朱柯雨 刘功稳 魏祺 郑苗 金星羽 刘炜峰 董启榕 谢宗刚 徐又佳*

1. 苏州大学附属第二医院,江苏 苏州 215000

2. 苏州市中医院,江苏 苏州 215000

世界卫生组织(WHO)将患者从接受手术到术后出院的住院天数定义为术后住院时间(length of stay,LOS)。最常用的计算方式是出院日期减去手术日期。LOS在发达国家被广泛用于评估医院效率的关键绩效指标,有研究表明:①延长LOS与老年患者术后并发症增加相关,与进一步延迟出院相关[1];②缩短不必要的LOS,有利于老年患者康复、降低医疗服务成本[2];③缩短患者的LOS 可提高医院床位周转率,减少其余急需手术患者的术前等待时间[3]。

绝经后女性由于雌激素水平下降往往易发I型骨质疏松症,所以,绝经后的股骨颈骨折大多属于骨质疏松性骨折,也是老年女性常见的骨折之一。股骨颈骨折、股骨粗隆间骨折统称为髋部骨折,据相关机构预测,到2050年全球老年髋部骨折发病人数将超过625万人/年(约50 %发生在亚洲),中国将超过130万人/年,这将给老年患者的骨骼健康和社会医疗资源带来沉重的负担[4]。绝经后股骨颈骨折采用手术治疗已形成共识,目前对55～80岁年龄段的股骨颈骨折采用全髋关节置换术(total hip replacement,THA)已成为主流观点,同时也提倡48 h内手术、术后早期负重、早日出院,旨在实现患者手术后早日行走、快速恢复髋关节功能、防止骨量继续下降[5]。美国的临床研究表明,预计2030年全髋关节置换术数量将比2005年增加约两倍[6]。另一方面,绝经后女性患者常合并多种老年慢性内科疾病,个体差异较大,而THA作为骨科IV级手术,手术创伤较大、手术时间较长,所以,绝经后股骨颈骨折THA术后LOS的影响因素较多。如何规范手术管理、缩短LOS一直是临床管理的重点之一。综上,了解这类人群、这类骨折、这类手术后的LOS影响因素,分析相关影响因素的危险程度,对于在术前准备、围术期处理、不良事件预防等领域,尽可能提高个体化干预水平、改进围手术期流程具有良好的启发和借鉴作用。本研究旨在回顾分析绝经后股骨颈骨折患者THA的一般情况、合并症和围手术期因素,分析与术后LOS的潜在相关性,为临床实践提供参考。

1 资料与方法

1.1 资料

1.1.1纳入标准:①住院时间为2015年1月至2019年12月; ②性别为女性; ③年龄≥55岁; ④诊断为股骨颈骨折; ⑤就诊时间在受伤后3周内; ⑥均进行过全髋关节置换术。

1.1.2排除标准:①病理性、高能量暴力骨折; ②骨折前存在影响髋关节功能的疾病,如偏瘫、关节感染; ③合并其他部位骨折或器官损伤; ④因髋部骨折后行内固定治疗失败后再行THA的患者;⑤住院期间非正常出院,如死亡、转院等。

1.1.3一般资料:符合入组标准病例有671例,经排除标准排除34例,最终纳入研究637例。纳入患者平均年龄为(70.6±6.5)岁,平均体质量指数(body mass index, BMI)为(28.2±5.7)kg/m2,术后LOS中位数为7(6,8)d,术后LOS长于中位数的患者有263例(占41.3 %),术后LOS分布见图1。纳入的患者中,合并高血压282例(44.3 %),合并冠心病54例(8.5 %),合并心率失常73例(11.5 %),合并糖尿病239例(37.5 %),合并脑血管疾病59例(9.3 %),ASA分级I/II级244例(38.3 %),III/IV级393例(61.7 %),术前贫血152例(23.9 %),术前低蛋白血症81例(12.7 %)。平均术前等待时间3(2,3)d,平均手术时间(68.5±17.0)min,平均术中出血量(179.2±86.5)mL,术中输血58例(9.1 %),术后贫血136例(21.4 %),术后低蛋白血症161例(25.3 %),合并术后不良事件110例(17.3 %)。本研究为回顾性研究,已得到苏州大学附属第二医院伦理委员会批准。

图1 接受全髋置换术绝经后患者术后LOS分布

1.1.4治疗情况:所有手术均由三名拥有10年以上全髋置换经验的骨科医生进行。患者术前均使用低分子肝素预防血栓,麻醉方式采用全身麻醉,术中使用二代头孢菌素的标准抗生素1.5 g预防感染,氨甲环酸1 g用于减少手术出血。对于已知对头孢菌素有过敏反应的患者,改用克林霉素。术后通过静脉给予帕瑞昔布钠镇痛,常规给予低分子肝素预防血栓并于术后第二天行下肢血管彩超检查。患者麻醉清醒后即行踝关节、膝关节屈伸,髋外展运动,患者手术次日全身情况恢复良好即开始借助助行器下床活动,遵循安全原则进行循序渐进的康复训练。术后72 h内每天监测血常规及生化指标,如无异常,改为每三天监测一次。患者符合以下条件允许出院: ①能够借助助行器安全、独立行走; ②无不良事件或不良事件可控; ③疼痛得到充分控制,休息时VAS评分< 3分,活动时< 5分。

