。手术时间15～45 min,平均(22.39±4.63)min。CT扫描8～12次,平均(10.22±3.30)次。术中均未见异常;术后2例(2/26,7.69%)于胃造瘘穿刺点周围发生轻度皮下血肿,无需特殊处理。术后24 h均经胃管给予流食,48 h常规给予食糜。

3 讨论

对于各种原因致无法经口获得营养的患者,通常采用建立营养通路的方法予以支持,包括以静脉注射营养液为主要方式的肠外营养和以置鼻饲管和胃造瘘为主要方式的肠内营养[5-8]。相比肠外营养,人体可经过正常消化、吸收路径而从肠内营养中获得更加丰富的营养物质。对于胃肠道功能正常患者,更推荐使用肠内营养方式。肠内营养有利于维持胃肠道黏膜解剖和生理功能完整性,对保护胃肠道黏膜屏障具有重要意义,且有助于预防胃肠道内细菌和内毒素异位、降低肠源性感染发生率[9],更适用于需长期营养支持者。

肠内营养主要包括两种方式:一是通过鼻饲管进行短期肠内营养,二是通过胃造瘘方式进行长期肠内营养。经皮胃造瘘术具有适应证广、创伤小、恢复快、费用低、可更换造瘘管等优点,近年来逐渐代替了传统外科胃造瘘术[10];其影像学引导方式包括内镜、数字减影血管造影(digital subtraction angiography, DSA)及CT等。无论采用何种引导方式,实施经皮胃造瘘术的前提均为以置入胃管或其他方式向胃内注入气体,充盈胃腔直至胃壁紧贴腹壁。对于无法经口插管进行胃内充气实施胃造瘘术患者, 临床通常以21G穿刺针经体表直接穿刺胃体并注入空气至胃腔充分充盈[11],但效果常不理想:患者平卧且胃内无充盈物时,胃前、后壁多紧贴而无分隔,此时穿刺过浅可致胃膨胀过程中脱针,穿刺过深则将致穿透对侧胃壁或损伤周围组织和器官。

本研究对充气方法加以改良,采用套管针穿刺后,置入中心静脉导管予胃腔充气。中心静脉导管为软管,可在胃腔充气、扩张过程中随胃腔移动,且长达20 cm,不会从胃腔中脱落,可保证充气的安全性和连续性。本组对26例无法经口插管胃腔充气的下咽癌或食管癌患者均采用中心静脉导管成功向胃腔充气并完成CT引导下胃造瘘术,且术中未见明显并发症或不良反应,仅2例术后出现胃造瘘穿刺点周围轻度皮下血肿,无需特殊处理。本研究所用方法扩大了CT引导下胃造瘘术的适应范围,使部分原本存在相对禁忌证患者能够经由胃造瘘术而获得营养支持;其不足之处在于操作时间有所延长、CT扫描次数有所增加,且胃腔在未充盈状态下易在外力作用下移动,而胃外壁浆膜层质韧,使用套管针穿刺时,需掌握穿刺速度及深度,以提高穿刺成功率及安全性。此外,由于中心静脉导管直径(1.80 mm)大于导丝直径(0.81 mm),置入前应以扩张器沿导丝扩张胃壁穿刺道,以便顺利经导丝将中心静脉导管置入胃腔。

综上所述,对于无法经口插管胃腔充气患者,可采用中心静脉导管套件辅助胃腔充气后行CT引导下经皮胃造瘘术。但本研究样本量有限,有待积累更多病例后进一步观察。