陈勇良 赵辉 王晓静 李秋雨 潘丽 李振燕

肝组织抗损伤修复行为导致肝纤维化。肝静脉血流动力学变化可反映肝脏整体结构和功能的改变[1],其无创技术的发展应被重视[2]。现已有较多肝静脉血流多普勒频谱与肝纤维化分期的文献报道,但大多是肝右静脉。本研究通过彩色超声多普勒仪提取肝左静脉、肝中静脉、肝右静脉的彩色多普勒血流频谱图像,分析其血流频谱波形变化,并与病理诊断分期进行对照分析,探讨肝静脉血流频谱在诊断肝纤维化分期中的应用价值。

资料与方法

一、研究对象

选取2016年9月—2021年10月间至石家庄市第五医院就诊行彩色多普勒肝脏检查及肝组织穿刺活检的344例慢性肝炎患者作为研究对象。患者行肝组织穿刺活检前均行传染病六项、肝肾功能、病毒标记物、凝血六项、血常规等常规检测。其中,慢性乙型和丙型肝炎分别为239例、26例,药物性肝炎31例,自身免疫性肝炎16例,脂肪肝及其他原因不明肝炎32例,男性217例,女性127例:年龄 16～69岁,平均(36.4±11.8)岁。

二、超声仪器及方法

应用 PHILIPS IU Elite或EPI Q7彩色多普勒超声诊断仪,选用凸阵探头,频率2.5-5 MHz。彩色多普勒血流-声束夹角小于60°,取样容积2～4 mm,在距第二肝门3～5 cm内肝静脉主干选择取样位置。受检者需空腹8～12 h,取平卧位,常规二维超声扫查肝脏并评估肝脏病情,分别于剑突及右侧肋间,显示清晰肝左静脉、肝中静脉及肝右静脉主干管腔,平静呼吸下检测肝左静脉(Left hepatic vein, LHV),肝中静脉(Middle hepatic vein, MHV)和肝右静脉((Right hepatic vein, RHV)彩色多普勒频谱图形,至少3～5个心动周期获得满意频谱后停帧。

Bolondi分型标准:①O型波:三相或四相波,为两个负向波,一个或两个正向波,第一个正向波为a波,第一个负向波为s波,第二个负向波为d波;②Ⅰ型波:负向波幅减低,无反向血流;③Ⅱ型波:呈类门静脉样连续平坦彩色多普勒频谱。

三、肝脏组织穿刺病理检查

使用巴德肝穿刺活检枪,穿刺肝脏组织标本(长1.5～2.0 cm),以10%缓冲福尔马林固定液固定,石蜡包埋切片,常规HE染色、Masson染色及网状纤维染色,病理组织切片应包括8个及以上汇管区。肝组织学病理检查及阅片由两名经验丰富的病理科医师独立完成。

肝纤维化程度分为:S0期,无纤维化;S1期,汇管区纤维化扩大,局限于窦周及小叶内纤维化;S2,汇管区周围纤维化间隔形成,小叶结构保留;S3,纤维间隔伴小叶结构紊乱,无肝硬化;S4,早期肝硬化。

四、统计学方法

应用SPSS 25.0软件包,计量资料采用均数±标准差表示,定性资料应用率或构成比表达,组间多重比较采用卡方检验,采用Spearman秩相关分析其关联性。P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

344例患者肝静脉频谱形态分为三种:①双向波型(O型):双向三峰形、双向四峰形。②单向波型(Ⅰ型),单向两峰形、三峰形。③类门静脉样的连续平坦型(Ⅱ型),见图1,2,3。

图2 肝右静脉彩色多普勒频谱呈单向波(Ⅰ型)

图3 肝右静脉彩色多普勒频谱呈类门静脉样连续平坦波(Ⅱ型)

参照1995年第五届全国传染病与寄生虫病会议制定的诊断标准,将肝纤维化分为轻(S0～1)、中(S2～3)、重(S3～4),344例患者的病理组织学诊断结果,根据肝纤维化程度分为轻度(S0～S1)、中度(S2～S3)和重度(S4)三组。

一、病理学诊断结果

344例患者中,肝纤维化S0期35例(10.2%),S1期101例(29.4%),S2期67例(19.5%), S3期39例(11.3%),S4期102例(29.6%)。

二、肝纤维化分期与三支肝静脉O、Ⅰ、Ⅱ波型构成比比较

肝左静脉O、Ⅰ、Ⅱ波型与轻、中、重度纤维化三组间构成比差异有统计学意义(P<0.001)。轻度、中度与重度肝纤维化组比较差异有统计学意义(P<0.05);轻度与中度肝纤维化组比较差异无统计学意义(P>0.05,见表1)。

表1 不同肝纤维化分期与肝左静脉三种波型构成比分析(例)

肝中静脉O、Ⅰ、Ⅱ波型与轻、中、重度纤维化三组间构成比比较P<0.001,差异有统计学意义。轻度、中度与重度肝纤维化组比较P<0.05,差异有统计学意义;轻度与中度肝纤维化组比较P>0.05,差异无统计学意义(见表2)。

表2 不同肝纤维化分期与肝中静脉三种波型构成比分析[例(%)]

肝右静脉O、Ⅰ、Ⅱ波型与轻、中、重度纤维化三组间构成比比较P<0.001,差异有统计学意义。轻度与重度肝纤维化组比较P<0.05,差异有统计学意义;中度与重度肝纤维化比较P>0.05,差异无统计学意义(见表3)。

表3 不同肝纤维化分期与肝右静脉三种波型构成比分析[例(%)]

