潘华英,任佳丽,张 洲,粟 丽,赵慧明,夏浩然,王亚莉

脑肿瘤病人病程长、病情重、并发症多,往往表现出更差的社会、情感、认知、躯体功能以及健康相关生活质量(health related quality of life,HRQoL),以往传统对脑肿瘤病人的病情评估主要依赖于CT、核磁共振成像(MRI)、实验室检查等客观评价指标,而这些指标无法反映病人的主观感受和HRQoL。近年来,倾听病人的声音已经受到国内外学者越来越多的关注,患者报告结局(patient-reported outcomes,PROs)是没有医生或其他人的解释,直接来自病人关于他们在健康状况及其治疗方面的功能或感受的任何报道[1],而患者报告结局测量工具(patient-reported outcomes measurements,PROMs)是一类标准化、结构化收集PROs的测量工具,包括问卷、量表或事件计数等,其中量表包括单条目量表和多维量表[2],旨在帮助医务人员准确地评估病人的症状、功能和HRQoL[3]。患者报告结局测量信息系统(PROMIS)是2004年美国国立卫生研究院牵头研制的,为患者报告结局评估的国际标准工具[4],具有足够的结构效度、测量精度和跨文化效度[5],特别是个体化、定制化评估[6]。医务人员可通过患者报告结局的信息内容指导临床决策、用药,做好疾病症状管理,提高医疗护理服务质量,最终改善病人生存质量。

1 PROMs在脑肿瘤病人中的应用

1.1 安德森脑肿瘤症状评估量表(MD Anderson Symptom Inventory Brain Tumor Module,MDASI-BT)

Armstrong在安德森症状评估量表(MDASI)的基础上,根据脑肿瘤病人的症状特征研制开发脑肿瘤症状评估量表MDASI-BT[7-9],克朗巴哈系数为0.9,该量表是目前唯一针对脑肿瘤的多症状自我报道评估量表,目前有英文版、中文版[10]、日文版[11]、丹麦版[12],证实了该量表在脑肿瘤病人症状群评估的科学性、有效性、重要性[13]。蒲树英[13]用该量表确定了原发性脑肿瘤的5个症状群。MDASI-BT在脑肿瘤病人症状群有着重要的地位,但脑肿瘤病人常报道有头晕、耳鸣、听力下降症状,量表中未包含此类症状,因此今后可以在多中心进行大样本的研究验证并修订该量表[10]。

1.2 脑转移瘤症状评估量表(Brain Metastases Symptom Checklist,BMSC)

加拿大玛格丽特公主癌症中心设计了BMSC[15],BMSC共18项,自评24 h内症状的严重程度,评分1～3分(轻度),4～6分(中度),7～10分(高度)。邱娴等[15]对英文版BMSC进行了汉化和跨文化调适,形成了中文版BMSC,克朗巴哈系数为0.85。BMSC捕捉到了脑转移病人所经历的广泛症状,并且对变化很敏感,表现出足够的重测信度和表面效度,但由于该量表的研发时间较晚,所以在国内外的使用率较低,未来可以进行大样本研究对量表本身进一步修改以提高其效度。

1.3 欧洲癌症研究与治疗组织生活质量量表-脑瘤模块(EORTC QLQ-BN20)和欧洲癌症研究与治疗组织-生命质量测定量表(3.0)版(EORTC QLQ-C30)

QLQ-BN20和QLQ-C30是国内外广泛使用的2项脑肿瘤症状及HRQoL评估工具,具有良好的信效度,QLQ-C30是一种普适性的测量工具,适用于各种肿瘤病人HRQoL的评估,已被证明在脑肿瘤[17-18]病人中可靠和有效。QLQ-BN20是专门为脑瘤病人设计,包含11个维度、20个针对性的条目,两者合用涵盖了病人生活质量的全面信息。在评估脑肿瘤病人症状领域,EORTC团队建议同时使用这两个工具[19],从内容的角度来看,它们相互补充。我国研究者龚钰[20]也对两个量表中文版合用进行了评价,结果显示QLQ-BN20量表中未来不确定性(0.822)和视觉障碍(0.811)这两个维度的Cronbach′s α系数>0.8,提示具有很好的信度,其余两个维度运动功能障碍(0.796)和交流欠缺(0.762)信度良好,虽然调查的脑瘤病人所患肿瘤类型不同,但QLQ-BN20量表仍具有良好的内部一致性信度,QLQ-BN20是对QLQ-C30的较好补充,使其更适用于原发或继发脑瘤病人,该量表组合可用于中国脑瘤病人的生活质量测定。这两项工具已被多个国家验证[18,21-22],其合用均为测量原发性脑肿瘤病人HRQoL的有效临床工具。

1.4 癌症治疗功能评定量表-脑瘤模块(FACT-Br)

FACT-Br是癌症治疗功能评估(FACT)小组针对原发性脑肿瘤病人开发并验证的一个自我报道的特异性生活质量工具[25],涵盖身体、社会、情感和功能等多个领域的50个条目,其中有23个关于大脑特异性生活质量条目。该工具原针对原发性脑肿瘤病人开发的,但后面许多学者将该工具在脑转移瘤病人群体中进行了验证,证明该工具同样能用于脑转移病人生活质量的评估[26-27]。FACT-Br虽然使用率较低,在评分者内部信度和结构效度方面与QLQ-C30和QLQ-BN20一样具有良好的属性,并且包含了以前任何工具中都没有包含的问题,它还考虑了重要的环境因素,如家庭成员和朋友以及卫生专业人员的帮助和态度[19]。 FACT-Br和QLQ-BN20都覆盖与脑转移病人相似的领域,然而在条目的提问方式、评分总分及评分方式存在差异。此外,FACT工具包括更多情感支持的条目,而EORTC工具更多地研究身体功能,尽管存在差异,但两者都很受欢迎,两者之间的选择取决于研究者的意愿。虽然原发性和转移性脑肿瘤病人可能会出现相同的症状,但后者病人可能会因其无法治愈和转移相关问题而表现出更大的社会和情感负担[28],因此如果要对FACT-Br进行修订,需要更具体地解决这些问题。

