匡琪玙,李 波,吴 葵

苏醒期是全身麻醉术后病人从麻醉状态到完全清醒、生理功能逐渐恢复的重要时期,因受手术、麻醉和药物的影响,病人中枢神经系统会受到不同程度影响,苏醒期病人往往会出现低体温、意识模糊、嗜睡、定向障碍等临床表现,严重者甚至出现异常心理状况、躁动或过度挣扎等,严重影响病人治疗效果和预后[1-2]。研究报道有50%～90%的病人术中会出现低体温情况[3]。并且,苏醒期躁动是病人在苏醒期出现的意识障碍、情绪激动、反射性对抗和不自主运动,同时伴有心率增快、血压上升等表现,是全身麻醉术后常见的精神症状[4]。因此,如何稳定全身麻醉手术病人围术期体温、减少苏醒期躁动的发生是近年临床护理研究的热点。研究显示,给予全身麻醉手术病人适宜的护理干预及保温措施,能够有效控制苏醒期躁动,帮助病人顺利度过麻醉恢复期[5]。前馈控制本质为预先控制,是一种管理学概念,即在管理工作前对管理活动可能产生的结果进行预测并给予预防措施,核心在于通过控制事件影响因素达到控制事件结果,进而将被动应付转变为主动控制[6]。美国麻醉护士协会指南强调手术病人进行主动保温,然而在保温措施的有效性方面尚未达到共识,且缺少保温措施流程相关制定方案。复合保温是采用循证医学的方法对影响病人术中低体温的因素进行分析,采取一系列基于循证的保温措施,可有效预防病人术中低体温的发生[7]。因此,本研究将前馈控制与复合保温措施相结合,增加保温措施并优化全身麻醉病人苏醒期护理流程,分析其在全身麻醉手术病人中的应用效果,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

采用便利抽样法选取2021年2月—2022年6月在本院行全身麻醉手术的100例病人为研究对象。纳入标准:1)进行全身麻醉手术治疗;2)年龄≥18岁;3)美国麻醉医师协会(ASA)分级在Ⅰ～Ⅲ级[8];4)术后留观时间>15 min;5)无严重的合并症及精神病史;6)手术时间≥90 min且≤180 min。排除标准:1)癌症病人;2)术后病情恶化严重;3)认知障碍、沟通障碍或精神障碍;4)中途退出本研究。病人均签署本研究知情同意书,本研究经过本院伦理委员会审查通过。根据随机数字表法将入选病人分为对照组与观察组各50例。对照组病人男28例,女22例;年龄22～68(46.77±6.43)岁;ASA分级为Ⅰ级23例,Ⅱ级17例,Ⅲ级10例;手术科室为普外科14例,胸外科15例,神外科11例,骨科6例,其他4例。观察组男26例,女24例;年龄20～70(46.74±7.11)岁;ASA分级为Ⅰ级20例,Ⅱ级18例,Ⅲ级12例;手术科室为普外科12例,胸外科16例,神外科10例,骨科6例,其他6例。两组病人一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

1.2 干预方法

1.2.1 对照组

对照组病人应用常规苏醒期护理,主要包括对病人的术前指导、心理干预、术中配合医生进行手术操作、保温护理、适时拔除气管插管、术后防止躁动措施(如使用约束带等)、严密监测病人生命体征等。

1.2.2 观察组

观察组在对照组基础上应用前馈控制联合复合保温措施,具体如下。

1.2.2.1 组建前馈控制小组

由手术室医生1人、手术室及科室护士长各1人、责任护士3人共6名成员组成前馈控制小组,手术室医生及护士长要有10年以上临床经验、其他成员均需5年以上护理经验。由科室护士长担任组长,制定培训方案,培训内容包括术后躁动及术中低体温预防、干预及前馈控制应用等,培训以演示文稿(PPT)结合视频的形式进行,所有组员均须通过培训后的考核。质量控制:在干预过程中每周进行1次汇总,对干预情况及存在的问题进行集中讨论,对干预过程进行质量控制。