1.2 方法

1.2.1数据采集:①人员培训:在对病例的病历数据采集前,2名骨科医师同时接受了医院病案管理中心对于电脑操作、数据登记、病历查阅等专项技术培训,培训合格后按照规范操作流程进行病历数据采集; ②病历审查:在进行病历数据采集时完成入组病历审查,包括姓名、年龄、BMI、入院日期、手术日期、出院日期、合并症情况、ASA (美国麻醉医师协会) 评分、术前贫血(Hb<110 g/L)情况、术前低蛋白血症(Alb<35 g/L)情况、术前等待时间、手术时间、术中出血量、术中输血情况、术后贫血(Hb<110 g/L)情况、术后低蛋白血症(Alb<35 g/L)情况、合并术后不良事件情况。

1.2.2数据处理:术后LOS被处理为离散变量,通过计算出院日期和手术日期的间隔时间获得。以中位数为临界值,将LOS 转换为二分类变量,以识别正常出院患者(LOS≤中位数)和延迟出院患者(LOS>中位数);将入院时第一次血常规检查Hb<110 g/L的患者定义为合并术前贫血;将入院时第一次生化检查Alb<35 g/L的患者定义为合并术前低蛋白血症;将术后第一次血常规检查Hb<110 g/L的患者定义为合并术后贫血;将术后第一次生化检查Alb<35 g/L的患者定义为合并术后低蛋白血症。

1.3 统计学方法

采用SPSS 24.0(SPSS Inc,Chicago,USA)统计学软件对数据进行分析。描述性统计:分类变量以绝对值和百分比表示,连续变量以其相对应的均值±标准偏差表示,离散变量显以其相对应的中位数和四分位间距 (IQR)表示;单因素分析:对各项资料分别进行单因素检验,计数资料采用Pearsonχ2检验;计数资料符合正态分布且方差齐时采用独立样本t检验,不符合正态分布采用Wilcoxon 秩和检验。分类变量采用卡方检验或Fisher精确检验。使用Kruskal-Wallis检验对不同日期入院的患者术后LOS进行比较;多因素分析:将单因素分析中P<0.1的危险因素用于多因素分析。在多变量分析中,使用二元Logistic回归来确定延迟出院的独立危险因素,并报告了OR值和 95%置信区间 (CI)。

2 结果

2.1 LOS影响因素的单因素分析

2.1.1一般情况对绝经后股骨颈骨折患者THA术后LOS影响:纳入的637例患者中,年龄55～70岁患者有347例(54.5%),术后LOS中位数为7(5,8)d,年龄>70岁患者有290例(45.5%),术后LOS中位数为7(6,11)d,两者术后LOS有统计学差异(Z=-5.264,P<0.001)。BMI<18.5 kg/m2的患者为141例(22.1%),术后LOS中位数为7(6,8)d,BMI≥18.5 kg/m2患者为496例(77.9%),术后LOS中位数为7(6, 9)d,两者术后LOS有统计学差异(Z=-2.031,P=0.042),详见表1。

表1 一般情况对THA术后LOS影响的单因素分析

2.1.2内科合并症对绝经后股骨颈骨折患者THA术后LOS影响:纳入研究的637例患者中,合并高血压282例(44.3%),合并冠心病54例(8.5%),合并心率失常73例(11.5%),合并糖尿病239例(37.5%),合并脑血管疾病59例(9.3%),ASA分级I/II级244例(38.3%)、III/IV级393例(61.7%)。单因素分析结果显示:ASA分级(I/II级与III/IV级)(Z=-4.782,P<0.001)、是否合并原发性高血压(Z=-2.989,P=0.003)、是否合并糖尿病(Z=-2.093,P=0.035)的患者术后LOS比较,差异均有统计学意义(P<0.05),详见表2。

表2 内科合并症对THA术后LOS影响的单因素分析

2.1.3围手术期因素对绝经后股骨颈骨折患者THA术后LOS影响:单因素分析结果显示:术前等待时间(≤2 d与> 2 d)(Z=-2.042,P=0.034)、手术时间(< 90 min与≥90 min)(Z=-2.042,P=0.034)、是否合并术前贫血(Z=-1.954,P=0.041)、是否合并术后贫血(Z=-2.506,P=0.012)、是否合并术后低蛋白血症(Z=-2.456,P=0.014)、是否合并术后不良事件(Z=-2.668,P=0.008)的LOS比较,差异均有统计学意义(P<0.05),详见表3。

