符茂东 张秀萍 郑景妹 项忆瑾 马骏①⑤

患者女性，81 岁，因胸闷1 周于2020 年4 月7日就诊复旦中山厦门医院。肺穿刺活检病理示：大细胞神经内分泌癌。免疫组织化学示：CK7（-），Ki-67（50%，+），TTF-1（+），p63（-），p40（-），Syn（++），CgA（-），CD56（+）（图1）。基因（组织）示：EGFR 第19 外显子缺失（19Del）。胸腹盆CT、颅脑MRI 及骨扫描：右胸膜转移（5.2×2.1 cm）、肝多发转移（较大者位于肝尾状叶2.8×2.4 cm）、右小脑转移（3.5×3.0 cm）及多处骨转移（图2）。患者接受6 个周期依托泊苷+卡铂方案化疗、奥希替尼靶向治疗及脑部放疗后评估疗效部分缓解。后继续奥希替尼治疗评效为疾病稳定。2021 年8 月12 日复查胸腹盆CT 及头颅MRI：右胸膜转移、右小脑半球转移较前增大。2021 年8 月17日肺穿刺活检病理示：大细胞神经内分泌癌。免疫组织化学示：TTF-1（+），Ki-67（60%，+），CgA（-），CD56（+），Syn（+），p63（-），p40（-），CK7（-）（图3）。基因（组织）示：BRAF p.V600E 15.01%，EGFR 第19 号外显子缺失 21.44%，PD-L1 蛋白表达TPS 0。2021年9 月1 日起服用奥希替尼联合达拉非尼、曲美替尼靶向治疗，定期复查，评效均为疾病稳定。

图1 2020 年4 月右肺肿物穿刺活检病理和免疫组织化学

图2 治疗过程中病灶变化

图3 2021 年8 月肺肿物穿刺活检病理和免疫组化

小结肺大细胞神经内分泌癌（pulmonary large cell neuroendocrine carcinoma，PLCNEC）是肺癌的罕见类型（手术标本2.1%～3.5%），好发于男性、老年、长期吸烟人群，具有高度侵袭性，大部分患者发现时已发生远处转移，晚期患者中位生存时间9.2～12.6个月[1]。

PLCNEC 病理诊断标准：1）大细胞形态；2）大量坏死区域；3）神经内分泌形态；4）高核分裂数；5）神经内分泌相关蛋白表达（CgA、Syn、CD56 至少一种免疫组织化学标记阳性）。PLCNEC 合并EGFR 突变率为1%～6.7%，目前尚无合并BRAF V600E 突变的报道[1]。

PLCNEC 根据TP53 及RB1 基因表达分为小细胞肺癌类似型（同时有TP53 及RB1 基因缺失或突变）、非小细胞肺癌类似型（无TP53 及RB1 基因共同突变）及其他类型（肿瘤突变负荷较低且合并MEN1基因突变）。……