孙 洁,李春梅

跟腱是指连接足跟与小腿的肌腱,也是人体中最粗大的肌腱,由小三头肌组成,其可协助人体进行奔走跳跃等活动[1]。急性跟腱断裂是指跟腱在外力作用下发生的急性损伤,常见于运动人群,临床根据其损伤特点将急性跟腱损伤分为急性闭合性损伤和急性开放性损伤两种类型,其中以急性闭合性损伤最为常见(本次研究以急性闭合性损伤为主)[2]。相关研究结果显示,目前我国急性跟腱断裂的发生率呈增长趋势,且多以中青年人群为主,因此如何提高急性跟腱断裂的诊疗效果成为近年来临床重视的课题之一[3-4]。目前治疗急性跟腱断裂最有效的方式为手术治疗,其具有安全性高、术后恢复快等优点[5]。随着临床经验的不断积累,临床医生发现急性跟腱断裂病人术后恢复效果存在差异,部分病人术后踝关节功能水平无法达到预期目的,且存在肌腱再断裂风险。因此,临床在主张对急性肌腱断裂病人实施手术治疗的同时,也注重完善术后干预措施。术后常规康复锻炼及早期负重康复训练是临床最常用的干预措施,该干预措施具有步骤完善、适用性广等优点;但近年来有相关研究结果认为可通过术后早期主动踝关节屈伸锻炼改变病人术后干预时间进而提高病人的临床干预效果[6]。因此,本研究探讨术后早期主动踝关节屈伸锻炼及早期负重康复训练对急性跟腱断裂病人踝关节功能及活动度的影响。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我科2020年11月—2022年11月115例急性跟腱断裂病人为研究对象。纳入标准:1)符合急性(受伤至手术的间隔时间≤2周)跟腱断裂的诊断标准[7],经各项检查确诊;2)年龄≥18岁,既往无精神病史;3)既往无双下肢手术或外伤病史;4)既往体检,无双下肢畸形或肢体发育不良;5)跟腱为闭合性损伤。排除标准:1)病人为二次入院或多次入院;2)既往存在跟腱损伤或断裂史;3)入院检查或术前检查提示病人存在跟腱相关性疾病或跟腱周围组织存在病理性改变;4)合并多种(≥2种)下肢疾病的病人,如风湿性关节炎、关节滑膜炎、骨关节炎等;5)依从性较差,无法配合完成术后康复训练的病人。

采用随机数字表法将入选病人分为对照组与观察组。对照组病人57例,男36例,女21例;年龄18～49(33.56±3.27)岁;左侧跟腱断裂29例,右侧跟腱断裂28例;跳跃致伤18例,奔跑致伤19例,其他活动致伤20例。观察组病人58例,男35例,女23例;年龄19～52(33.74±3.59)岁;左侧跟腱断裂31例,右侧跟腱断裂27例;跳跃致伤17例,奔跑致伤22例,其他活动致伤19例。两组病人性别、年龄、跟腱断裂部位、跟腱致伤原因等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。本次研究已取得医学伦理委员会审核同意,并与病人或其家属签署知情同意书。

1.2 治疗方法

两组病人手术及诊疗过程均由同一医疗小组负责,且给予两组病人早期负重康复训练。具体干预措施:在病人术后6周内给予病人跟腱保护靴固定,并于前4周依次加入6 cm楔块使踝关节保持跖屈位(每个楔块厚度为2 cm,即在术后前4周安放3个楔块);术后第5周起每周去除1个楔块;术后前4周对病人进行部分负重干预,重量在0.5～1.0 kg,具体重量以病人耐受程度为准;术后第5周起给予病人全部负重干预,重量在1.0～1.5 kg,具体重量以病人自身病情恢复程度及耐受程度为准。

