聂彬 赵铁军 张胜龙

肝细胞癌(HCC)在全球癌症死亡率中高居第三,且发病率呈上升趋势[1]。目前,手术切除仍是治疗HCC的主流方法之一,但是术后肿瘤较易复发和转移,因此患者的长期生存率仍有待提高[2]。大量研究证实,微血管侵犯(MVI)是HCC术后复发和转移的高危因素,因此MVI出现意味着手术切缘宽度可能不足[3-4]。与可通过诊断成像检测到的大血管浸润相反,MVI是一种组织学发现,只能在术后通过手术标本进行诊断。本研究应用不同的手术切缘宽度对HCC患者进行治疗,通过各种指标的检测来对预后情况进行分析,总结手术切除的切缘宽度对HCC患者预后的影响。

资料与方法

一、病例来源

收集成都京东方医院及成都市第二人民医院2016年1月—2022年4月期间接受根治性肝切除术的HCC患者145例,男性88例,女性57例,平均年龄为(52.7±7.8)岁。根据手术切缘的宽度对患者进行分类,定义为从肿瘤边缘到交界线的最短距离,依据边缘状态被分为两组:A组,手术切缘宽度<1 cm(99例);B组,切缘宽度>1 cm(46例)。HCC诊断符合《原发性肝癌诊疗规范(2017版)》[5]的标准。纳入标准:①年龄在18～75岁,良好的手术耐受性;②原发性肝癌;③未用其他方法进行肝癌治疗;④经检测肿瘤肝细胞未转移。排除标准:重要脏器受损伤。患者及其家属签署知情同意书,本研究经我院医学伦理委员会审核、通过。

二、治疗方法

依据《原发性肝癌诊疗规范(2017版)》指南[5]对HCC患者进行手术切除肝癌组织。

三、研究方法

对所有肝细胞癌患者的术后病理切片进行处理,进而判断是否发生了微血管侵犯。判断标准为将着色肿瘤细胞≥1%定义为MVI阳性。

四、指标检测

记录两组患者的一般资料及临床资料。采用Multiskan FC 酶标仪(Thermo Scientific公司,USA)检测血清AFP;采用肝脏储备功能定量分析系统(Nihon Kohden公司,Japan)检测ICG R15。

五、统计学分析

结 果

一、不同切缘宽度HCC患者临床资料比较

A组AFP水平为(810.4±80.4)ng/mL,显著高于B组[(790.1±77.3)ng/mL,P<0.05],而两组患者年龄、男性、BMI、病毒感染、Child-Pugh分级、ICG R15、既往史及临床分期比较差异均无统计学意义(P>0.05),见表1。

表1 不同切缘宽度HCC患者的临床资料比较

二、不同切缘宽度HCC患者手术、术后随访资料比较

对两组患者手术、预后情况进行随访,与A组相比,B组输血、术后并发症例数及1年总生存率明显升高,而MVI及1年肿瘤复发率显著下降(P<0.05,见表2)。

表2 不同切缘宽度HCC患者手术、术后随访资料(%)比较

讨 论

HCC是一种预后较差的消化系统恶性肿瘤,主要原因是经常出现术后复发及癌细胞的转移,其中MVI常被认为是重要因素之一[6-7]。MVI的出现意味着手术切缘宽度可能不足。由于病理技术原因,MVI通常在术后常规切片中被发现,术前和术中都无法确诊,所以手术切缘宽度的界定显得极为重要[8-9]。本研究通过分组治疗HCC患者,探讨了以手术切缘宽度1 cm为界限对HCC伴MVI预后的影响。

本研究通过对145例HCC患者进行回顾性分析,结果显示,A组(切缘宽度<1 cm)中MVI的阳性率高于B组(切缘宽度>1 cm),同时A、B两组AFP水平较正常值升高明显,这表明手术切缘宽度<1 cm的HCC发生MVI阳性的可能性更高,肿瘤的增殖会让体内AFP显著升高。对其原因进行分析,肝癌细胞非常容易通过侵犯血管的内皮细胞,从而进行癌细胞转移扩散,最终发展成MVI[10-12]。AFP主要由肝癌细胞分泌,肝癌细胞增殖的越快,数目越多,分泌的AFP就越多;肿瘤细胞越多,形成的肿瘤组织越大,入侵性就越强,也就更易穿透内皮细胞,形成MVI,而切缘宽度增加对降低MVI发生率有直接作用,会更完整的切除肿瘤组织,提高手术预后效果[13]。相关研究表明,临床上对于直径为2～3 cm且MVI阳性的小肝癌,手术切缘较宽可能具有生存优势,解剖性切除比非解剖切除更优[14]。本研究与其研究结果相近,并进一步证明手术切缘宽度>1 cm会更有优势。

通过对本实验所有患者实施为期1年的术后随访发现,切缘宽度较小的患者术后肿瘤细胞增殖较快,生存率较低,肿瘤复发率高,预后较差,主要原因是切缘宽度较小导致肿瘤细胞没有被完整切除,仍在患者体内继续增殖,导致肿瘤复发。相关研究表明,切除边缘>1 cm比<1 cm有着较好的无复发生存率,尤其是肿瘤<5 cm的亚组[9]。Porn等认为,相比5 mm或6～10 mm的切缘,1 cm的边缘是更为理想的,可有效预防肿瘤病灶的微观累及,并避免切缘复发[15]。

综上所述,手术切缘距离>1 cm的方案会对HCC伴MVI患者治疗效果确切,MVI阳性率和肿瘤复发率降低,总生存率有提高,不过更宽的手术切缘造成肝组织残留体积减少,带来术后并发症增多,同时术中输血率也明显增加,这为临床治疗提出了挑战,在能保证肿瘤组织切除干净的同时,减少术中出血。

利益冲突声明：所有作者均声明不存在利益冲突。