郑迦棋,葛媛媛,祁郑晴,陈 微,许 虹

母乳是婴儿最理想的天然食物,含有丰富的营养素、免疫活性物质和水分,能满足婴儿前6个月生长发育所需的全部营养,且母乳喂养对母亲和婴儿均有益处。世界卫生组织(WHO)[1]建议在婴儿出生后1 h内开始母乳喂养,出生6个月内应接受纯母乳喂养,6个月后开始添加适量的辅食,同时坚持按需母乳喂养持续至2岁及以上。我国政府发布的《母乳喂养促进行动计划(2021—2025年)》[2]中明确指出,到2025年全国6个月内纯母乳喂养率达到50%以上。然而,目前我国母乳喂养情况不容乐观。2021年2月25日中国发展研究基金会发布的《中国母乳喂养影响因素调查报道》[3]显示,我国6个月内婴儿纯母乳喂养率仅为29.2%,远低于43%的世界水平和37%的中低收入国家平均水平,距“2025年全国6个月内纯母乳喂养率达到50%以上”的目标还相差甚远。有研究表明,我国产妇母乳喂养自我效能、母乳喂养知识水平得分低,母乳喂养认知能力合格率不高[4-5]。初产妇是我国孕产妇的主要生育群体,也是母乳喂养群体的重要组成部分[6],由于其生产初期泌乳不稳定,缺乏母乳喂养相关知识和技能,对母乳喂养自信心不足,造成各种母乳喂养困难,这会增加产妇患乳腺炎、产后抑郁症及婴儿生长迟缓的概率[7-8],因此开展母乳喂养健康教育非常有必要。赋能教育是一种基于赋能理论的新型健康教育模式,通过激发学习者的内源动力让其自觉关注自身健康,促进其自我保健行为的提升[9]。目前,国内外学者对于赋能教育的研究多集中于社区护理、临床健康教育与健康管理中,教育对象多为糖尿病、高血压、心脏病、癌症、精神疾病等病人[10]。国外有学者将赋能教育应用于母乳喂养健康教育中并取得了良好的效果,但在国内尚处于起步阶段,未形成系统的教育模式。因此,本文就赋能教育在母乳喂养中的干预形式、测评工具及应用效果进行综述,以期为我国开展母乳喂养赋能教育,发展适合我国国情的母乳喂养赋能教育模式提供参考,从而增强产妇母乳喂养自信心,提高母乳喂养质量,提升母儿的整体健康水平。

1 概念界定

1.1 赋能的概念

赋能(empowerment)又称“赋权”或“授权”,起源于20世纪80年代的“自助”及“政治觉察”运动,强调在受压抑的社区及活跃分子间提高其政治意识[11]。巴西教育家Paulo Freire将赋能定义为一个中立的教育过程,认为它不仅能促进人们融入逻辑系统并与之融合,还能让人们应对现实并思考如何将外界信息内化的方法[12]。1991年,Gibson[13]定义赋能为一个社会性的过程,是识别、促进及提高人们应付需要及解决其本身问题的能力,并且动员所需的资源,使人们自觉地控制其生活。WHO[14]将赋能定义为“人们获得自己控制、决定及行动去影响自己健康的过程”,并强调建立个人潜能。赋能在护理活动中可以理解为一个“帮助性过程”,即护理人员利用专业知识和技能对病人进行指导,为病人提供改变某种状态或处境所必需的技能、资源、机会及权力[15]。

1.2 赋能教育的概念

2007年,美国糖尿病协会(American Diabetes Association,ADA)在授权赋能理论的基础上,提出了“基于赋能理论的健康教育(Empowerment-based Health Education,EBHE)”模式,它是一种以授权、自我管理为中心的健康教育新模式,提倡通过激发研究对象自身源动力而主动关注自身健康,自觉对自我健康负责,主动实施自我行为护理,促进其自我保健能力的提升[16]。赋能教育与传统健康教育的不同点在于:传统健康教育模式以教育者为中心,教育目的在于改变病人行为,提高其依从性,病人行为改变的动力来源于外在。而赋能教育所有互动都以病人为中心,旨在帮助病人思考并做出独立的行动,注重病人内在动力的行为改变[17]。赋能教育5步法包括问题确立、情感宣泄、目标设定、确认计划和行为评价[18]。近年来,赋能教育逐渐被应用于母乳喂养中,通过问题确立、情感表达让病人及家属了解母乳喂养对产妇及婴儿的益处,并树立自我管理的信心,使病人主观上产生母乳喂养的想法,这是成功实现母乳喂养的关键[19]。