在上述干预措施基础上,给予对照组病人术后常规康复锻炼。具体干预过程:术后1周病人可在康复治疗师的建议及指导下进行踝关节轻微活动,主要活动方式以被动、主动屈伸脚趾为主,活动频次为每日2次,每次10 min;术后2周起可增加病人的活动时间及活动幅度,活动频次仍然为每日2次,活动时间增加至每次15 min;术后3周可将病人下肢石膏(或跟腱保护靴)更换为短腿石膏,并引导病人进行自主锻炼,锻炼方式以主动、被动踝关节屈曲为主,活动频次为每日2次,活动时间为每次15～30 min。

观察组病人术后3 d即开始进行主动踝关节屈伸锻炼。具体干预过程:术后3 d,嘱病人将患肢抬高并进行跖趾关节屈身运动,同时对近端髋关节进行抗阻训练,锻炼股四头肌伸缩强度,活动频次为每日2次,每次5～10 min;术后第4天～第7天,在康复医生或其家属保护下引导病人下床活动,注意在下床活动期间给予病人双拐支持,避免患侧肢体负重,嘱病人在下床活动过程中做抬腿训练(前、后、侧位),活动频次为每日2次,活动时间为每次10～15 min,运动周期在术后第4天～术后第2周毕;术后第3周起康复训练方式与对照组相似。

两组病人干预时间均为3周(此为观察周期,两组后期诊疗过程相似,无对比意义),住院治疗时间为1个月。

1.3 观察指标

1)踝关节功能:在实施干预前及干预1个月后,应用跟腱断裂评分(Achilles Tendon Rupture Score,ATRS)、美国足与踝关节协会(AOFAS)踝与后足功能评分评估病人的踝关节功能水平。ATRS量表分数在0～100分,病人得分越高说明其跟腱功能水平越好。AOFAS踝与后足功能评分量表包括疼痛、功能、对线3个方面,分数在0～100分,病人得分越高说明其踝关节功能越好。2)踝关节活动度:在实施干预前及干预1个月后,应用医用量角器测量并比较两组病人踝关节背伸、跖屈活动度,并计算两组病人的跟腱相对静息角(R-ATRA)。R-ATRA=患侧跟腱静息角(ATRA)-健侧ATRA。3)并发症情况:比较两组病人术后干预期间(3周内)出现再断裂、疼痛、感染、肌肉萎缩等并发症的发生率。

1.4 统计学方法

2 结果

表1 两组病人干预前后踝关节功能评分比较 单位:分

表2 两组病人干预前后背伸、跖屈活动度及R-ATRA比较 单位:°

表3 两组病人术后干预期间并发症总发生率比较 单位:例(%)

3 讨论

急性跟腱断裂是临床常见的下肢肌腱损伤,多见于中青年人群及运动人群,对病人下肢运动功能及行走能力影响较大[8-9]。对于该病的治疗,临床主张以保守治疗或手术治疗为主,其中保守治疗主要针对跟腱不完全断裂的病人或具有明显手术禁忌证的病人;手术治疗则是目前治疗急性跟腱断裂的首选治疗方案[10-11]。相关研究结果显示,单纯对急性跟腱断裂病人实施手术治疗并不能完全治愈该类疾病,术后手术切口感染、手术切口疼痛、术后跟腱再断裂等一系列手术并发症是影响诊疗效果常见的干扰因素,除此之外,如何提升此类病人预后踝关节功能也是临床诊疗过程中需要考虑的问题[12-13]。早期负重康复训练是目前临床最常用的术后干预措施,该干预措施可通过逐渐增加患肢负重水平提高患侧肢体的肌肉力量,避免肌肉组织及肌腱组织在愈合过程中发生有害改变,有助于加快患侧肢体组织中胶原纤维成熟进程,达到早期愈合、快速恢复的诊疗目的[14]。但随着医疗技术的不断发展及医疗观念的不断进步,临床医生对急性跟腱断裂术后病人踝关节康复训练的开始时间出现争议,因此临床对术后常规康复锻炼及早期(术后3 d即开始)主动踝关节屈伸训练的选择一直存在争议。

