周世繁 张克克 郭志忠 周超锋 郑玉玲

（1.河南省中医院肿瘤三区，河南 郑州 450002；2.河南中医药大学第二临床医学院，河南 郑州 450046）

郑玉玲教授是著名的中西医结合肿瘤防治专家，从事中西医结合防治恶性肿瘤工作40余年。河南是食管癌的高发地区，特别是林县、辉县等地。由于该病发病比较隐匿，有症状的患者多伴有淋巴结或远处转移，已经失去手术根治机会。内科治疗常是中晚期食管癌患者的首选。郑玉玲教授在多年诊治食管癌的实践中积累了宝贵的经验，逐步形成了独特的学术思想，理验俱丰。笔者有幸随师侍诊，受益匪浅，兹将郑玉玲教授治疗食管癌的学术特色及临床经验总结如下。

1 承古纳今著新说

与多数肿瘤相关资料散见于浩如烟海的中医古籍不同，“噎膈”自唐宋后并称，至明清时期逐渐形成了独立的疾病论治体系，多数医家在著作中专门开辟噎膈门，对其进行论述。其文献资料之丰富、学术思想之活跃、观点争论之激烈，远非其他瘤种可比。噎膈以症状命名，包括贲门痉挛、食管炎、食管狭窄、食管癌等，病种范围比较广。而食管癌是借助现代医学技术，依据病位、病理命名的一种疾病，吞咽不利或困难只是该病类似于噎膈的主要临床表现，该病不同时期有不同的表现，而不仅局限于噎、膈、反胃、呕吐等症状。二者虽分属不同的疾病分类体系，但在某种程度上相互交叉。文献研究对发掘食管癌证治具有一定的借鉴、启发意义。

中医古籍对食管的论述甚少，《黄帝内经》及《难经》只是对食管的形态学进行了初步描述，如《灵枢·肠胃》曰：“咽门重十两，广一寸半，至胃，长一尺六寸”；《难经·四十二难》曰：“咽门重十二两，广二寸半，至胃长一尺六寸”。关于食管的生理功能与特点，《医林改错》说：“喉之后名曰咽，咽者，嚥也，嚥饮食入胃，即胃管上口是也”；《医贯》说：“咽系柔空，下接胃本，为饮食之路”；《医学指要》说：“胃管柔空，府之系也”，明确指出了食管中空有腔，与胃相连，为“胃之系”，属胃所主，是饮食通道，功能受胃腑调节。

中医研究食管癌既要借助古人关于噎膈的理论成果，更要结合现代中医临床实践不断深化认识。郑伟达教授根据多年临证经验，将食管癌分为气痰互阻型、脾虚痰滞型、气血不足型［1］。刘嘉湘教授根据食管癌病机演变规律将其分为痰气互结、气滞血瘀、脾虚痰湿、津亏热结4 种证型［2］。张代钊教授从食管癌病机辨证得出“痰、气、瘀、热”为其4种病因，认为气虚既可导致气滞血瘀，也可导致气化失常、津停痰阻，痰瘀互结，阴津耗伤，形成阴虚血虚、气血两亏之证［3］。孙桂芝教授认为本病初期多表现为痰气交阻，肝气不舒、升降失司之证；中期则为痰湿、痰热内盛，阻滞食管；后期多为邪实正虚，表现为痰瘀互结、脾肾两虚之证，故孙教授常谓“治膈之法，当益脾肾”［4］。徐荷芬教授认为正气虚弱是食管癌发生的根本原因，痰凝、血瘀等邪气侵凌只是促使其发生的外部条件［5］。张爱萍主任认为食管癌总属本虚标实，痰阻、气郁、血瘀属标，精亏血燥、阴损及阳为本［6］。林丽珠教授认为食管癌病位在食道，与肝脾肾紧密相关，病性本虚标实，虚多属阳虚、阴虚、气血不足等，实则为气阻、气滞、气逆、瘀阻、饮停、闭结不通等，二者互为因果。治疗应标本兼顾：行气降逆祛痰瘀，和胃健脾养气血［7］。司银套等［8］通过整理、分析食管癌中医辨证相关文献，发现在食管癌辨治中，实证以气滞血瘀所占比例最重，虚证以气血两虚多见；证型因素统计分析：痰浊、气滞、血瘀、气虚分别位居前4位，出现频次高。司富春等［9］分析、总结食管癌证型和方药特点，对所选文献进行统计归类，发现食管癌证型13个，其中以痰气交阻、痰瘀互结、气滞血瘀、脾虚气滞、气虚阳微最为常见。