2 赋能教育在母乳喂养中的应用

2.1 干预形式

2.1.1 分期赋能教育

我国学者将初产妇母乳喂养赋能教育的实施过程分为4期,即产前准备期(产前7～14 d)、产后参与期(产后1 d或2 d)、疑虑期(产后3 d或4 d)和合作期(产后4 d或5 d)[15]。产前准备期由护理人员向初产妇详细介绍母乳喂养的益处及必要性和母乳喂养技巧;产后参与期主要以产妇参与为主,护士在床旁指导并教会初产妇母乳喂养的正确体位及方法;疑虑期鼓励初产妇积极提出在母乳喂养过程中遇到的问题,护士及时给予相关解答;合作期护士嘱咐产妇坚持母乳喂养,在出院前向初产妇发放医护人员联系卡,对初产妇出院后遇到的母乳喂养问题进行解答。这种干预方式是我国最常见的,但实施对象多为初产妇,在其他类型的产妇中的应用效果有待考察,这提示护理人员在未来应用该模式时需多关注其他类型的产妇。

2.1.2 以家庭为中心的赋能教育(family-centered empowerment education,FCEE)

以家庭为中心的赋能教育重点关注家庭对个人健康的影响。FCEE主张以家庭为单位,家庭成员共同影响并帮助个体进行积极主动的自我健康管理,共同维护病人健康[20]。由产科医生、护士及助产士组成干预小组,以孕产妇及其照顾者为干预对象,建立以护理人员为主导、孕妇家庭协同护理的合作关系。护理人员引导产妇自主设立目标,并协助其制定个性化的实施步骤。医护人员不仅能为产妇提供专业性医疗信息支持,而且能促使家庭成员为产妇提供情感、信息等非专业性家庭支持,促使产妇为实现母乳喂养付诸行动。国外学者依托移动应用程序实施以家庭为中心的赋能教育,向产妇随时推送母乳喂养的相关信息[21-24],指导产妇的母乳喂养行为,追踪母乳喂养的开始时间和持续时间[24],具有连续性、简捷性。

2.2 测评工具

国内外学者对母乳喂养赋能教育的评价多从母乳喂养知识与技能掌握程度、母乳喂养态度及母乳喂养行为等角度出发,应用最广泛的测评工具为母乳喂养自我效能量表、母乳喂养行为预测量表及母乳喂养自信心量表。

2.2.1 母乳喂养自我效能感量表(The Breastfeeding Self-Efficacy Scale,BSES)

1999年加拿大学者Dennis等[25]基于班杜拉的自我效能理论[26]发展了母乳喂养自我效能感量表,包含2个维度:技能维度和内心活动维度。该量表由33个条目组成,所有条目均采用Likert 5级评分,正向计分,总分33～165分。BSES量表信、效度良好,Cronbach′s α系数为 0.96,所有条目的相关系数为0.3～0.7。Dennis等[25]应用该量表对130名加拿大产妇进行了调查,结果显示,该量表对产后1周、3周、6周的婴儿喂养方式表现出良好的预测效度。目前,BSES已被译成中文和西班牙文版本,被应用于中国[27]、澳大利亚[28]等国家的不同类型的产妇。该量表的优点在于能够评估产妇在哺乳初期遇到的干扰因素,有助于制定针对性的干预措施。

2.2.2 母乳喂养行为预测量表(The Breastfeeding Attrition Prediction Tool,BAPT)

