樊志明 鲍艳举

（1.上海中医药大学附属龙华医院宁波分院/宁波市镇海区中医医院中医内科，浙江 宁波 315200；2.中国中医科学院广安门医院肝病科，北京 100053）

著名经方家胡希恕先生和其弟子首都国医名师冯世纶教授的研究指出：中医有两大理论体系——以《伤寒论》为代表的经方医学理论体系和以《黄帝内经》为代表的医经理论体系，即六经辨证体系与脏腑辨证体系。《伤寒论》有别于《黄帝内经》，是具有独特辨证理论体系的经方学派经典之作。《伤寒论》的六经是指症状反应的六经，而不是六气的六经，也并非脏腑经络的六经。依据胡希恕先生的六经辨证体系，少阳病的实质是半表半里的阳性证。半表半里为胸腹腔间的诸脏器所在，邪无直接出路。因此，其治疗原则禁汗、下、吐，其治疗大法只能为“和”，其典型代表方为小柴胡汤［1］。少阳病，包括气滞、肝气郁结、胆火上炎等，临证很常见。处方时觉得束手无策或者一时开不出处方，就要想到少阳病与柴胡剂，其包括大、小柴胡汤、四逆散、逍遥散等（下同），当然最重要、最主要的还是小柴胡汤，可能会有效，甚至疗效出奇，这是因为少阳病的牵涉面非常广［2］。

那么，如何诊断少阳病？《伤寒论》第96条：“伤寒五六日，中风，往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸，小便不利，或不渴，身有微热，或咳者，小柴胡汤主之”；《伤寒论》第97 条：“血弱气尽，腠理开，邪气因入，与正气相抟，结于胁下，正邪分争，往来寒热，休作有时，嘿嘿不欲饮食，藏府相连，其痛必下，邪高痛下，故使呕也，小柴胡汤主之。服柴胡汤已，渴者，属阳明，以法治之”；《伤寒论》第263条：“少阳之为病，口苦、咽干、目眩也”。可见，以下几个可以作为诊断要点：口苦；往来寒热；胸胁苦满；嘿嘿不欲饮食；心烦喜呕；诸孔窍疾患，如眼、耳、鼻、头、咽等［3］。另外，还有很容易被忽视的诊断要素之一就是脉弦。现代著名中医学家、伤寒论大家刘渡舟教授曾说：“小柴胡汤，少阳病主方也，是和解少阳邪气的主方”［4］。现从其提纲与临床角度来浅析少阳病及其主方小柴胡汤的应用。

1 小柴胡汤典型症状

1.1 口苦《伤寒论》大家刘渡舟教授曾指出：“少阳诸证以口苦为第一证”［4］。可见，临床上只要见到有口苦，首先就考虑有少阳病的可能。《伤寒论》第101 条曰：“伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具”［5］，此即明证也。因此，临证时只要见患者有口苦一症，首先就诊断可能为少阳病，先把柴胡剂考虑进去。现代医学通常认为，口苦一症，多见于肝胆系统疾病，如急慢性胆囊炎、胆石症、脂肪肝、急慢性肝炎等。除此之外，口苦一症，还多见于功能性的、尚未发展到器质性的病变阶段，所以有时是量化指标所不能反映出来的。因此，临证须明察，做到防微杜渐，这也是中医“治未病”的体现和延伸。

1.2 往来寒热往来寒热一证，多见于发热患者，尤其是长期低热者，患者时而恶寒怕冷，时而汗出怕热，体温一时高一时正常。往来寒热，还见于更年期潮热烘热，患者自觉发热，但是测体温是正常的，没有发热。患者一时五心烦热，一时怕冷，有些用柴胡剂也是很有效的，而且还能改善睡眠。因此，往来寒热可见于感染性疾病和非感染性疾病。

