熊绪 刘家明 陈伟文 陈江伟 周荣平 黄山虎 刘志礼

南昌大学第一附属医院医学创新中心/南昌大学脊柱脊髓研究所,江西 南昌 330006

骨质疏松症(osteoporosis,OP)是以骨量减少及骨微结构破坏为特征的一种常见骨代谢性疾病。据文献报道[1],我国50岁以上人群OP患病率为19.2%,65岁以上人群的OP患病率为32%。OP患者受到轻微外伤即可发生骨折。骨质疏松性椎体骨折(osteoporotic vertebral compression fracture,OVCF)是继发于OP最常见的骨折类型,可引发顽固性腰背痛、四肢活动障碍等,具有较高的致残率和致死率[2-3]。规范的诊疗及管理可以有效地提高OVCF患者的生活质量,降低致残率和致死率。同时,各种骨质疏松症诊疗指南[4]和专家共识[5]的出现,也大大提高了OVCF的治疗效果。

以往关于OVCF的研究对象主要是针对患者[6],而针对医师的调查研究报告较少。骨科医师的OVCF临床诊断能力、治疗方案选择、骨质疏松的管理以及专业知识的掌握,对OVCF患者的治疗结局具有很大的影响。因此,全面分析骨科医师的对OVCF的诊疗选择及管理现状具有重要意义。目前,针对不同职称、不同等级医院的骨科医师对OVCF的诊疗现状报道较少。本研究通过调查江西地区骨科医师对OVCF的诊疗现状,探讨存在的问题及不足,以期为促进OVCF临床诊疗规范、优化疾病管理提供依据。

1 对象和方法

1.1 调查对象

本研究的调查对象为:(1)来自江西地区具有骨科诊疗资质的医院;(2)具有高级、中级或者初级职称的骨科医师;(3)从事骨科临床诊疗工作。

1.2 调查方法

采用“问卷星”调查平台设计问卷,问卷设计完成后生成二维码,通过微信向研究对象发放。于2022年11月至2023年1月共发放400份调查问卷,最后通过“问卷星”官网进行数据下载分析。

问卷内容包含21个问题,分为以下几个方面:(1)调查对象的基本信息,包括职称、工作年限、工作医院等级等;(2)骨质疏松症诊断的选择,包括OVCF的诊断方法、骨密度的检查方法、骨密度检查对象的选择等;(3)骨质疏松症治疗的选择,包括抗骨质疏松症药物的选择、OVCF治疗的选择等;(4)骨质疏松症管理情况调查,包括随访、骨密度监测、骨转换标志物监测等;(5)个人骨质疏松症相关知识学习/培训情况等。

1.3 统计学方法

采用SPSS 26.0软件进行数据统计分析,采用频数和百分比表示计数资料,百分比表示的是选择该选项与参与回答该问题人数的比值。采用卡方检验或Fisher’s精确检验进行数据统计分析,P<0.05认为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料

本次调查最终共有279名来自江西地区的11个地级市的骨科医师参与,问卷回收率为69.8%(279/400),其中初级职称67人(24%)、中级职称106人(38%)、高级职称106人(38%)。调查对象所在工作医院等级以三级甲等医院(48.4%)和二级甲等医院(34.4%)为主。调查对象基本信息详见图1。

图1 接受问卷调查的江西地区骨科医师基本信息

2.2 骨质疏松症诊断方法的选择

绝大部分调查对象选择DXA作为检测骨密度的首选检查方法。三甲医院骨科医师(26.7%)选择QCT作为诊断骨质疏松症首选方法的比例高于其他等级医院骨科医师(P<0.05)。初级职称骨科医师(50.8%)和医院等级较低的骨科医师更多的选择有骨质疏松症状的患者作为骨密度的检测对象(P<0.05);而高级职称骨科医师(29.3%)更多的选择年龄>50岁的患者进行骨密度检查。见图2。

