徐宗珍 吕巨伟 李国栋 李 涛 修 鹏 贾欣永 李 杰

(山东省千佛山医院肝胆外二科，济南 250014)

·技术改进·

腹腔镜联合胃镜胃腔内手术13例报告*

徐宗珍 吕巨伟 李国栋①李 涛 修 鹏 贾欣永①李 杰**

(山东省千佛山医院肝胆外二科，济南 250014)

本文报道2011年11月～2015年4月腹腔镜联合胃镜胃腔内手术治疗贲门部黏膜下病变13例。在胃镜及腹腔镜监视下，穿刺胃前壁建立胃腔内操作空间，应用腹腔镜器械进行胃腔内手术。11例完成腹腔镜联合胃镜胃腔内手术，2例中转腹腔镜胃壁楔形切除。手术时间40～130 min，平均105 min，出血10～150 ml，平均20 ml。术后当日下床活动，第2天进食流质饮食，无并发症发生。腹腔镜联合胃镜胃腔内手术治疗贲门部黏膜下病变安全、简便、可行。

腹腔镜外科； 胃镜； 胃腔内手术

随着胃镜检查的普及和胃镜超声的应用，胃黏膜下病变越来越多地被发现和重视。胃镜治疗胃底近贲门部病变具有一定局限性，而腹腔镜可以在胃镜监视下通过胃前壁进入胃腔，对病变进行治疗(腹腔镜联合胃镜胃腔内手术)。2011年11月～2015年4月，我们行腹腔镜联合胃镜胃腔内手术13例，取得良好的临床效果，现报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组13例，男4例，女9例。年龄36～64岁，平均45岁。因上腹部不适(5例)或无症状体检(8例)行胃镜检查，发现贲门部黏膜下病变，其中11例为单发病变，2例为双发病变。15个病变均位于胃后壁。超声胃镜检查提示病变位于黏膜下9个，肌层6个，直径0.8～2 cm，平均1.4 cm，均未取活检。腹部CT检查未发现有明确胃壁病变。术前行血常规、凝血功能、术前八项、血生化及心电图等检查，均大致正常。合并高血压病4例，糖尿病3例。

病例选择标准：术前均由内镜医师进行电子胃镜检查及超声胃镜检查，确定病变位于胃后壁，病灶直径<2 cm，病变来源于黏膜下层或肌层，无法在胃镜下治疗，与患者及家属沟通后，同意行腹腔镜联合胃镜胃腔内手术。术前常规行腹部CT检查，观察胃壁情况，并排除其他脏器浸润及转移。

1.2 方法

采用气管插管全身麻醉。平卧位，常规行胃镜及超声胃镜检查，再次确定病变位置、大小及来源。吸尽胃腔内气体后，行腹腔镜检查。脐上缘切口0.5 cm，气腹针建立CO2气腹，压力12 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，置入5 mm trocar和30°腹腔镜进行腹腔探查。撤除气腹，再次经口置入胃镜，向胃腔内充气，使胃腔内压力约6 mm Hg，再次胃镜下定位病变位置。再次建立气腹，调整气腹压力至可以观察到胃全景，根据病变位置，于上腹部置入2个5 mm trocar和腹腔镜器械，分别通过2个trocar用4号丝线于胃前壁无血管区全层悬吊胃前壁，使胃前壁接近腹壁。在腹腔镜及胃镜监视下，于胃前壁无血管区将2个5 mm trocar继续置入胃腔(图1)。去除气腹，胃腔内充气。在胃镜直视下(图2)，通过置入胃内的5 mm trocar，在腹腔镜钳的协助下，用超声刀切开胃黏膜，沿肿瘤被膜分离，保证肿瘤被膜完整，切除肿瘤(图3)。切除面彻底止血并喷洒凝血酶1000 U+硫糖铝1 g，缺损黏膜不予缝合。如果在胃镜监视下手术操作困难，则需要经过腹壁及胃前壁，另置一个5 mm trocar进入胃腔，以便置入5 mm腹腔镜监视操作。病变切除后，胃镜下用取物袋从口腔取出标本。拔出胃腔内trocar，胃镜下钛夹夹闭穿刺口黏膜，放置胃管并吸尽胃内气体。再次建立气腹，剪除胃壁悬吊线，胃浆膜层穿刺口无出血，给予大网膜覆盖。撤除气腹，拔除trocar，皮下缝合穿刺口。