1.3 胸胁苦满胸胁苦满一证临证很常见，但临床上很容易被接诊医生忽视。例如咳嗽一症，有些患者常在一阵剧烈咳嗽后，感觉肺都快要咳出来了；有些患者有时咽喉奇痒；有些患者一阵剧烈咳嗽后，两侧胁肋部胀满，以上这些不适症状都是少阳病的表现。还有，临床上常见的胸闷、心慌、心悸，包括部分冠状动脉粥样硬化性心脏病、心律失常，很多也属于少阳证、少阳病的范畴，此时可合用柴胡剂会取得更好的疗效。有些脾胃不好的患者，经常感觉心下发堵、脘腹不适，这种情况也是少阳病居多，可以用柴胡剂来解决其胃肠问题，而后其胸胁苦满等诸症也能明显改善。可见，胸胁苦满一症，常见于呼吸系统、消化系统、心血管系统等疾病。

1.4 嘿嘿不欲饮食“嘿嘿不欲饮食”，这很容易让人想到与消化系统有关的疾病：诸如伴随着情绪变化的消化不良、早饱、泛酸、烧心；或者挑食；或者吃多一点就胃脘作胀或口苦，这些通常就是小柴胡汤证。很多脾胃不好的患者，常伴有情绪不佳，所以，对于此类患者，不能认为只是单纯的里虚之太阴病，很多时候还合并半表半里之少阳病，临床遣方用药时，一定要将少阳病考虑进去。只要没有明显的寒象，或者即使存在寒象，也可合四逆汤以温中散寒。因此，很多消化系统疾病与“嘿嘿不欲饮食”有着较大的相关性。

1.5 心烦喜呕第一，“心烦”：有些人莫名心烦，或急躁易怒，重者睡眠障碍、焦虑、抑郁，还有更年期综合征，属少阳病者不少。第二，“喜呕”：《伤寒论·辨厥阴病脉证并证》曰：“呕而发热者，小柴胡汤主之”，这里的“呕”，提出一点：不少人晨起刷牙就干呕，常被诊为慢性胃炎、咽炎，其实不全是。这种情况，临床上属少阳病的也很多，临证处方时合用柴胡剂会明显提高疗效。

1.6 眼耳鼻咽喉等诸孔窍疾患《伤寒论》第263 条：“少阳之为病，口苦、咽干、目眩也”，所以，“眼、耳、鼻、咽、喉”等五官诸孔窍疾病以及部分头痛、头晕等属少阳病范畴的居多，或者与少阳合病、并病。例如干燥综合征、干眼症、迎风流泪、耳鸣、耳朵疼痛、部分突发性耳聋、急性鼻炎、慢性鼻炎、咽中异物感、慢性头痛、头晕等诸疾；还有很多的急、慢性淋巴结炎、淋巴结肿大等，也是属于少阳病范畴，用中医中药治疗大多有确切效果。而且用得最多的还是以柴胡剂为基础方，加上夏枯草、连翘、玄参、浙贝母、牡蛎等清热解毒、软坚散结之品；若里热炽盛者，再合用生石膏。可见，五官科、神经科等系统疾病用柴胡剂的机会也是很多的。

1.7 脉弦弦脉主肝胆病、疼痛、痰饮和疟疾。可见，弦脉是肝胆病的主脉，因为肝为刚脏，病则经脉拘紧，肝胆之气郁滞不畅，所以脉端直而弦，即见弦脉。弦脉就是诊脉时指下感觉脉搏的表皮比较硬，就像按在琴弦上一样的脉象，绷得较紧、端直而长、直起直落。这种脉象临床比较多见，一般多见于精神压力比较大或者生气以后，或者受到外界的精神刺激，这就是肝郁证，从六经辨证来说属于少阳病范畴。所以弦脉为少阳病之主脉，但因挟邪之不同，临床上可见弦细、弦滑、弦紧、沉弦等脉象，在《伤寒论》中谈及单弦脉、弦细脉、弦迟脉、弦浮大脉四种弦脉。单弦脉，例如《伤寒论》第100 条：“伤寒，阳脉涩，阴脉弦，法当腹中急痛，先与小建中汤；不差者，小柴胡汤主之”；弦细脉，例如《伤寒论》第265 条：“伤寒，脉弦细，头痛发热者，属少阳”。可见，弦脉在临证诊断少阳病方面具有重要的作用，但还是要与上述其他少阳病的诊断标准相结合。特别是在无证可辨或症状不明显的时候，脉诊的作用尤为重要，有时甚至能起到决定性的作用。此外健康人在春季的时候也可以出现弦脉，因为春季是人体阳气升发的季节，这个时候人体的阳气顺应天时而升发，经脉壅遏失畅所导致的弦脉不属于病理情况，属于正常的生理状态；还有现代医学所谓的动脉硬化的病人，很多也是典型的弦脉，以上几种情况均不属于少阳病的范畴。

