侯学文 孟 泳 李 彬 甘德堃 陈 珂 杜廷钰

（1.河南中医药大学第二临床医学院，河南 郑州 450000；2.河南省中医院肺病科，河南 郑州 450000）

肺结节是一种影像学表现为直径≤3 cm 的局灶性、类圆形、密度增高的实性或亚实性肺部阴影［1］。通常早期没有任何明显表现或仅有干咳、胸闷等症状。随着医疗技术与人群健康体检意识的提高，肺结节的发现呈上升趋势［2］。虽然肺结节恶性率不高，但恶性结节早期诊断与肺癌生存期密切相关。现代医学对于肺结节早期诊断有其优势，治疗上以糖皮质激素和免疫抑制剂为主，较单一且不良作用多，临床上多以定期复查胸部CT为手段进行监测防其恶化［3］。针对此类疾病，中医有其独到理解与治疗方法。

孟泳教授从事临床、教学及科研工作30余年，诊疗经验丰富，依据多年临床经验，对于肺结节有系统且独到的认识，认为肺结节多与“肺积”“咳嗽”“痰核”有关，但不局限于此，应结合舌脉及其临床症状与体征进行辨证论治。肺结节以肺脾肾气虚为本，外感风寒痰湿邪气，或情志不畅饮食失常内生痰瘀，致使痰湿壅肺、痰瘀阻络、痰热伤肺而成。早期虚邪贼风初中肺络，气血失和，当以行气通络为主；中期邪实久恋，痰瘀互结或痰热壅阻，治当活血破血、化痰通络；晚期虚邪久伏暗耗气血，治疗以益气扶正、固本培元为要，于临床上取得了一定效果。

1 病因病机

肺结节与中医多种疾病相关联，因此其病因病机较为复杂。《难经·五十六难》提出肺积由肺气郁结、痰热遏制所致；《诸病源候论》提出咳嗽病诸侯“肺感于寒，微者则成咳嗽”；宋·陈言从内、外、不内外因阐释咳嗽病因；李梴《医学入门》“凡遍身有块，多是痰注，但在上体多兼风热，在下体多兼湿热”，提出痰核由水湿停聚、痰湿互结而成。现代医家王鹏教授认为不良生活习惯导致本病的产生，如外感六淫、疲劳过度、情志失调、饮食失宜等［4］；李仝教授认为肺结节归属于“痰核”范畴，“正虚痰伏，痰瘀互结”为其主要病机［5］；李素云教授认为本病病机主要为痰瘀互结、痹阻肺络，属本虚标实，痰瘀为其关键致病因素［6］；姜良铎教授提出三焦“模型四通管道”理论，认为“通则不病，滞则患病”，三焦瘀滞不通导致气郁、痰滞、血瘀等“毒”性产物生成结节［7］。

基于多年临床经验及集百家之长，孟泳教授认为肺结节疾病的产生有以下几点原因：（1）外感六淫未及时治疗而致；（2）情志因素，或悲或思或怒使气机升降失常；（3）饮食失宜，饮食不节制导致气血亏虚脏腑失养；（4）劳逸失度，导致气虚血瘀、水湿痰饮内生；（5）其他：如环境因素、吸烟、素体虚弱等。长时间不健康生活习惯导致正气亏虚或素体正气不足，邪气侵袭，导致肺失宣降，气机不畅，子盗母气，脾失健运，痰浊内生，气滞血瘀，痰瘀互结阻于肺络，故成结节，久病则伤肾，纳气功能失常故而喘。综上，此病本虚标实，病位在肺，与脾肾肝密切相关。

2 分期治疗

2.1 早期调和气血为先张景岳在《景岳全书》“血证”篇中指出“人有阴阳，即为血气。阳主气，故气全则神旺；阴主血，故血盛则形强。人生所赖，唯斯而已”。百病皆由气血阴阳失调而生，肺结节早期邪气初入肺里，正邪纷争气血受扰，气血调则正气足，气血乱则无形邪气化为有形即为结节，气血同调之中当以调气为主。孟泳教授认为肺结节形成与肺脏失于宣降密切相关。《素问·经脉别论》“脉气流经，经气归于肺，肺朝百脉……脾气散精，上归于肺，通调水道”，肺脏功能失常，水饮及精微物质停滞，聚而为痰；宗气也受影响，助呼吸、行血气、资元气功能受损，气血不畅、痰瘀互结，反致疾病加重，病久出现咳嗽、咳痰、心悸等症状。朱丹溪在《丹溪心法》“痰”中主张“善治痰者，不治痰而治气，气顺则一身之津液亦随气而行，亦随气而顺矣”。孟泳教授认为邪气有余，壅滞不通，去其滞气，则正气自行，宣降肺气多用百部、紫苏子、紫菀、桔梗、杏仁等。肺与大肠相表里，大便不畅腑气不通，则肺气壅塞不降，此时兼以少量大黄通便行气。用方上孟泳教授常使用四君子合止嗽散加减以治疗外感为诱因的肺结节，起到疏风解表、宣降肺气、调补肺脾作用。