图1 悬吊胃前壁后向胃腔内置入trocar 图2 胃镜下观察置入胃腔内的trocar 图3 超声刀切除胃腔内肿瘤

2 结果

13例均未中转开腹手术。11例完成腹腔镜联合胃镜胃腔内手术，2例切穿胃壁，导致胃腔内压力不足，转为腹腔镜下胃壁楔形切除。手术时间40～130 min，平均105 min，出血10～150 ml，平均20 ml。术后均无并发症发生，第1天拔除胃管，第2天进食流质饮食。术后病理显示肿瘤直径0.8～1.8 cm，平均1.3 cm，胃间质瘤9个，胃平滑肌瘤6个。13例术后3个月均行胃镜检查，见手术部位愈合良好，无溃疡及瘢痕形成，未见肿瘤复发。

3 讨论

胃镜可以对大部分胃早期病变进行诊断及治疗，但限于其局限性，对于部分胃底及贲门处的病变，胃镜治疗困难。胃镜结合腹腔镜，使腹腔镜进入胃腔内手术，可以有效弥补胃镜的不足，并发挥腹腔镜操作方面的优势，为胃底及贲门部位病变的治疗提供了一种新的治疗方式。

Ohashi[1]在1995年首先报道此项技术，并将其命名为腹腔镜胃腔内手术(laparoscopic intragastric surgery，LIGS)，国内较早开展此项技术的是长海医院，2004年报道2例[2]。近几年关于胃腔内手术的报道逐渐增多[3～6]，并进行技术改进，单孔腹腔镜联合胃镜胃腔内手术的动物实验已经获得成功[7]。此项技术的核心是建立胃腔内操作空间。在胃镜监视下，用前端带有气囊的trocar穿刺胃前壁，气囊充气后建立胃内操作空间，然后在胃镜或腹腔镜下操作，完整切除肿瘤。我们对此技术进行改进，用丝线悬吊胃前壁，胃腔内置入普通5 mm trocar，保持胃腔内气体压力为6 mm Hg左右，以便能够有良好的胃腔内操作空间。可以不用前端带气囊的trocar，从而减少医疗费用。

胃镜可以完成大部分胃早期病变的诊断及治疗，但位于贲门部病变，胃镜无法到达，若要行较大范围的切除，会损伤贲门括约肌及导致贲门狭窄等，所以腹腔镜胃腔内手术可以作为首选术式。但应用此种技术需要严格选择病例，对于病变较大、病变来源较深的病例并不适合行腹腔镜联合胃镜胃腔内手术，我们认为对于≤2 cm的胃黏膜或黏膜下病变，且病变未侵及浆膜，超声胃镜考虑为良性，并且病变位于胃后壁者，可以尝试应用腹腔镜联合胃镜胃腔内手术。此技术能够治疗胃镜下难以处理的病变，避免切开胃壁、切除部分胃壁以及开腹手术，保持消化道完整性，增加治疗安全性。本组13例病变均位于贲门部，术前超声胃镜均显示病变来源于黏膜下层或肌层，病变较小，术前考虑为良性病变。术后病理显示为极低危险度的间质瘤或平滑肌瘤。

对于较小(≤2 cm)的胃间质瘤的切除范围，一般认为切缘需要距离肿瘤3 cm以上，但位于贲门部的病变，若要满足如此大的切除范围，可能会导致贲门狭窄或需行开腹手术。Mino等[8]对14例胃间质瘤行局部挖除手术，中位随访时间61个月，未发现有局部或远处复发、转移，说明较小间质瘤的局部切除是安全的。但手术要强调肿瘤完整切除，并且肿瘤不能破裂。保持肿瘤不破裂的完整切除是保证病人预后的最重要因素[9]。

在胃腔内充气建立操作空间，用腹腔镜器械在胃内操作，弥补了胃镜的不足，发挥了腹腔镜的优势。在进行胃前壁穿刺时，需要根据病变的位置综合考虑穿刺部位。两穿刺孔之间不能距离太近，以防相互干扰，腹壁、胃壁穿刺部位与病变尽量在一条直线，并且与腹腔镜成“倒三角形”分布，这样会方便操作。在很多情况下，胃镜监视下进行腹腔镜操作，由于胃镜的观察角度与腹腔镜器械的操作角度不一致，操作者会感到不适应，需要有短暂的学习曲线。如果在胃镜监视下操作困难，可以经胃壁置入腹腔镜，在腹腔镜监视下进行操作。在操作过程中，尽量不要切穿胃壁，否则胃内操作空间难以维持。本组2例手术过程中切穿胃壁，中转腹腔镜手术。对于切除后的创面，既可以进行缝合，也可以不缝合，关键要进行彻底的止血。本组13例创面均未缝合，只涂洒凝血酶+硫糖铝混合物，术后无出血，术后3个月胃镜检查创面愈合良好，未见溃疡及瘢痕形成。本组13例胃壁穿刺孔均胃镜下钛夹夹闭，未进行缝合，术后均无出血。需要强调的是，所有标本均需要用取物袋从口腔取出，并且在取标本过程中防止标本破裂。

