郑慕阳 胡海 范显文

典型的自身免疫性肝炎(AIH)是一种慢性非特异性炎症性疾病,主要特征包括自身抗体、转氨酶和IgG水平异常升高,出现界面性肝炎、淋巴浆细胞浸润以及肝细胞玫瑰花结[1-2]。诊断AIH常用标准是IAIHG评分,但急性表现的AIH病例可能缺乏该评分中描述的典型表现。研究发现约25%～40%的AIH病例是以急性形式发病的[3-4],早期准确诊断急性AIH可改善预后。本研究回顾AIH患者病历资料,依据病情起病形式分为急性和慢性AIH,比较两者临床病理资料的差异,为早期诊断和及时治疗提供有利信息。

资料与方法

一、招募对象

纳入2012年1月—2022年6月期间广西右江民族医学院附属梧州医院收治并接受肝活检的74例AIH患者,其中男性13例,女性61例,年龄(53.2±8.7)岁。AIH诊断符合1999年修订的IAIHG评分要求(≥10分为治疗前可能发生AIH,≥16分为治疗前确诊AIH)[5]。依据病情起病形式分为急性和慢性AIH,其中急性AIH需满足以下至少一个条件:①总胆红素(TBil)≥85.5 μmol/L;②转氨酶水平(ALT/AST)≥10×正常值上限[6]。排除标准:①伴有其他肝功能损害疾病,如药物性肝损伤、嗜肝性病毒性肝炎、酒精性肝炎、非酒精性脂肪性肝炎或代谢性肝病;②患有恶性肿瘤、严重器质性疾病或精神严重障碍。研究为回顾性,无相关研究知情同意书签署,肝活检为侵袭性操作,操作前告知患者相关事宜并签字。

二、研究方法

收集病例基线资料;采用XE 5000型血分析仪(Sysmex公司,日本)检测血细胞;AU5800型生化分析仪(Beckman Coulter公司,USA)检测血生化指标;ELISA法(吉林省凯瑞诊断制品有限公司)检测IgG;酶联免疫吸附法(深圳市亚辉龙生物科技有限公司)检测自身抗体。

三、肝活检

肝脏样本通过超声引导下经皮肝穿刺活检获得。获取组织后经固定、包埋及染色处理,由本院资深病理医师读片。Scheuer评分系统评价炎症分级、肝纤维化分期,其他病理表现评分标准如下,小叶炎症(0至4分:无炎症、碎片坏死、融合坏死、多轴坏死和大块坏死);界面性肝炎(0至3分:无、轻度、中度和重度);门静脉周围炎性细胞浸润(0至2分:无、少、多);胆管损伤(0至2分:无、胆管增生或空泡变性、胆管缺损);小叶炎性细胞浸润(0至2分:无、少、多)。

四、统计学分析

采用SPSS 23.0处理数据,α=0.05。根据资料类型,采用t检验、χ2检验或Mann-WhitneyU检验进行比较。

结 果

一、基线资料

77例AIH患者急性、慢性AIH分别为32例、45例。两组性别、年龄、IAIHG评分、肝外自身免疫性疾病及发病时间比较差异无统计学意义(P>0.05);临床表现中,急性AIH患者黄疸、厌食及尿黄比例显著高于慢性AIH患者(P<0.05)。见表1。

表1 急性和慢性AIH患者基线资料[%,(±s)]比较

二、实验室指标

由表2所述,与慢性AIH患者相比,急性AIH患者TBil、ALT、AST、PT、INR、IgG及ANA滴度阳性率>1∶100显著升高,而Alb则明显下降,差异均具有统计学意义(P<0.05)。

表2 急性和慢性AIH患者实验室指标[%,(±s)]比较

三、病理学表现

急性AIH的组织病理学为急性肝炎表现,急性、慢性AIH患者炎症分级、小叶炎症、界面性肝炎、玫瑰花结、门静脉周围淋巴细胞、浆细胞、中性粒细胞、胆管损伤及小叶中性粒细胞等比较差异具有统计学意义(P<0.05),而两者肝纤维化分期比较差异无统计学意义(P>0.05),详见表3。

表3 急性和慢性AIH患者病理学表现[%,(±s)]比较

讨 论

既往研究报道称,急、慢性AIH患者发病年龄存在着差异[7-8],本次研究并未发现两者年龄有显著性区别,需要对急性AIH发病年龄作进一步探究。此外,两者肝外自身免疫性疾病发生情况方面也无明显差异。Miyake等[9]研究表明,急性AIH患者并发自身免疫性甲状腺疾病在欧美国家中较为常见。另一项日本研究则得出相反的结论。确定肝外自身免疫性疾病和急性AIH之间是否具有类似的遗传易感性,需要今后大样本、多中心的研究加以验证。

本研究结果显示,急性AIH患者黄疸、厌食及尿黄比例显著高于慢性AIH患者,同时前者多项血液学检查结果较后者更为异常,与先前的研究结论是相符合的[10]。以上结果间接说明了通过观察AIH患者临床表现、检验指标,可以在一定程度上用以区分急性和慢性AIH。不过有研究指出,仅凭实验室检查并不能对急性、慢性AIH加以区分,特别是当后者病情出现了急性加重。本研究发现,急性AIH IgG水平明显高于慢性AIH,与其他研究的结果不同。这些研究表明,IgG并非急性期蛋白,短时间内急性AIH患者不会产生大量的IgG[11-12]。然而,上述研究并没有对急性AIH和慢性AIH急性加重的病例进行区分,可能对研究结果产生了影响。另外,Onji等[13]报道,急性AIH患者ANA阳性率低于慢性AIH患者,与我们的结论不同,这一结果可能是由于慢性AIH急性加重的病例被招募到急性AIH中。

已有不少研究表明,急性AIH比慢性AIH的组织病理学表现更为严重,我们的研究结论也证实了这些研究结果。除了炎症分级、界面性肝炎、玫瑰花结以及门静脉周围炎性细胞外,急性AIH比慢性AIH更易发生胆管损伤。Czaja等[14]报道,急性AIH病例中出现了破坏性和非破坏性胆管炎,甚至是胆管消失。Amontree等[15]研究表明,在急性AIH病例中可以观察到肝纤维化和肝硬化改变。不过,我们发现急、慢性AIH患者肝纤维化分期没有显著性差异。因为AIH可以在隐匿性发病后突然加重,同时确定急性AIH是否表现为明显的肝纤维化也较为困难。

综上所述,急性AIH以急性肝炎表现为主,临床表现、血清学检查可以初步区分急慢性AIH。组织病理学中,除了炎症分级高、界面性肝炎、玫瑰花结以及门静脉周围炎性细胞外,急性AIH还易出现胆管损伤,应重视长期随访。

利益冲突声明：所有作者均声明不存在利益冲突。