1.2.2.2 制定前馈控制联合复合保温护理方案

由组长起主导作用,与组员共同讨论分析全身麻醉术后苏醒期躁动、低体温的危险因素,利用计算机检索相关文献,以“全身麻醉手术”“苏醒期”“躁动”“前馈控制”“复合保温”“手术室保温”等为检索词,检索国际指南协作网(GIN)、英国国家卫生和临床示范研究所(NICE)、苏格兰学院间指南网络(SIGN)、BMJ Best Practice、UpToDate、卫生保健中心数据库、美国国立实践技术指南库(NGC)、中国指南网(CINAHI)、中国生物医学文献数据库。将检索到的文献结合以往临床经验制定全身麻醉术后苏醒期预防躁动、稳定体温的相关措施。其中发生躁动的相关因素主要为心理应激、管路刺激、疼痛、药物副作用等,发生低体温的原因在于手术皮肤过度暴露、输入液体温度较低、手术时间较长、不良情绪等。小组成员结合日常临床护理实践制定前馈控制预防措施,使用可调控升温毯、加热冲洗液湿热人工鼻及主动保温等复合保温相关措施。

1.2.2.3 躁动预防措施

1)合理镇静镇痛:护理人员应完全掌握麻醉药物与催醒药物的药理作用、不良反应、残余表现及其与躁动的关系等知识,在病人发生躁动后第一时间进行正确处理,减少因药物副作用导致病人躁动发生的可能。遵医嘱行镇静镇痛后,应严格观察病人反应并及时反馈给医生,帮助医生在最佳剂量下充分发挥药物镇痛镇静作用。2)术前心理干预:护理人员应加强病人人文关怀,在与病人沟通中及时评估病人当前心理状态,在不影响手术进行的前提下对病人进行情绪安慰和鼓励,并尽量满足病人合理需求。鼓励病人表达内在感受,针对紧张、恐惧的病人采用多种形式缓解不良情绪,例如牵拉病人手指、帮助病人活动关节、轻拍病人肩膀等,既能在一定程度上促进病人血液循环、改善不良情绪,还能增加护患情感交流。3)术后管道管理:病人术后妥善摆放各类管道,并放置在合理位置,避免管道脱落等不良事件发生;将约束带调节为舒适位置并确保约束带能起到约束作用。病人符合拔管指征后及时拔管,避免造成不良刺激。4)复合保温护理干预:第一,使用可调控升温毯。消毒剂升温至40 ℃后对病人进行手术区域皮肤消毒,并尽快完成消毒操作;在手术室床铺设38 ℃循环水毯,并使用充气式可控温保温毯包裹病人躯干和下肢,提高病人体表温度。第二,加热冲洗液。术中所有液体、冲洗液及血液制品均在加温输液器加温后进行输注,将恒温箱预设至37 ℃,并使用热盐水纱布覆盖及擦拭病人皮肤。第三,湿热人工鼻。行气管插管的病人接呼吸机时需连接人工湿热鼻,吸气时气体经过湿热人工鼻以湿热温化状态进入气道内,保证气体获得有效适当的湿化。第四,持续保温:在围术期每隔10 min为病人测量1次体温,保证病人体温在36～37 ℃。保温措施延续至术后24 h再进行酌情调整,若病人体温<36 ℃应进行人工复温。

1.3 观察指标

1)比较两组病人苏醒期躁动发生率,采用Richmond镇静躁动评估量表(RASS)进行评分[9],量表从昏迷到有攻击性按照-5分至4分进行评分,0分为自然清醒状态,1分以上为躁动,3分及以上为重度躁动。2)应用多功能检测仪肛温测量探头持续监测两组病人直肠温度动态变化,记录术前、术后1 h(手术开始后1 h)、手术结束时、苏醒期体温变化。3)比较两组病人术前及苏醒期生命体征变化,包括心率、收缩压、舒张压、血氧饱和度。