对于胃底近贲门处病变，可以把腹腔镜胃腔内手术作为首选治疗方法，但需要严格把握适应证。此术尚有值得商榷之处，例如切除范围是否充分、切除过程中如何避免肿瘤破裂、缺乏长期大量病例随访资料等，另外，手术过程中会导致肠道内积气较多，影响腹腔操作空间等。不过此项技术给我们一种启示，对于腹腔镜又有了进一步的认识，对于其治疗范围有了进一步拓展。我们相信，通过不断改进完善此项技术，能够使之推广普及，为胃肠道病变的微创治疗提供一种新的方案。

1 Ohashi S.Laparoscopic intraluminal (intragastric) surgery for early gastric cancer:a new concept in laparoscopic surgery.Surg Endosc,1995,9(2):169-171.

2 印 慨,郑成竹,邹晓平,等.腹腔镜手术的新概念——腹腔镜胃腔内手术.中华胃肠外科杂志,2004,7(3):181-183.

3 Dong HY,Wang YL,Li J,et al.New-style laparoscopic and endoscopic cooperative surgery for gastric stromal tumors.World J Gastroenterol,2013,19(16):2550-2554.

4 Hoteya S,Haruta S,Shinohara H,et al.Feasibility and safety of laparoscopic and endoscopic cooperative surgery for gastric submucosal tumors,including esophagogastric junction tumors.Dig Endosc,2014,26(4):538-544.

5 Marshall MB,Haddad NG.Laparoscopic intragastric approach for gastroesophageal leiomyoma and cancer.J Thorac Cardiovasc Surg,2015,149(4):1210-1212.

6 Conrad C,Nedelcu M,Ogiso S,et al.Techniques of intragastric laparoscopic surgery.Surg Endosc,2015,29(1):202-206.

7 Zhu JF,Xin Y,Ma YZ,et al.Single-port laparoscopic intragastric surgery using SILS port:a feasibility study on a porcine model.Surg Innov,2012,19(3):236-240.

8 Mino JS,Guerron AD,Monteiro R,et al.Long-term outcomes of combined endoscopic/laparoscopic intragastric enucleation of presumed gastric stromal tumors.Surg Endosc,2015 Aug 15.[Epub ahead of print]

9 Ng EH,Pollock RE,Munsell MF,et al.Prognostic factors influencing survival in gastrointestinal leiomyosarcomas.Implications for surgical management and staging.Ann Surg,1992,215(1):68-77.

(修回日期：2016-03-27)

(责任编辑：王惠群)

Endoscopic Combined with Laparoscopic Intragastric Resection in 13 Patients with Gastroesophageal Submucosal Lesions

XuZongzhen*,LvJuwei*,LiGuodong,etal.

*DepartmentofHepatobiliarySurgery,ShandongProvincialQianfoshanHospital,Jinan250014,China

LiJie,E-mail:lijieqfs@126.com

Laparoscopic surgery; Gastroscopy; Intragastric surgery

山东省自然科学基金(ZR2012HL05)

B

1009-6604(2016)06-0546-03

10.3969/j.issn.1009-6604.2016.06.020

2015-11-12)

**通讯作者，E-mail：lijieqfs@126.com ①内镜诊疗科

【Summary】 A total of 13 patients with gastroesophageal submucosal lesions treated with combined endoscopic and laparoscopic intragastric surgery from November 2011 to April 2015 were analyzed retrospectively. Under the guidance of laparoscopy and endoscopy, trocars were placed into the gastric lumen, penetrating both the abdominal wall and stomach wall to establish the operative space. Among the 13 cases, combined endoscopic and laparoscopic intragastric surgery was completed in 11 cases, while conversions to laparoscopic wedge resection of stomach were required in 2 cases. The mean operative time was 105 min (range, 40-130 min) and the mean blood loss was 20 ml (range, 10-150 ml). All the patients started a fluid diet on the second postoperative day and no complications occurred. The combined endoscopic and laparoscopic intragastric surgery is a safe, simple and feasible technique for gastroesophageal submucosal lesions.