跟腱是连接踝关节最粗大的肌腱,对协助踝关节进行跖屈、背伸、内翻、外翻等均具有重要作用。急性跟腱断裂病人由于跟腱失去连接,丧失肌腱收缩功能,此类病人踝关节无法完成主动跖屈运动,背伸、内翻、外翻等运动均会受到不同程度的影响[15-16]。本次研究结果显示,干预后观察组病人ATRS评分、AOFAS踝与后足功能评分均高于对照组,证明术后早期主动踝关节屈伸训练可有效改善病人术后踝关节功能。术后常规康复锻炼于术后1周开始,训练强度由主动、被动脚趾屈伸运动逐渐加强,该干预方式虽然安全,但延长了术后恢复进程,病人肌腱组织在愈合过程中极易出现组织粘连等不良情况,进而对病人术后踝关节功能产生影响[17]。术后早期主动踝关节屈伸训练从病人术后第3天开始,训练方式遵循“自上而下,循序渐进”的原则,通过早期对髋(髋关节抗阻训练)、膝(抬腿训练)关节运动带动踝关节活动,一方面规避了被动运动对术后跟腱的牵拉刺激,避免康复训练过程中出现意外情况;另一方面增加了病人自身对运动强度的把控,通过下肢整体运动的方式促使神经对肌肉纤维及断裂肌腱产生生理性刺激,加快胶原纤维的成熟进度,促进断裂肌腱愈合,进而改善病人术后踝关节功能。

踝关节活动度是评估病人踝关节预后效果的参考指标之一,其对评估病人预后行走能力、运动能力及病人下肢力线水平均具有参考意义[18-19]。本次研究结果显示,干预后观察组病人踝关节背伸活动度、跖屈活动度均大于对照组,R-ATRA小于对照组,证明术后早期主动踝关节屈伸训练可以提高病人的踝关节活动度。术后早期负重康复训练在病人负重干预期间通过增减楔块的方式为踝关节保留屈伸功能提供支持,也为后期改善病人踝关节屈伸活动度提供先决条件。但是,术后常规康复训练开始时间较晚,且训练过程主要以主动、被动运动相结合的方式为主,此种训练方式运动幅度较为保守,训练进程较慢,不利于术后关节活动度的尽快恢复;术后早期主动踝关节屈伸训练过程中主张以主动运动为主,并在术后早期鼓励病人进行床旁活动、下床运动等,通过病人术后自主运动方式对病人运动强度进行调整,既保证了病人运动的安全性又可通过运动的方式对病人踝关节活动角度及运动幅度进行调节,促使术后踝关节活动度与正常生理活动度相契合,进而提高病人踝关节活动度。

再断裂、疼痛、感染、肌肉萎缩是急性跟腱断裂术后病人常见的并发症。本次研究结果显示,观察组病人术后并发症发生率低于对照组,证明术后早期主动踝关节屈伸训练的干预安全性较高[20]。这是因为踝关节活动度及踝关节功能水平的提高同时代表病人临床诊疗效果的提高,由此可推断进行术后早期主动踝关节屈伸训练的病人跟腱预后效果较好,肌腱韧性较强,因此发生跟腱再断裂的人数较少;早期主动踝关节屈伸训练以病人主动训练为主,因此避免被动运动时外力作用对跟腱的牵拉刺激,降低了病人的疼痛程度;早期运动在干预过程加快了断裂跟腱周围组织血液的流动速率,有助于避免炎性反应的发生,进而降低感染发生率,同时早期运动也可避免断裂周围组织在愈合过程中发生粘连萎缩。本次研究着重探讨了早期主动踝关节屈伸训练对病人踝关节功能、踝关节活动度的影响机制。

本次研究仍存在以下不足:为降低研究干扰因素对最终结果的影响,本次研究排除了跟腱病理性改变病人,后续研究可对此进行补充研究;本次研究选取例数相对较少,可进一步扩充研究样本量,降低误差。

综上所述,术后早期主动踝关节屈伸训练及早期负重康复训练应用于急性跟腱断裂术后病人,可有效改善病人术后踝关节功能,提高病人踝关节运动角度及关节活动度,增强病人的整体诊疗效果,且干预安全性高。