图2 不同等级医院、不同职称的骨科医师对OP的诊断选择

2.3 OVCF治疗的选择

中、高级职称骨科医师倾向于选择手术治疗OVCF(P<0.05);初级职称骨科医师(29.3%)手术过程中选择常规活检的比例高于中高级职称(P<0.05)。随着医院等级的升高,选择手术治疗OVCF的医师比例逐渐升高(P<0.05);随着医院等级的升高,手术中选择双侧穿刺和常规活检的骨科医师比例逐渐升高(P<0.05)。骨科医师选择抗OP治疗比例随着医院等级降低呈现下降趋势(P<0.05);63.8%江西地区骨科医师选择唑来膦酸进行抗OP治疗,不同等级医院骨科医师对于抗OP药物的选择差异大(P<0.05)。见图3、图4。

图3 不同医院、不同职称骨科医师对OVCF治疗的选择

图4 不同等级医院、不同职称骨科医师OP的治疗选择

2.4 骨质疏松症患者的管理

江西地区骨科医师整体随访比例为64.2%,随着职称的降低,有抗OP方案和建立随访的骨科医师比例逐渐降低(P<0.05);初级职称医师(40.3%)随访患者时监测骨密度的比例低于中、高级职称医师(P<0.05);江西地区骨科医师随访患者时监测骨转换标志物(bone turnover markers,BTMs)的比例较低。随着医院等级的降低,有抗骨质疏松症方案、监测骨密度和监测BTMs的骨科医师比例逐渐降低(P<0.05)。见图5。

图5 不同等级医院、不同职称的骨科医师的骨质疏松症管理现状

2.5 OP专业知识自我学习情况

高级职称骨科医师(90.6%)进行系统的OP专业知识学习比例明显高于初、中级骨科医师(P<0.05)。随着医院等级的下降,所在科室/单位会进行OP专业知识相关业务学习的骨科医师比例逐渐降低(P<0.05)。见图6。

图6 不同等级医院、不同职称的骨科医师骨质疏松症专业知识学习现状

3 讨论

OP已经成为我国50岁以上人群的重要健康问题,OP的发生将增加骨折的风险,OVCF是最常见的OP骨折类型。骨科医师的OVCF临床诊断能力、治疗方案选择、对骨质疏松症的管理以及专业知识的掌握,对OVCF患者的治疗结局具有很大的影响[7]。本研究通过调查江西地区骨科医师对OVCF的诊疗现状,探讨存在的问题及不足,以期为促进OVCF临床诊疗规范、优化疾病管理提供依据。

临床诊断OP主要依据骨密度值的测定,目前认为DXA是测量骨密度值的金标准,最近研究发现QCT比DXA可以更精确的估计骨密度值[8]。BTMs能够反应骨吸收和骨形成的变化情况,是OP诊断和治疗效果评估的参考指标[9]。本次调查中,大部分骨科医师选择DXA作为检测骨密度的首选检查,更高比例的三甲医院骨科医师选择QCT作为首选检查。选择QCT检查比例较少的原因可能和检查设备的普及及检查费用存在相关性,三甲医院配备QCT比例更高。我国50岁以上人群OP患病率接近20%,随着年龄的增加,OP患病率逐渐增加。指南推荐女性65岁以及男性70岁以上没有危险因素的患者行骨密度检查,但是对于合并OP危险因素的患者,开始检查骨密度的年龄不应受限制[10]。在本研究中,更高比例的高级职称以及来自三甲医院的骨科医师倾向于选择对50岁以上的患者开始进行骨密度检查,但是大部分骨科医师选择在患者出现疼痛、骨折、畸形等OP症状后行骨密度检测。

