赵乃源 高芮瑾 王梦凯 张 琳

（天津中医药大学第一附属医院肾病科/国家中医针灸临床医学研究中心，天津 301617）

《医宗金鉴》为官方组织编撰，由“清初三大家”之一的吴谦带领70余位精通医学兼具文学知识的官员所著。《医宗金鉴》卷三十九至卷四十三为《杂病心法要诀》，以《金匮要略》为基础，是清代论述杂病的专书［1］。正文为朗朗上口之歌诀，并有详细论述加以解释，全文结合临床实际，通俗易懂，为后世所传诵。腰痛是临床常见杂病，其研究在历朝历代不断发展，文章在研读《杂病心法要诀》的基础上就腰痛的病因病机、治则治法以及预后进行论述，并补充了中医非药物疗法，对于腰痛也有很好的效果。

1 腰痛概述

1.1 腰痛病因腰痛是以腰部一侧或两侧疼痛为主要症状的病证［2］。根据流行病学，腰痛患病率高，转为慢性腰痛或因此致残的患者也不在少数［3］。早在《黄帝内经》即可见腰痛的论述，《素问·脉要精微论》指出：“腰者，肾之府，转摇不能，肾将惫矣”。腰乃肾府，二者联系不可谓不密切。孙思邈在《备急千金要方》将腰痛成因归纳为5 种：少阴、风脾、肾虚、暨腰、取寒眠地。《杂病心法要诀》云：“腰痛肾虚风寒湿，痰饮气滞与血瘀，湿热闪挫凡九种，面忽红黑定难医”［4］。在总结前人经验基础上，概括出9种病因，分别为肾虚、风、寒、湿、痰饮、气滞、血瘀、湿热以及外伤闪挫，对腰痛病因做了更加全面的总结。

1.2 腰痛症状《景岳全书·腰痛》对腰痛症状有详细论述：腰痛病情缠绵难愈，屡发不止者，责之于肾虚；遇到阴雨天气或者久坐之后疼痛沉重者，责之于湿；感触寒邪出现疼痛，或有喜暖恶寒者，责之于寒；感触热邪出现疼痛，或有喜寒恶暖者，责之于热；郁怒过极而痛者，责之于气滞；忧愁思虑过度而痛者，责之于气虚；伴随劳动时出现疼痛者，责之于肝肾衰弱。《杂病心法要诀》对腰痛症状用简便的歌诀进行描述，腰痛如因肾虚引起，可见腰部悠悠疼痛，不能久行久坐，手按则痛减，反复发作；腰痛如因外风而起，可见腰臀部牵引腿足均痛、屈伸不利且疼痛部位不固定；腰痛如因感受风寒引起，症见腰背部拘急疼痛，难以俯仰，得热则痛减，遇寒则加重；腰痛如因寒湿侵袭而起，则腰痛重着，疼痛固定不移，遇阴雨天加重；腰痛如因湿热下注于肾经而起，临床表现为腰部热痛，两足痿废不能用，得寒则舒。以上为内伤外感腰痛之症状。

1.3 腰痛治则《证治汇补·腰痛》指出：“唯补肾为先，而后随邪之所见者以施治，标急则治标，本急则治本”。腰痛之治则亦遵循急则治标，缓则治本之原则，此诸痛证通行之法。唐朝《外台秘要》增加了按摩、宣导疗法等，在此不赘述。腰痛的病因很多，症状也各不相同，因此有不同的治法方药。病因分内伤、外感、闪挫扭伤，临床诊治中常见虚实夹杂之证，具体治疗还需以辨证为先。

1.4 腰痛辨证论治在肾虚腰痛基础上出现小便清长，可辨证为肾阳虚腰痛，对于此证，《杂病心法要诀》参考了《三因极一病证方论》，用盐汤送服青娥丸或安肾丸。青娥丸方中补骨脂、胡桃仁、杜仲补肾温阳；大蒜辛温，补肾壮阳，四药配伍，以补肾固腰止痛。安肾丸中胡芦巴、补骨脂、川楝子、川续断、山药补肾温阳；茯苓利水去浊，邪去方补；“久病必瘀，肾络瘀阻”，用桃仁、杏仁行气化瘀；茴香散寒理气，盐炒入肾。二方均可经盐汤送服以引药入肾，使补肾药充分发挥功效。

风邪中经络而体虚或肝肾虚而夹杂风寒湿等外邪所致腰痛，均可见腰臀腿疼痛，屈伸不利，可用独活寄生汤。方中独活长于除风，祛下焦风寒湿邪以蠲痹止痛，为主药，与细辛均入少阴肾经，搜风于外；肉桂心温肾散寒；秦艽、防风祛风胜湿；牛膝、杜仲、桑寄生补肝肾强筋骨；再以四物汤滋血和营，以除其痹。若寒湿侵袭腰肾，每逢天气阴雨腰部重坠感加重，宜用羌活胜湿汤。方中羌活、独活配伍可治一身上下风湿，止痹痛；防风、藁本助羌活、独活祛风除湿，兼具止痛之效；川芎散血活血；蔓荆子祛风止痛；甘草调和诸药。若阴寒凝滞于内，症状加重后表现为腰冷如冰，痛难转侧，可用通经丸，吴谦提到此方以大辛大热之硫黄驱除阴寒，配以牵牛子行气通滞，二者相得益彰。