“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”，孟泳教授发现临床上多数患者情志上存在问题，或焦虑，或抑郁，或易怒。情志活动正常依赖于气机的调畅、依赖于肝脏的疏泄，从情志方面来看，肝脏在其中起着重要作用。“木郁达之，火郁发之……然调其气，过者折之，以其畏也，所谓泻之”，《素问·六元正纪大论》已经明确提出其治疗当以疏理肝气为法。且史文欢等［8］发现现代治疗抑郁或焦虑状态的用药中归于肝经的药材占比偏大，疏肝理气在治疗中起很大作用。孟泳教授多使用出自明代叶文龄所撰《医学统旨》中的柴胡疏肝散为基础方进行加减治疗，原方本用以治疗肝气郁滞所致的胸胁疼痛、胸闷太息、情志抑郁、脘腹胀满等肝胆脾胃疾病。孟泳教授认为此方重在调理气机，凡气滞所致疾病均可应用，且应与《伤寒杂病论》中柴胡类方相似，“但见一证便是，不必悉具”，若见舌下脉络迂曲、脉弦涩可加桃仁、红花活血行滞；若咳嗽明显可加紫菀、百部等宣降肺气；若失眠严重可加酸枣仁、百合、远志等养心安神，具有良好效果。葛正行教授临床上也使用柴胡疏肝散治疗孤立性肺结节，取得不错的效果［9］。

2.2 中期祛瘀化痰为要肺结节中期邪气久聚，正气已伤，不足以祛邪外出，入络则精血津液生成代谢失常，致痰瘀内生，痰瘀互结，阻于经脉，郁而化热，痰、瘀、热、毒初成，正气虽有所减弱但未大虚，当破血消癥。故此期治疗当围绕肺结节病理因素：痰热、痰湿、瘀血、水饮进行，兼以补虚，标本同治。朱丹溪《丹溪心法》提出“百病皆因痰作祟”“凡人身上、中、下有块者多是痰”；巢元方《诸病源候论》“伤寒咳嗽候”曰：“水停心下，则肺为之浮，肺主于咳，水气乘之，故咳嗽”，指出痰湿水饮与肺脾密切相关；李用粹《证治汇补·痰证》曰：“脾为生痰之源，肺为贮痰之器”。治疗上孟泳教授以“一身之痰都治管”的二陈汤为基础方，多用麸炒白术、陈皮健脾燥湿；茯苓健脾渗湿；鸡内金、焦三仙健胃消食、调补脾胃，亦有培土生金之意；川贝母、炒芥子、紫苏子、山慈菇、木蝴蝶、蝉蜕、瓜蒌等化痰散结。久病入络，以桃红四物汤为基础方以活血化瘀；气虚络瘀加黄芪成补阳还五汤起补益元气之效，使气旺血行、瘀去络通；或体质尚可可活用三棱增强破血消癥之效，配以鳖甲咸以软坚散结。现代研究［10］亦表明三棱、山慈菇对肺癌、肺结节有抑制作用。

2.3 晚期补虚培元为本“久病必虚，久病必瘀”，早中期标本兼治不及时至晚期而成慢病，实已不实，邪气留恋暗耗气津，此期当重用补虚之品。巢元方《诸病源候论》“积聚病诸候”言：“积聚者，由阴阳不和，脏腑虚弱，受于风邪，搏于腑脏之气所为也”，其中亦说明肺结节其本为虚。且孟泳教授临床上发现多数肺部疾病患者常常出现肺脾气虚或者肺脾肾气虚，因此在3 期治疗上注重平补肺脾肾正气，其一，“正气存内邪不可干”正气足则不易受邪；其二，气行则五脏功能恢复，肺气降、肝气升、脾运化、心血行、肾纳气，各司其职则病邪去；其三，肺为娇脏，用药性平，不易生热，亦防止痰热互结而生变故。晚期治疗补益药的使用更加频繁，用药常以黄芪、人参、党参、沙参、麦冬、玉竹等益气养阴；少量当归、地黄与补气药气血同调；麸炒白术、砂仁、茯苓、猪苓等健脾化湿；晚期若肾不纳气而喘可少量用蛤蚧，取陈言蛤蚧散“治元气虚寒，上气咳嗽，久年不瘥”之意，以补肺益肾、纳气定喘。临床上，孟泳教授常重用黄芪，叶天士在《本草经解》提到“黄芪气味甘温，温之以气，所以补形不足也；补之以味，所以益精不足也”，再者黄芪与防风、白术组成“玉屏风散”益气祛邪，补中有疏、散中寓补；黄芪与茯苓同用更增健脾利水渗湿之功。刘城鑫等［11］也通过数据挖掘发现治疗肺结节药物频率以贝母、甘草、黄芪为首。