1.5 健康调查简表(SF-36)

SF-36是一种普适性患者报告结局测量工具,由波士顿新英格兰医学中心健康研究所研制开发,最初用于精神疾病病人[29],后面被各个国家广泛应用于各种疾病病人HRQoL的测量[30]。但该量表是一种普适性的工具,且条目数量过多,维度较广,缺乏一定的特异性,随着越来越多的特异性量表的开发使用,SF-36在脑肿瘤中使用率较前有所下降。

1.6 前颅底生活质量问卷(ASBQ)

ASBQ最初是由以色列学者Gil等[28]研制,为了评价颅底肿瘤病人生活质量而设计的,在国际上广泛使用[32-34],是较为成熟的颅底肿瘤病人自评量表。徐庆庆等[32]证实了中文版 ASBQ问卷在颅脑肿瘤病人术后生活质量评价中具有较高的适用性,各条目对颅脑肿瘤病人术后生活质量具有较高的鉴别度和区分度,克朗巴哈系数为0.923,KMO值0.921。魏婷婷等[33]对ASBQ进行了汉化并证实了中文版量表的适用人群除前颅底肿瘤病人外,对中颅底肿瘤病人同样适用,有良好的信效度。

1.7 前颅底术后12条鼻部症状评估量表(Anterior Skull Base Nasal Inventory-12,ASK-12)[35]

ASK-12是用于评估神经外科经鼻蝶入路病人术后鼻腔症状的特异性二维生活质量量表,马琛等[36]对其进行了汉化,汉化版量表Cronbach′s α系数为0.819,内容效度为0.9,因子分析提取2个公因子,累计方差贡献率为54.45%,结构效度良好,为评估神经外科经鼻蝶入路垂体瘤切除术病人的鼻部症状严重程度提供了有效工具。该量表仅做了横断面调查,未开展纵向研究,且未对是否破坏鼻中隔等手术细节进行分类,因此该量表如需推广使用,需要进一步研究验证。

2 PROMIS在脑肿瘤病人中的应用

PROMIS是目前国际上最先进、系统化、标准化PROs测量工具。相较于PROMIS在其他疾病的研究,脑肿瘤领域仅发现少量研究,脑瘤病人所经历的症状会使自我报道变得困难,因此需要为脑瘤病人及其护理人员提供方便、有效的方法。Romero等[37]是第一个通过移动设备用PROMIS对成人恶性脑肿瘤病人和其护理人员进行生活质量测量,结果发现病人在PROMIS睡眠障碍域和物理功能域与EORTC-30对应领域显著相关,护理人员在PROMIS焦虑域与护理者生活质量评分调查中涉及焦虑的一项显著相关,为验证PROMIS作为恶性脑肿瘤病人及其护理者生活质量工具的组成部分提供了一些支持。McCarty等[35]对49例患有恶性脑瘤的成年人用PROMIS抑郁和疼痛行为量表测量了4个时间点的变化并与FACT-Br评分进行了分析,结果显示不同时间点FACT-Br评分、PROMIS疼痛和PROMIS抑郁评分没有显著变化,PROMIS抑郁与FACT-Br总量表总分于显著负相关,而与PROMIS疼痛的关联较少。Lindsay[41]也对100例原发性脑肿瘤病人研究结果显示,PROMIS心理社会疾病影响积极评分、PROMIS焦虑评分与身体形象量表(BIS)呈强相关。儿童脑肿瘤PROMIS研究较成人稍多[42-43],Lai等[41]指出简短而精确的PROMIS计算机化自适应测试(CAT)可用于系统地评估脑肿瘤患儿所经历的症状负担,并用儿科PROMIS分析了幸存者和他们父母12个月期间症状负担的变化,儿童脑肿瘤的幸存者表现出不同的症状负担轨迹模式,发现影响这些模式的因素在不同领域以及报道者(病人与父母)之间存在差异[6]。Gordon等[42]的研究中用儿科PROMIS同伴关系简表(PRSF)对青少年还完成了社会功能的自我报道,为青少年脑瘤病人心理社会问题提供了一种新干预途径,重点关注增加对幸存者同伴之间潜在负面影响产生原因的了解,减少他们对成年人的依赖。总之,目前PROMIS在脑肿瘤领域研究较少,特别是成人脑肿瘤PROMIS,信效度需要多中心、大样本的研究进一步验证,且深度广度也需进一步提升。

3 小结

我国脑肿瘤病人PROMs的研发及应用仍然处于初级阶段,未形成完整的体系,且目前患者报告结局质量有待进一步提高,患者报告结局的质量直接关系到临床决策,所以未来的研究需要更加注重方法学标准,提高报道的规范性及准确性,以期更好地指导临床决策。Dirven等[43]发表在柳叶刀肿瘤学杂志的一篇文章提到神经肿瘤学患者报告结局反应评价(RANO-PRO)工作组,旨在提高PRO证据质量并为成人脑肿瘤病人的临床实践中使用PRO措施提供指导的多学科协作组织,这个组织的存在为我们应用PRO证据提供了一定的保障。

综上所述,未来的研究需要研发更规范化的脑肿瘤PROMs、PROMIS,以获得更多高质量的证据来指导临床实践,以期提高医疗护理服务质量内涵,改善病人生存质量。