综上所述，可知食管癌发展的过程中虚实属性不断变化，邪气种类及所涉及的脏腑各异。郑玉玲教授融合古今理论，结合自身临床实践，提出食管癌“双病位”的理论学说，认为食管是传导食物的通道，癌变后以吞咽食物梗噎不利，甚至不能进食为主症，一者导致纳运失司，气血乏源，脾胃后天失养，终致血虚津枯，久病及肾；二者纳运失司，升降失常，肝失疏泄，气滞、血瘀、痰浊内生，因虚致实，相互兼夹，变证丛生。其直接病位在食管，病机关键在中焦脾胃，与肝、肾密切相关。但在食管癌发展的不同阶段，其直接病位虽均在食管，但间接病位有所不同。该理论是整体观念在食管癌辨证中的具体体现，克服了以往气血津液辨证的弊端，将脏腑辨证融入食管癌证治，进一步规范了食管癌的辨证分型。

2 辨证重在脏与腑

中医内科教材将噎膈分为痰气交阻、瘀血内结、津亏热结、气虚阳微四型［10］，这对食管癌的辨证具有一定的借鉴意义。但二者同中有异，同者在于均有气、痰、瘀等邪气胶结阻隔食管导致食管狭窄、胃失通降，出现吞咽不利等症状。异者在于食管癌是食管病变超出机体自身调节范围，由量变到质变所形成的恶性病变。早期以气、痰、瘀等邪气胶结食管为患，病情可迅速发展，虚实兼夹，变证丛生。郑玉玲教授结合临证经验将噎膈分型与食管癌“双病位”的理论学说相结合，认为气滞、血瘀、痰浊等邪气并非产生食管癌的必要条件，也非食管癌形成的直接原因，只是为食管癌的发生、发展提供了适宜的环境。脏腑功能失调是食管癌发生、发展的关键，因此在食管癌的治疗中，坚持脏腑辨证。如在食管癌早期，临床多表现为食物吞咽不顺，有轻度或中度梗噎感，受情绪波动影响明显，有嗳气频频等肝胃不和见症。以痰、气等邪实为主，其直接病位在食管，间接病位在肝、胃，治以疏肝理气、化痰降逆。中期，临床表现为吞咽困难，食入即吐，纳少，乏力，有梗噎感、胸骨后疼痛、舌苔腻、脉沉无力等脾虚见症。此时病性由实致虚，病情发展，由气入血，痰瘀互结为患，直接病位在食管，间接病位在肝、脾、胃，邪实正虚，治以健脾疏肝、化痰活瘀。晚期，表现除进食梗噎难下外，多见大骨枯槁，大肉陷下，泛吐清涎泡沫，舌质淡胖、少苔，脉沉细或细弱，久病及肾。此时直接病位在食管，涉及脏腑为肝、胃、脾、肾，正虚邪盛，治当扶正固本、消痰逐瘀。总之，食管癌的辨证治疗重在调整脏腑虚实，恢复脏腑气化功能。

3 论治在于气痰瘀

食管癌属于恶性病变，气、痰、瘀等邪气胶结阻隔食管，导致吞咽不利等症状，影响进食，造成后天失养；脾胃运化失司，又可加重气、痰、瘀等邪气生成，从而形成恶性循环。郑玉玲教授认为廓清蕴结于食管的气、痰、瘀等邪气，疏通梗阻，缓解吞咽不利，使患者能够进食是治疗的关键。但癌肿所致的痰浊、瘀血，与他病杂病所致者大有不同，为区别对待称其为顽痰、痼血。所谓顽痰、痼血者，其在经络脏腑之间，被气火煎熬，与气化隔绝，非寻常化痰、活瘀药物所能祛除，郑玉玲教授在临证中常于辨证基础上选用虫类药物化痰散瘀，认为虫类药物入气行滞、入血散瘀、入络攻通散结，是祛除顽痰、痼血的要药。现代药理研究［11］亦证实，此类药物多有抗肿瘤作用。但虫类药物种类繁多，功效各异，如䗪虫、土鳖虫、水蛭等偏于活血祛瘀；壁虎、僵蚕、蜈蚣、全蝎等偏于化痰散结，此类药物多有一定毒性，当合理辨证选用。膏丹丸散，各有所益，杂合以治可提高效果。郑玉玲教授认为要想较快缓解患者的进食梗噎，必须发挥中药的剂型优势，整体治疗与局部治疗相结合。即在整体调理的基础上，配合丸、散剂含化，使药力直接作用于局部。局部治疗以化痰祛腐、活瘀生肌为法，临床常用蓝天丸、玉枢丹等。此类药物药专力强，合理使用可较快改善梗噎症状，但不可过量，否则导致穿孔、出血的风险较高。