1.4 统计学方法

2 结果

表1 两组病人躁动发生情况比较 单位:例(%)

表2 两组病人不同时间体温比较 单位:℃

表3 两组病人不同时间生命体征比较

3 讨论

3.1 前馈控制联合复合保温措施对全身麻醉术后苏醒期病人躁动发生率的影响

本研究结果显示,观察组病人苏醒期躁动发生率且RASS评分3分占比均低于对照组,且观察组病人RASS评分0分、1分占比均高于对照组(P<0.05),说明前馈控制联合复合保温措施能降低全身麻醉术后苏醒期病人躁动发生率。以往研究显示,基于前馈控制的综合护理干预能有效降低全身麻醉手术病人躁动发生率,减轻病人心理应激反应[10-11],与本研究结果一致。分析其原因在于,本研究基于前馈控制分析病人躁动及低体温发生的相关因素,针对其危险因素制定干预方案,较常规护理更具有针对性和预见性[12];外科手术作为强烈应激源对病人生理指标影响较大,加之苏醒期麻醉药物有残留,病人缺乏对麻醉围术期相关生理及心理效应的了解,可使全身麻醉术后苏醒期病人发生躁动。本研究通过合理镇静镇痛、加强术前心理干预、术后管道管理等干预措施提高病人对手术和麻醉的认知,帮助病人建立完善的心理防御机制,维持围术期机体内环境稳定,进而有效预防术后躁动的发生[13]。因此,在临床护理中除常规护理外应加强全身麻醉手术病人心理干预及人文关怀,同时提高病人对手术麻醉及苏醒期躁动的认知水平,并制定相关预见性干预措施,有利于降低病人苏醒期躁动发生率,提高病人手术预后效果。

3.2 前馈控制联合复合保温措施对全身麻醉术后苏醒期病人体温及生命体征的影响

本研究结果显示,观察组病人术后1 h、手术结束时、苏醒期体温均高于对照组,且苏醒期生命体征各项指标均优于对照组(P<0.05),说明前馈控制联合复合保温措施能有效维持全身麻醉手术病人体温及生命体征稳定。以往研究结果显示,复合保温护理不仅能为病人提供温暖的手术环境,还能维持病人术中生命体征稳定,保证手术顺利进行[14-15],与本研究结果相同。全身麻醉手术具有一定危险性和创伤性,以往研究显示,病人麻醉复苏时易发生低体温和躁动,且会对病人机体产生诸多不利影响,体温过低易造成红细胞变形性降低,进而影响造血功能[7,16];腔镜手术病人围术期易发生心律失常,严重者甚至发生心房颤动;低体温及躁动的发生还易增加病人氧气消耗、降低病人免疫力等[17]。本研究应用的前馈控制联合复合保温措施,通过使用可调控升温毯、加热冲洗液、湿热人工鼻、术后持续保温等从多角度进行保温护理,为病人营造全面的保温环境,进而避免体温降低。前馈控制又称事前控制、预防控制,其特点为“预防第一”,将其应用在临床中可有效避免危险因素对病人造成的危害,进而保障病人最大利益[18]。研究显示,基于前馈控制的护理模式与保温措施相结合能通过小组形式对护理危险因素进行深层次、多角度分析并加以消除,有利于稳定全身麻醉手术病人的生命体征[19],与本研究结果相同。本研究前馈控制联合复合保温措施是以循证医学为基础,从多角度开展的全面保温措施,弥补了以往单一保温护理措施难以维持全身麻醉手术病人体温稳定的不足,因此复合保温措施是临床上的必然趋势[20]。

综上所述,前馈控制联合复合保温措施能降低全身麻醉术后苏醒期病人躁动发生率,维持病人体温及生命体征稳定,提高苏醒质量。本研究未进行远期随访调查,是本研究的不足之处。今后应进行多中心、大样本的长期研究以期进一步分析该措施的有效性。