3 医案举隅

陈某，女，58 岁。2021 年3 月初诊，既往冠状动脉粥样硬化性心脏病、高血压病病史，血压控制在145/90 mm Hg（1 mm Hg≈0.133 kPa）左右。主诉：间断咳嗽、胸闷1 年。现病史：患者1 年前无明显诱因出现打喷嚏、咳嗽、胸闷症状，于当地诊所口服消炎药及感冒药（具体不详）进行治疗，症状明显减轻，但仍有少许咳嗽、胸闷，未在意。1 个月前于郑州某体检中心健康体检查胸部CT 示：左肺下叶胸膜下见一3 mm×4 mm 结节影；右肺下叶见一条索状阴影，考虑陈旧性病灶。为求系统诊疗，遂于河南省中医院呼吸科就诊。现症见：患者神志清，精神一般，咳嗽、咯白痰量多、咽部异物感、自汗、怕风、偶胸闷，无发热、胸痛，纳差，眠一般，小便调，大便偏稀。舌淡苔白、舌边见齿痕、舌下见脉络迂曲，脉濡。

一诊：诊断：咳嗽病，肺脾气虚、痰瘀阻络证。治疗原则：健脾益气，培土生金，化痰祛瘀。方药：麸炒白术20 g，黄芪30 g，茯苓20 g，党参20 g，陈皮12 g，清半夏12 g，皂角刺20 g，山慈菇6 g，煅瓦楞子20 g，瓜蒌20 g，蜜百部15 g，焦神曲25 g，丹参20 g，川芎20 g，醋郁金10 g，甘草9 g。每日1 剂，分2 次煎汁温服，每次服200 mL。配合头孢克肟分散片（成都倍特药业股份有限公司，国药准字H20052393，50 mg×16 片）抗感染治疗，每次2 片，每日2 次，并告知清淡饮食为主，切忌辛辣刺激。

二诊：服药半月后，患者自诉痰量、咳嗽、胸闷有所减轻，平素易感冒、易生气，近期因琐事情绪波动较大，纳眠一般，二便调，舌淡、苔微黄，脉弦。上述方药加北柴胡15 g，醋香附15 g，茯神10 g，醋三棱10 g，醋鳖甲10 g，桔梗10 g，停用消炎药。

三诊：服药3 个月后患者上述症状基本消失，舌红苔微黄，脉濡。复查胸部CT 发现肺结节较之初诊变小。治疗以调补气血为主，兼以活血化瘀，方药：炒牡丹皮10 g，麸炒白术10 g，黄芪20 g，川芎10 g，当归10 g，丹参10 g，炒白芍10 g，醋郁金10 g，浙贝母10 g，茯神10 g，山慈菇6 g，煅牡蛎30 g，甘草9 g。微有化热之变故去清半夏，并减少温补药剂量。

按语：本案患者为肺结节晚期，正虚邪恋，早期正气不足为内因，外感邪气为外因。邪气犯肺，失于宣降出现咳嗽、胸闷，但未经系统治疗，至晚期邪气留恋更耗伤肺脾正气，气虚则血脉推动无力而成瘀，脾失健运、肺失宣降则痰浊内停，加重邪气而成痼疾。患者气虚已久，一诊治疗以益气为主，用党参、黄芪补益肺脾，四君子汤补益脾气达培土生金之效，其中麸炒白术健脾作用更佳；用清半夏、陈皮燥湿，黄芪、茯苓利水湿、化痰饮，一燥一利分消之；山慈菇化痰散结，皂角刺解毒消肿，瓦楞子咸以软坚消痰化瘀，瓜蒌宽胸散结引药入肺，共奏解毒化瘀之功；百部微温不燥，功专下气止咳；神曲消食和胃，减轻解毒化瘀药对胃肠刺激；久病多焦虑，醋郁金、丹参、川芎行气活血疏肝解郁，其中醋制郁金亦有引药入血之意。二诊正气已复，可加破瘀药，情绪失常为主导则治以疏肝行气滞为上。三诊以巩固为主，舌苔仍微黄去部分燥热之品，加浙贝母、牡丹皮之属清热，整体方药剂量偏小，以自身调节为主，药物为辅。

4 总结

孟泳教授始终认为肺结节位在肺，涉及脾、肝、肾三脏，病性本虚标实，为气血运行不畅，痰、瘀、热三毒阻于肺络所致，气虚、痰湿、瘀血、气郁体质人群应尤为注意。虽然补虚与化痰祛瘀贯穿始终，但不同阶段、不同症状的治疗应侧重不同，早期以调和气血为主，兼以补气，补则正气足，气行则不滞；中期祛瘀化痰通络，并注意邪气久聚化热以及暗耗气阴之变；晚期当以益气生津、顾护元气为主兼以活血通络。孟泳教授分3 期从补、行、消3 个主要方面对肺结节成因、过程、结果进行干预治疗，为中医药治疗肺结节提供一定的思路与方法。