对于湿热腰痛，吴谦在二妙丸的基础上加牛膝、杜仲、防己、木瓜、川芎等组成苍柏散，可清热燥湿、通络止痛。方中以二妙散清热燥湿；牛膝、杜仲补肝肾、强筋骨；防己、川芎止痛；木瓜祛湿热、强筋骨。若腰痛如有物，腰痛有重坠感，为湿痰停聚于腰肾，用煨肾散。猪肾可辅助治疗肾虚，将1 个猪肾剖开，入川椒、甘遂，温肾散寒、逐水祛痰以治本。

对于外伤腰痛，《杂病心法要诀》将其分为偏气滞、偏血瘀。外伤闪挫扭伤所致经络气滞腰痛，通常表现为随呼吸而牵引痛，可用通气散。因瘀血停滞作痛的腰痛，通常表现为痛在一处，针刺样痛，可用活络丹。活络丹中以川乌、草乌2 味大辛大热之品温通经络，散寒祛湿止痛；胆南星乃辛烈之品，可燥痰湿，地龙引之入痰湿之所；佐乳香、没药以活血化瘀；更加热酒以助药势。

1.5 腰痛中医非药物治疗针灸、推拿手法在非特异性腰痛患者的治疗中有明确和突出的效果［5］。杨青宇等［6］在一项前瞻性的多中心随机单盲试验中得出结论，浮针疗法可有效改善非特异性腰痛症状及控制复发。黄儒［7］对75例慢性下腰痛患者进行推拿临床试验，发现悬吊牵引下应用蛇形推拿手法对于疼痛的减轻效果明显。推拿手法的作用位点在腰部软组织及关节，具体机制可能为调节关节紊乱、改善局部微循环，以及抑制相应炎症因子的产生［8］。温针灸、针刀疗法治疗关节源性的腰痛也有一定效果［9］。

2 腰痛预后

腰痛患者进行及时合理的治疗，通常预后良好。如失治或误治，且迁延日久，久病入络，则可能导致终身卧床。《杂病心法要诀》中也提到若腰痛不可忍，面色暗青，脉细弱，是真阴失守，真阳浮越于外的表现，病情凶险，恐难以医治。

3 腰痛现代研究

腰部疼痛是一个涉及多器官、多组织的综合性疾病，横跨内科、骨科、神经科等多学科。临床上内脏病变如肾系相关疾病、盆腔器官病变、腹腔器官病变均可引起腰痛，但是腰痛多不是这些疾病的惟一临床症状，且多为牵涉痛，不因体位改变或休息有所缓解，只有针对原发疾病的对因治疗才可有真正效果。脊柱相关的疾病如腰椎间盘突出症、腰椎退行性病变等引起的腰痛，则需要借助相关影像学检查加以确诊［10］。腰部相关的软组织损伤引起的腰痛，主要是肌肉、韧带、筋膜等组织在暴力或长期牵拉、慢性劳损情形下出现的，同时会对脊柱稳定性造成影响［11］，适度的休息可以一定程度改善此类腰痛。血管病变也可导致腰痛，朱良洲等［12］曾报道1 例以腰痛伴下肢放射痛等症状为表现的腰椎病患者，结合影像学检查确诊为腹主动脉及髂总动脉瘤。神经病变如腰骶部蛛网膜、神经根等相关病变均可导致似腰椎病变的腰痛［10］。

4 腰痛验案

患者吴某，男，67 岁。2021 年8 月4 日以“腰部疼痛间作2年余，加重1周”为主诉就诊。患者近2年来间断腰部酸痛，近1 周冒雨涉水后腰痛加重，腰膝酸软，畏寒，用热水袋局部热敷可缓解，小便清长，夜尿频，每夜5～6次，未诉排尿不适，阴囊处自觉寒冷潮湿，受凉后小腹拘急疼痛，寐欠佳，难以入睡，大便溏，日行1～2 次，舌淡苔白，边有齿痕，脉弦滑。诊断为腰痛，寒湿兼肾阳虚证。方选独活寄生汤加味。处方：独活20 g，当归15 g，党参15 g，肉桂10 g，防风15 g，桑寄生15 g，盐杜仲30 g，炙淫羊藿30 g，茯苓15 g，制远志30 g。7 剂，日1 剂，水煎服300 mL，早晚分服。二诊：阴囊潮湿明显好转，夜尿每夜2～3 次，仍有腰膝酸软。患者肾虚日久，予盐汤送服青娥丸，每次1 丸，每日2次。随访3个月，病情好转无反复。

按语：患者感受寒湿，寒凝经脉，不通则痛，久病成虚，因而表现为虚实夹杂。方中以独活为主药祛风除湿，和营通痹；肉桂辛甘大热，有散寒止痛、温通经脉之功；桑寄生、杜仲可补肝肾强筋骨，桑寄生还具有祛风除湿之效；炙淫羊藿主要补肾阳，强筋骨，祛风湿；防风长于祛风止痛，润而不燥；党参、茯苓可健脾益气，茯苓又可与制远志同用改善睡眠。诸药合用，标本兼顾。

5 小结

《医宗金鉴》汇集了历代著名医家的学术及临床要点，《杂病心法要诀》以简便的歌诀形式将各病的病因病机、治法方药以及预后进行概况总结。但是仍有不足之处，某些复杂疾病不是仅靠歌诀就可以总结的，需结合其他医籍一起学习。文章仅对腰痛一病进行论述以指导临床，在临床治疗时需辨清腰痛成因，随证治之。