2 典型医案

患者李某，男，52岁，2019年9月4日初诊。主诉：间断咳嗽、咳痰3 月余。曾在外院诊治多次，西医诊断为“咳嗽变异性哮喘”，经中西医治疗，无明显好转。就诊时症见：咳嗽咳痰、痰色白不易咳出，伴有胸闷、两胁部不舒，心烦易怒，口苦口干渴欲饮，寐差，纳可，二便调。舌偏红、苔黄腻，脉弦滑有力。六经辨证：少阳阳明合病。治法：和解少阳，清泻阳明里热，佐以宣肺化痰。处方：小柴胡汤合半夏厚朴汤加味。药物组成：柴胡12 g，黄芩9 g，姜半夏9 g，党参9 g，生甘草6 g，生姜3 片，大枣4 枚，厚朴15 g，桔梗9 g，茯苓15 g，生石膏30 g，鱼腥草30 g，生薏苡仁30 g。上3 剂，日1 剂，水煎400 mL 分2 次温服。9 月7 日二诊：患者服完3 剂后，咳嗽咳痰、胸闷、胁部不适、口苦、口渴欲饮等症明显减轻，舌苔转净，脉象趋缓。继服3剂，上述诸症渐瘥，遂停药。2 周后电话随访，诸症平稳，未再发作。

按语：本案属于典型的少阳病柴胡证，同时还合阳明病。患者以咳嗽咳痰为主症，并见口苦，首先诊断为少阳病；咳嗽时伴随有胸闷不舒，就类似于“胸胁苦满”；同时还伴见胁肋部胀满不适、心烦易怒、寐差、脉弦等都提示此病属于少阳病范畴；口干渴欲饮水、痰不易咳出、脉滑有力，提示里热炽盛，按照六经辨证体系当属于阳明病；因此，综合辨证为少阳阳明合病。治疗予以小柴胡汤，以清半表半里之郁热，和解少阳；半夏厚朴汤加鱼腥草、生薏苡仁、桔梗等以化痰宣肺；生石膏以清泻阳明里热。诸药合用共奏和解少阳、清泻阳明之功，并辅以宣肺化痰。

3 结语

小柴胡汤方剂出自医圣张仲景的《伤寒论》，粗略统计下来，它出现在《伤寒论》中37、96、97、99、100、101、103、104、144、148、229、230、231、266、379、394 等条文中，以及《金匮要略》的“黄疸病”“妇人产后病”等章节的条文中。该方剂是由柴胡半斤，黄芩三两，人参三两，半夏半升（洗），甘草（炙）、生姜各三两（切），大枣（擘）十二枚等组成。临证功效：和解少阳。临证主治证：伤寒少阳病证。邪在半表半里，症见往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕，口苦，咽干，目眩，舌苔薄白，脉弦。方解：柴胡味苦、平，《神农本草经·上品·草部》云：“柴胡，气味味苦平，治心腹肠胃中结气、饮食积聚、寒热邪气、推陈致新”。胡希恕教授［6］认为柴胡是一味疏气行滞的解热药，且具有治疗胸胁苦满的特能，方中用作主药，佐以黄芩除热止烦。柴胡之升散，得黄芩之降泄，二者配伍，是和解少阳的基本结构，既解热，又去胸胁满和痛。半夏、生姜逐饮止呕，辅以人参、大枣、甘草等健胃之品以壮水谷之气而滋养津液以抗外邪。诸药合用，以和解少阳为主，兼补胃气，使邪气得解，枢机得利，胃气调和，则诸症自除。

临证时还需要根据患者的实际病情，视有无诸经合病、并病等情况，作必要的加减与化裁。综上所述，可见少阳病和柴胡剂涉及临床多学科、多系统的疾病，其牵涉面非常的广泛。充分认识到这一点，能够拓宽其临证应用范围，并且提高其临床效果。