郑玉玲教授继承先贤论述，结合自身临床实践，不断创新研究，提出了食管癌“双病位”理论和辨证重在调脏腑、论治注重气痰瘀、整体与局部相结合等诊疗理念。食管癌“双病位”理论体现中医整体观念的精髓，运用脏腑辨证的方法，规范了食管癌证候分型，提高了选方用药的精准度，学术特点鲜明，便于临床推广。通过对其学术思想的总结、探讨，有助于我们更新食管癌中医诊治原则和理念，更好地把新理论与临床实践结合起来，不断开创食管癌辨治新局面。

4 验案举隅

孙某某，男，70岁，2018年4月10日首诊。2018年3 月，患者因吞咽不适就诊于当地人民医院，胃镜考虑食管癌，后至省肿瘤医院，确诊：（食管）低分化鳞癌。因年老体弱，患者及家属拒绝手术及放化疗，慕名至郑玉玲教授门诊中药治疗。首诊症见：进食吞咽不畅，伴胸骨后及胃脘部刺痛不适，纳眠可，二便正常，舌淡红偏暗、苔白，脉沉弦滑。证属痰浊内阻，兼有气滞血瘀，治以化痰活瘀。药用：姜半夏12 g，陈皮12 g，茯苓30 g，枳实12 g，威灵仙15 g，胆南星12 g，桃仁12 g，郁金15 g，红花12 g，莪术15 g，冬凌草12 g，急性子12 g，炙甘草3 g。14 剂，每日1 剂，水煎取汁400 mL，早晚温服，每次200 mL。

5 月14 日二诊，诉进食较前顺畅，胸骨后及胃脘疼痛减轻，咽部不适，纳眠可，大便调，舌淡黯、苔白，脉弦滑偏沉。该病本虚标实，上方加四君子汤益气健脾，治病求本。药用：姜半夏12 g，陈皮12 g，茯苓30 g，枳实12 g，郁金15 g，山豆根6 g，冬凌草12 g，麸炒白术30 g，当归30 g，莪术15 g，党参30 g，桃仁12 g，威灵仙15 g，炙甘草6 g，红花12 g，急性子12 g，胆南星12 g。28 剂，每日1 剂，水煎取400 mL，早晚温服，每次200 mL。

7月9日三诊，服上方效可，进食顺畅，偶有进食异物感，胸骨后及胃脘部疼痛消失，大便干，小便黄，舌淡红、苔薄白，脉沉。效不更方，加莱菔子通腑利气。药用：姜半夏12 g，陈皮12 g，茯苓30 g，胆南星12 g，枳实12 g，急性子12 g，当归30 g，冬凌草12 g，郁金15 g，山豆根6 g，威灵仙15 g，熟地黄30 g，炙甘草6 g，桃仁12 g，党参30 g，莪术15 g，炒莱菔子12 g，麸炒白术30 g，红花12 g。30 剂，每日1 剂，水煎取400 mL，早晚温服，每次200 mL。

按语：该患者舌淡黯、苔白，脉弦滑，舌脉合参，辨其体内痰浊壅盛，痰阻气机，血运不畅，瘀血结于食管，故胸骨后及胃脘部刺痛不适。该患者以痰浊内阻为主，兼有气滞血瘀之证。郑玉玲教授以廓清其蕴结体内的气、痰、瘀等邪气，疏通梗阻，缓解吞咽不利作为治疗的第一步。故该患者首诊以涤痰汤为底方，佐桃仁、郁金、红花、莪术活血理气，威灵仙、冬凌草、急性子、山豆根等均为郑玉玲教授常用来治疗吞咽梗噎之专药。多管齐下，力专效宏，故患者诉吞咽不畅与胸骨后及胃脘部刺痛不适症状好转。

郑玉玲教授认为，脏腑功能失调是食管癌发生、发展的关键。该患者虽以局部症状为主要临床表现，但辨治仍当从整体着眼。该患者直接病位在食管，间接病位在肝、脾，治病必求于本。该病总属本虚标实、痰瘀互结，首诊虽以化痰活瘀取效，若想疗效持久，健脾养血柔肝当为正治。因此，二诊、三诊在化痰活瘀基础上加四君子汤、当归、熟地黄以养正祛邪，标本兼顾，故而疗效显著。