该量表由Janke[29]于1992年研发,其理论依据为计划行为理论[30],包括3个主要因素:态度、主观规范和知觉行为控制。量表包含4个分量表:母乳喂养积极态度量表、母乳喂养消极态度量表、母乳喂养支持量表和母乳喂养控制量表。原量表共44个条目,Cronbach′s α系数为 0.70～0.86。1994年Janke对原量表进行修订,条目数变为52条,Cronbach′s α系数为0.79～0.85[31]。2002年,Dick等[32]将该量表用于美国东南部地区,经过因素分析之后,部分条目被删除,修正后的量表包含42个条目,Cronbach′s α系数为0.78～0.86。该量表在预测产妇母乳喂养行为方面表现出良好的预测效度。

2.2.3 母乳喂养自信心量表

该量表由国内学者戴晓娜等[33]于2002 年根据BSES汉化修订而成,修订后的中文版量表包含32个条目,仍采用5级评分,总分为32～160分,维度与原量表一致,包括技能维度和内心活动维度,Cronbach′s α系数为0.93。应用后发现母乳喂养的自信心得分与产后1个月、2个月婴儿喂养方式显著相关。母乳喂养自信心的主要影响因素包括:有过喂养经历的朋友对产妇哺乳技巧的评价;喂奶时的精神紧张程度;产妇的文化程度;母亲或婆婆是否为产妇提供过母乳喂养相关知识[34]。陈美如等[35]的研究指出增强孕妇母乳喂养自信心的健康教育是母乳喂养顺利开展的前提。黄俊岭[36]的研究显示产后针对性开展提高母乳喂养自信心的护理干预,能够增强产妇母乳喂养自信心,提高母乳喂养和纯母乳喂养率,并能在一定程度上预测和促进母乳喂养行为。

2.3 应用效果

2.3.1 改善母乳喂养知识水平及态度

女性的喂养行为受知识、态度影响,良好的知识水平和喂养态度可显著增强母乳喂养意向,提高母乳喂养率,降低产后1年内停止哺乳的风险。Pérez等[37]对12～16岁的青少年实施了4周的基于移动医疗程序的赋能教育干预,干预内容包括观看母乳喂养相关视频、阅读叙事短篇故事和参与角色扮演游戏。结果表明,干预组青少年母乳喂养知识水平显著提高,对母乳喂养的积极态度比例更高。王兴洁等[38]对乳头凹陷产妇实施赋能教育计划,内容包括发放健康教育宣传册,通过移动护理车在床前循环播放标准健康教育视频,为产妇讲解乳头凹陷发生的原因、对新生儿吸吮的影响及如何矫正凹陷乳头等,结果表明,干预组产妇母乳喂养知识评分明显高于对照组,更愿意进行母乳喂养。通过赋能教育能让产妇更全面地了解和掌握母乳喂养知识,为实施正确的母乳喂养行为打下基础。

2.3.2 提高母乳喂养自我效能

母乳喂养自我效能是指产妇对自己给婴儿实行母乳喂养能力的自信程度。多项研究表明,母乳喂养自我效能与产后母乳喂养程度及母乳喂养持续时间呈正相关。因此,母乳喂养自我效能也可作为评价母乳喂养赋能教育效果的一项可靠指标。Kohan等[39]以初产妇为研究对象,通过质性访谈确定初产妇对母乳喂养赋能的理解,根据访谈结果制定以家庭为中心的赋能教育。对干预组的产妇及家属以讲座、讨论、情景模拟和应用教育软件等形式授课,分娩后举行母乳喂养咨询会议。结果表明,干预组初产妇母乳喂养自我效能明显高于对照组。沈美云等[15]以88例初产妇为对象,实施分期赋能教育干预,结果表明,观察组母乳喂养自我效能总分高于对照组,这与许艳艳等[40-41]的结果一致。国内学者管慧[42]以初产妇及其主要照顾者为对象,给予以家庭为中心的赋能教育干预,应用情感沟通、情景模拟等技巧,增加产妇与照顾者在信息、技术方面的互动,使她们学习正确的母乳喂养知识与技能,结果表明,该干预方法能有效提高自我效能水平。赋能教育鼓励产妇及时表达自己的想法,采取“互动式”的聊天,与教育者共同制定适合自身的切实可行的目标,为产妇创造安全、信任的教育环境并强调产妇有充分的能力做好自我管理,增强产妇母乳喂养的信心,提高产妇母乳喂养自我效能。

