徐 衡,袁 牧

(蚌埠医学院第一附属医院介入科,安徽 蚌埠 233000)

中国肝癌负担重,患者确诊时多已处于中晚期。TACE为治疗中晚期不可切除肝癌的重要手段,主要方法包括传统TACE(conventional TACE, cTACE)和药物栓塞微球TACE(drug-eluting bead TACE, DTACE);但治疗后可出现如肝脓肿等并发症,虽总体发生率为0.1%～4.5%[1],但可致部分患者出现严重全身反应甚至死亡。本研究观察TACE治疗原发性肝癌后并发肝脓肿的影响因素。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性收集2020年3月—2022年6月125例于蚌埠医学院第一附属医院接受TACE的原发性肝癌患者。纳入标准:①TACE后并发肝脓肿,或虽未并发肝脓肿,但治疗前肿瘤数目与至少1例并发肝脓肿患者相差≤1且肿瘤最大径相差≤15%;②影像学及实验室检查资料完整;③接受规律随访。采用倾向性评分匹配法(propensity score matching, PSM)进行匹配后共纳入99例,男85例、女14例,年龄32～83岁、平均(60.9±11.2)岁;其中26例TACE后并发、73例未并发肝脓肿;根据TACE方式将其分为cTACE组(n=48)和DTACE组(n=51)。

1.2 TACE与随访 以GE Innova 3100数字减影血管造影机(digital subtraction angiography, DSA)作为引导设备。嘱患者仰卧,常规消毒、铺巾、局部麻醉后,采用Seldinger方法穿刺右股动脉,置入5F导管鞘(Terumo),引入5F导管(Terumo)至肝总动脉进行造影,必要时行膈动脉及肠系膜上动脉造影;明确肝癌供血血管后,以稀释奥沙利铂100 mg及3～10 ml碘化油与表柔比星30 mg乳剂(cTACE)或注入装载表柔比星60 mg的载药微球栓塞颗粒(江苏恒瑞医药有限公司,DTACE)予以栓塞,必要时选择碘化油、明胶海绵颗粒或聚乙烯醇颗粒进行补充栓塞;复查造影显示肿瘤染色消失后结束治疗。

TACE后每隔1个月以GE Revolution 256排CT或Philips Achieva 3.0T TX MR仪进行上腹部扫描,同时检查血常规、生化常规及肿瘤标志物;共随访8个月,或以发生肝脓肿为随访终点。

1.3 临床资料 收集患者临床资料,包括性别、年龄、门静脉癌栓、腹腔积液、乙型肝炎、高血压、糖尿病、胆道手术史、靶向药物联合免疫检查点抑制剂治疗史(靶免史)、甲胎蛋白、血糖、肿瘤最大径、肿瘤数目、巴塞罗那临床肝癌(Barcelona clinic liver cancer, BCLC)分期、肝功能Child-Pugh分级(CP分级)、TACE次数、消融次数、肿瘤供血血管、碘化油剂量(碘油量)及栓塞剂种类。

1.4 统计学方法 采用R语言(v3.6.3)进行PSM匹配,以1∶3比例匹配部分基线资料,设定卡钳值为0.02。采用SPSS 26.0统计分析软件。以±s表示符合正态分布的计量资料,组间行配对t检验;以中位数(上下四分位数)表示不符合者,组间行Mann-WhitneyU检验。采用χ2检验比较计数资料。行二元logistic回归分析。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 单因素分析 TACE后并发与未并发肝脓肿患者之间一般资料差异均无统计学意义(P均>0.05);肿瘤供血血管数目、碘油量及所用栓塞剂种类差异均有统计学意义(P均<0.05),其余术前肿瘤表现及术中治疗相关指标差异均无统计学意义(P均>0.05);见表1、2。cTACE组内并发与未并发肝脓肿患者血糖及栓塞剂种类差异均有统计学意义(P均<0.05,表3);DTACE组内并发与未并发肝脓肿患者碘油量差异有统计学意义(P<0.05,表4)。见图1。

图1 患者女,66岁,肝S4段原发性肝癌,肝功能Child-Pugh A级,接受DTACE后并发肝脓肿 A～C.治疗前上腹部平扫(A)、增强动脉期(B)及增强静脉期CT(C)图示肝癌呈“快进快出”式强化; D.TACE后第3天发热,上腹部平扫CT图示肝脓肿形成,8天后患者死于感染性休克