OVCF是OP患者常见的一种骨折类型,可导致严重且持久的疼痛,严重影响患者生活质量[11]。目前对OVCF的治疗包括保守治疗和手术治疗,手术方式主要为经皮椎体成形术(percutaneous vertebro plasty,PVP)和经皮后凸成形术(percutaneous kyphoplasty,PKP)[12-13]。在本研究中,初级职称和二乙医院骨科医师选择保守治疗的比例更高,中高级职称及三级医院的骨科医师倾向于选择手术治疗,这可能因为中高级职称骨科医师更熟练的掌握相关手术技术及具有更丰富的手术经验。PVP与PKP均可以有效地缓解疼痛以及改善功能[14-15],但是各有优缺点,在穿刺方法、是否活检和骨水泥用量方面仍存在争议。单侧穿刺具有减少手术时间、减少骨水泥渗漏率的优势,但也存在骨水泥弥散不对称等问题[16]。在本次调查中,选择手术的骨科医师大多数选择PVP,三级医院骨科医师倾向于选择双侧穿刺,大多数骨科医师很少取活检。目前认为PVP/PKP手术骨水泥填充量占椎体体积的15%～20%时伤椎强度恢复最好[17],达到这一体积比的骨水泥用量大概为3～6 mL,本研究中绝大多数的调查对象选择了这一用量。

OP作为一种慢性、进展性疾病,特别是出现OVCF后,缺乏持续的抗骨质疏松症治疗,可能出现持续的骨量丢失,进一步加重骨质疏松,增加再次骨折风险。唑来膦酸作为双膦酸盐类的代表药物,是应用最为广泛的抗骨质疏松药物[18]。降钙素能够抑制破骨,减少骨量丢失,增加骨量,另外可以缓解骨折引起的疼痛,目前临床最常使用的是鲑鱼降钙素[19]。国内目前常使用的骨形成促进剂代表药物是特立帕肽[20],研究表明特立帕肽能有效地改善骨质量,作用优于唑来膦酸[21]。本调查发现,选择使用唑来膦酸抗骨质疏松症的骨科医师占大多数,特立帕肽应用比例极低,不同地级市的药物选择方面差异很大。

抗骨质疏松症治疗是一个漫长的过程,长期系统的管理至关重要,建立长期的随访是监测患者抗骨质疏松症最有效的途径。然而,本调查发现江西地区骨科医师进行规范随访的比例较低。抗OP治疗效果的评价尚未形成统一的标准,达标治疗近年来被应用于评估抗骨质疏松症的治疗效果。骨密度是最常用的达标参考指标[22],另外一个临床应用的达标参考标志物是BTMs,使用抗骨质疏松症药物3～6个月后可能出现BTMs变化,可以用来监测骨质疏松症的治疗。在本调查中,江西地区骨科医师随访监测骨密度的比例低,极少数江西地区骨科医师会对随访患者进行BTMs监测,缺乏参考标志物将无法准确的评估患者抗OP的效果。OVCF相关专业知识日新月异,专业知识的掌握程度直接反应医师的诊疗水平,新知识、新理论的学习是提升骨科医师诊疗水平的重要途径。本调查发现初、中级职称骨科医师系统学习OVCF专业知识的比例较低。医院以及科室组织的业务学习也是医师学习专业知识的重要途径,应当鼓励积极开展相关专业知识探讨、临床病例交流和经验分享,为骨科医师提供更多的专业知识学习机会。

当然,本研究也存在一些不足:首先,本调查通过问卷调查,没有设置开放性问题,可能存在未考虑到的混杂因素,同时调查对象可能存在回忆偏差;其次,本调查结果只能反应江西地区骨科医师的诊疗现状,需开展进一步大规模的调查反应全国性的诊疗现状。

综上,江西地区骨科医师对骨质疏松性椎体骨折的诊疗选择因职称、医院等级不同差异性较大。三甲医院医师倾向于选择QCT诊断骨质疏松症;中高级职称和三级医院医师倾向于选择手术治疗OVCF;参加调查的大多数骨科医师缺乏OVCF管理方案;初、中级职称骨科医师缺乏系统专业的骨质疏松症相关知识学习/培训。需要更全面的骨质疏松症治疗及管理指南并进行推广,以指导骨科医师更好地进行临床诊疗及管理。同时,骨科医师应不断学习相关专业知识,提高OVCF诊疗水平。