(三)三支肝静脉O、Ⅰ、Ⅱ波型与肝纤维化分期相关性分析

肝左静脉O型波、Ⅱ型波与肝纤维化分期比较,r=-0.268、0.194,P<0.001,差异有统计学意义;Ⅰ型波与肝纤维化分期比较,r=0.071,P=0.189,差异无统计学意义(见表4)。

表4 不同肝纤维化分期与肝左静脉频谱波形比分析

肝中静脉O型波、Ⅰ型波、Ⅱ型波与肝纤维化分期比较,r=-0.268、0.108、0.154,P<0.001、<0.05、<0.05,差异均具有统计学意义(见表5)。

表5 不同肝纤维化分期与肝中静脉频谱波型比分析

肝右静脉O型波、Ⅱ型波与肝纤维化分期比较,r= -0.198、0.147,P<0.001、<0.05,差异具有统计学意义;肝右静脉Ⅰ型波与肝纤维化分期比较,r=0.050,P=0.360,差异无统计学意义(见表6)。

表6 不同肝纤维化分期与肝右静脉波型比分析

讨 论

各种慢性肝病在纤维化向肝硬化发展过程中,肝组织纤维化程度具有动态发展变化的特征。目前已有多例肝纤维化和肝硬化患者经治疗后逆转的报道[3-4]。经皮肝穿刺组织检查作为评估肝脏纤维化程度的“金标准”[5],因其有创性、采样局限性等因素临床应用受限。目前已有较多研究报道肝静脉反映肝脏血流动力学变化[6-7],超声量化指标与肝静脉频谱波形分型在评价慢性乙型肝炎患者肝纤维化程度中有着较高的临床意义[8]。有学者认为肝纤维化时肝静脉的改变可能早于门静脉,且更显著[9]。

正常肝静脉彩色多普勒血流频谱因受右房压、胸腹腔压和肝脏弹性影响较大,可呈三相波、四相波、五相波,其中三相波最常见。本研究结果显示,肝左静脉、肝中静脉、肝右静脉血流频谱评估轻、中、重度纤维化,三组构成比差异均有统计学意义,与国内有关报道一致[10],与孟繁坤等报道不一致[11]。三支肝静脉频谱波形分析显示,肝左静脉O型波在轻度肝纤维化中构成比高于中度及重度肝纤维化,并随肝纤维化分期加重而减少,Ⅱ型波在重度肝纤维化中构成比高于轻及中度肝纤维化,并随肝纤维化分期加重而增多,与国内报道基本一致[12]。肝右静脉O型波在轻度肝纤维化构成比中明显高于中、重度纤维化;2型波在重度肝纤维化构成比明显高于轻及中度纤维化。提示随着肝纤维加重,肝左静脉及肝右静脉血流频谱波形由双向O型波逐渐形成Ⅱ型连续平坦波形。肝中静脉中是三支肝静脉中,O、Ⅰ、Ⅱ种波形与纤维化分期均有统计学差异的一支。同时,肝中静脉受肝硬化影响较小,变异少,位置相对固定,在超声检查过程中肝中静脉频谱较肝左静脉及肝右静脉更易获得。

本研究结果显示,肝静脉血流频谱波形变化与肝组织纤维化、肝细胞炎症及脂肪变性程度有关。本组病例中,肝纤维化最常见病因仍是病毒感染(慢性乙型及丙型肝炎),其次是药物性及自身免疫性肝炎,脂肪肝病例较少。肝纤维化肝静脉周围纤维结缔组织增生,炎细胞浸润,肝细胞脂肪变性坏死等因素,均可导致肝内血管间隙减小,内皮功能受损,管壁顺应性降低,致肝静脉反向血流减少,血流频谱表现为正向波低平或消失,血流频谱由双向三峰波变为单向双峰型。当肝纤维化进一步发展,纤维间隔形成,牵拉肝静脉,肝包膜皱缩,肝脏变小,肝静脉逐渐变细,搏动波消失,血流频谱形态逐渐趋于平坦,单向双峰型变为连续平坦型[13]。

肝脏炎症是肝纤维化发生及进展的重要影响因素,有效抑制肝脏炎症、护肝治疗和抗氧化是抗肝纤维化的重要措施[14-15]。本组7个药物性肝炎病例,肝组织虽无纤维化改变,亦出现类门静脉样连续平坦频谱波形。分析原因,炎症严重时肝细胞水肿,肝静脉受压血流减少,血管充盈差,出现连续平坦频谱波形。经抗炎治疗后,可恢复正常三相波频谱。

此外,影响肝静脉血流频谱形态的因素较多,进食、年龄、精神状态、呼吸等均可影响肝静脉频谱的形态。本组5个病例,肝组织穿刺肝纤维化0期,仍出现连续平坦类门脉样频谱波形。超声检查过程中,被检查者精神紧张或长时间屏气、呼吸深大,下腔静脉受腹腔压力影响,回流受限,亦可产生单向或连续平坦型频谱波形,正常呼吸后可恢复双向三相波或单向两峰波形,与国内有关报道一致[16]。故二维灰阶超声肝脏无明显纤维化改变,肝静脉彩色多普勒血流检测出连续平坦血流频谱,需结合相关检查综合评价。

综上所述,肝左静脉、肝中静脉、肝右静脉三支肝静脉彩色多普勒血流频谱均可较好地反映肝纤维化程度,其中肝中静脉频谱较肝左静脉及肝右静脉作为评估指标更可靠。

利益冲突声明：所有作者均声明不存在利益冲突。