表1 TACE后并发与未并发肝脓肿的原发性肝癌患者一般资料比较(例)

表2 TACE后并发与未并发肝脓肿的原发性肝癌患者术前肿瘤表现及术中治疗情况比较

表3 cTACE后并发与未并发肝脓肿的原发性肝癌患者比较

表4 DTACE后并发与未并发肝脓肿的原发性肝癌患者比较

2.2 logistic回归分析 将年龄、靶免史、TACE次数、碘油量、栓塞肿瘤供血血管支数及使用栓塞剂种类作为自变量,以是否发生肝脓肿为因变量,采用逐步向前法行多因素二元logistic回归分析,结果显示,患者年龄<55岁、无靶免史、仅栓塞1支肿瘤供血血管、碘油量少及仅使用1种栓塞剂均为TACE治疗原发性肝癌后并发肝脓肿的保护因素,而TACE次数≥3则为危险因素(P均<0.05)。见表5。

表5 多因素二元logistic回归分析TACE治疗原发性肝癌后并发肝脓肿的影响因素

3 讨论

本研究采用PSM对患者基线资料进行均衡性匹配,以增加组间可比性,通过对比观察分析TACE治疗原发性肝癌后并发肝脓肿的影响因素。

LIU等[2]对>55岁肝癌患者行TACE,发现TACE后肝脓肿形成与年龄相关。原发性肝癌患者多为中老年人,应激能力较差,TACE前不仅要对其进行功能状态评分,还需综合观察其整体应激能力,并进行充分的术前准备。本研究结果显示,患者年龄<55岁、无靶免史、仅栓塞1支肿瘤供血血管、碘油量少及仅使用1种栓塞剂均为TACE治疗原发性肝癌后并发肝脓肿的保护因素,而TACE次数≥3则为其危险因素。既往针对肝癌患者的研究结果[3-4]显示,有靶免史者TACE后并发肝脓肿风险更高,原因可能在于TACE联合靶向免疫治疗可促进肿瘤液化坏死,发生细菌侵袭时,如遇机体抵抗力下降,将增加肝脓肿形成可能性。针对不可切除的原发性肝癌,目前临床常采用局部方法联合全身系统治疗;对于有靶免史患者,行TACE时需考虑发生肝脓肿危险。

肝癌患者接受单次TACE后肝脓肿发生率为1.2%[5];行多次TACE将增加肝脓肿发生率[6]。在栓塞肿瘤供血动脉程度方面,YE等[4]认为对肿瘤供血动脉实行1级栓塞将增加TACE治疗肝癌后肝脓肿发生率。本研究发现TACE中栓塞多支肿瘤供血动脉为并发肝脓肿的危险因素,主要原因在于栓塞多支肿瘤供血动脉可使肿瘤液化、坏死更完全并增加栓塞剂用量,过量碘化油可进一步栓塞胆道周围毛细血管而致胆道缺血坏死、胆汁瘤形成[7-9]。另外,血糖较高将降低机体应激能力、增加细菌感染机会;故cTACE中需要联合使用多种栓塞剂时,无论患者有无糖尿病,均需关注其治疗前血糖水平。YOSHIHARA等[10]认为治疗前预防性应用抗生素可降低TACE后并发肝脓肿风险,但尚需进一步观察。

原发性肝癌患者对DTACE的耐受性好于cTACE[11-13],但部分研究[13-15]结果显示,DTACE后1周,患者转氨酶升高幅度显著高于cTACE,且短期内可出现肝功能损伤。本研究DTACE组和cTACE组分别有16例(16/51,31.37%)和10例(10/48,20.83%)并发肝脓肿,提示DTACE后并发肝脓肿比例较高,治疗后需及时采取措施保护肝功能。

既往研究[16-20]认为TACE治疗肝癌后并发肝脓肿与糖尿病、门静脉癌栓及胆道相关手术史相关;但本组脓肿与非脓肿患者之间上述参数差异均无统计学意义,可能与样本量较小及本研究以匹配法筛选患者、组间可比性更佳有关。

综上所述,患者年龄、靶免史、TACE次数、栓塞肿瘤供血动脉支数、碘油量及使用栓塞剂种类均为TACE治疗原发性肝癌后并发肝脓肿的影响因素。但本研究样本量小,且未涉及肿瘤数目及最大径,有待后续进一步完善。