2.3.3 提升纯母乳喂养率

纯母乳喂养是指除母乳外,不给婴儿添加任何的液体饮料和固体食物[43],是世界范围内提倡婴儿健康饮食的重要方式之一。泰国学者Bootsri等[44]以未成年产妇及其主要照顾者(监护人)为研究对象,对照组实施常规母乳喂养健康教育,干预组实施以家庭为中心的赋能教育,团队成员以动画视频的形式详细介绍母乳喂养好处及乳房组成和功能,教会未成年产妇及其主要照顾者母乳喂养技巧等。结果表明,干预组产妇纯母乳喂养率明显高于对照组。越南学者Doan等[45]研发了一款智能手机移动应用程序,依托该程序以每周2次或3次的频率向产妇传达母乳喂养的关键信息。这些信息依据能力、机会、动机-行为模型和社会认知理论开发[46],主要包括向产妇发布有关纯母乳喂养的好处、母乳喂养中常见的问题及解决办法,让丈夫和婆婆参与纯母乳喂养的准备工作等。结果表明,干预组产妇纯母乳喂养率更高,持续时间更长,最长可达6个月,Kohan等[39]也取得了相似的研究结果。姜爱萍等[5]以70例二胎产妇为研究对象,对照组给予常规健康教育,干预组以小组讲授、讨论,面对面干预等形式实施赋能教育,结果表明,干预组产妇纯母乳喂养率明显高于对照组,这与管慧[42]的研究结果一致。因此,赋能教育有利于提升纯母乳喂养率,延长母乳喂养持续时间,有利于母儿身心健康,值得推广与应用。

2.3.4 降低乳房不良反应发生率

乳头皲裂、乳腺炎等是产妇在产褥期常见的并发症,一旦发生会延迟产后恢复,影响母乳喂养的进行。朱莎娜等[47]以260例初产妇为对象,对照组实施常规护理干预,观察组在常规护理基础上应用赋能教育结合分阶段泌乳护理,将泌乳护理分为无意识、意识、准备、行动和维持5个阶段,逐步引导产妇掌握泌乳护理方法。采用视觉模拟评分法比较两组产妇产后1～5 d的乳房胀痛程度评分。结果表明,产后2、3、4、5 d观察组的乳房胀痛程度评分均低于对照组。丁宏梅等[48]同样将赋能教育应用于初产妇的母乳喂养干预中,在原有赋能教育的基础上增加乳房护理和饮食教育,结果表明,观察组产妇乳头皲裂、乳房胀痛发生率均明显低于对照组。这说明将赋能教育运用于产妇中可降低母乳喂养不良反应发生率。

3 小结与展望

综上所述,赋能教育在改善母乳喂养的知识、态度和自我效能;提升母乳喂养技能、婴儿6个月内纯母乳喂养率及延长母乳喂养时间具有显著效果,同时还能促进产妇自我健康管理和新生儿成长。然而,与国外相比,我国母乳喂养的赋能教育起步比较晚,发展不太成熟,存在以下问题:第一,赋能教育对象局限于初产妇;第二,赋能教育干预方法、评价指标比较单一,缺乏个性化的干预方案。第三,我国在母乳喂养中的赋能教育没有形成集中的学科优势,其发展空间还比较大。

未来可借鉴国外赋能教育发展经验,从以下几方面改进母乳喂养赋能教育的实施方法:1)扩大研究对象范围,制定个性化的干预方案,满足不同类型产妇的母乳喂养需求,让家庭照顾者参与母乳喂养过程,增强产妇的社会支持;2)拓宽赋能教育途径,可利用互联网优势,开发远程健康服务,研发符合我国国情的移动应用程序,通过线上线下结合的形式,提高赋能教育的便捷性与连续性;3)扩充评价指标,可增加新生儿生长发育状况、护理满意度等指标,更全面地评估赋能教育对母乳喂养的作用及效果;4)积极利用赋能教育特有的模式,适应医学人文教育的新需求,促进我国产妇的自我健康管理水平,促进产妇及新生儿健康。