表3 围手术期因素对THA术后LOS影响的单因素分析

2.1.4入院日期对绝经后股骨颈骨折患者THA术后LOS影响:纳入研究的637例患者中,周一入院的为102例(16.0%),周二入院85例(13.3%),周三入院94例(14.8%),周四入院79例(12.4%),周五入院97例(15.2%),周六入院93例(14.6%),周日入院87例(13.7%)。使用Kruskal-Wallis检验对不同日期入院的患者术后LOS进行比较,结果为:H=34.155,P<0.001,按照α=0.05的检验标准,拒绝H0,可以认为在一周内不同时间入院的患者术后LOS有差别。经过两两比较,周一入院患者术后LOS中位数7(5,8)d,为七组中最小。周五、周六入院患者术后LOS较周一入院患者明显升高(周五,P=0.013;周六,P=0.009)。周二、周三、周四、周日入院患者术后LOS较周一入院患者无明显统计学差异(P>0.05)。

2.2 LOS影响因素的二元Logistic回归多因素分析

将P<0.1的因素纳入二元Logistic回归模型进行多因素分析,其中年龄>70岁(OR: 1.513 ;95%CI：1.032～2.260 ;P<0.001)、BMI< 18.5 kg/m2(OR: 1.577;95%CI：1.073～2.319 ;P=0.021)、周五或周六入院(OR: 1.558 ;95%CI: 1.154～2.412;P=0.007)、ASA III/IV级(OR: 2.076 ;95%CI: 1.472～2.926;P<0.001)、合并术前贫血(OR: 1.665 ;95%CI: 1.338～2.072;P<0.001)、合并术后不良事件(OR: 1.814 ;95%CI: 1.174～2.803;P=0.007)均为全髋置换术后LOS延长的独立危险因素。

3 讨论

随着人口老龄化程度的不断加剧,一定年龄范围内的患者实施全髋关节置换术(THA)的手术率正逐年升高[8]。在THA手术的围手术期管理范畴,如何缩短术后住院时间(LOS)正成为临床管理的关注重点之一[7-9]。

由于绝经后股骨颈骨折患者往往存在年龄大、骨量低、内科疾病多等特点,这类患者THA手术后的LOS影响因素较多,有患者个体差异因素影响,也有诊疗流程中术前准备、围手术期管理、不良事件预防等医源性因素影响。为此,国外多项研究围绕THA术后住院时间的预测因素进行分析[7-9],但是,这些研究大多针对诊断为骨性关节炎的THA手术患者,绝经后股骨颈骨折THA患者LOS报道较少。本研究围绕637例接受全髋关节置换术的绝经后股骨颈脆性骨折患者开展病历资料审查,旨在了解影响LOS的相关因素、分析各因素对LOS影响的重要性,为这类患者个体化干预、围手术期流程改进提供部分借鉴和启发。

3.1 患者个体状况对术后LOS的影响

本研究结果显示年龄>70岁为术后LOS延长的独立危险因素。有研究显示,50～65、65～75、75岁以上人群慢性病的患病率分别为23%、37%和48%,随着年龄增长,慢性疾病患病率逐步升高[10]。同时,年龄增高也与全髋关节置换术后不良事件的发生率提高密切相关[11]。同时,本研究结果提示,BMI<18.5 kg/m2对术后LOS延长有显著影响,BMI<18.5 kg/m2患者延迟出院的风险是BMI≥18.5 kg/m2患者的1.577倍。有研究显示,髋外展肌力量和下肢肌肉含量对全髋关节置换术女性患者的术后功能活动能力有显著影响[12]。另一方面,由于炎症反应、疼痛应激等因素使患者营养需求量增加,而术后营养摄入量没有相应增加甚至因为食欲不佳而减少,从而加大了营养需求量和摄入量的差距,导致体重偏轻的患者营养情况进一步恶化[13]。有研究显示,相较于较营养良好的患者,营养不良的患者出院时功能状态恢复更差,完全恢复骨折前髋部功能水平难度更大,术后不良事件发生风险更高[14]。

3.2 合并内科疾病对术后LOS的影响

多因素分析提示:ASA分级III/IV级的患者延迟出院的风险是ASA分级I/II级的2.076倍,是术后LOS延长的独立危险因素。一项爱尔兰的最新研究显示,ASA分级II级的患者接受全髋关节置换术后平均LOS为(5.7±1.2)d,ASA分级III级的患者术后平均LOS为(9.5±2.3) d,差异有统计学意义[15]。另一项研究也显示,较高的ASA分级(ASA分级> 3)可以增加全髋置换术后LOS,这与本研究结果一致[16]。因此,本研究结果提示,骨科医生应在围手术期评估疾病的复杂性和手术风险,以识别慢性合并症并积极干预。同时,应与麻醉医师积极沟通,充分了解麻醉风险,制定适当的麻醉方案并设置相关的预防措施,最大限度减少内科合并症对患者术后康复的不利影响。

3.3 围手术期因素对术后LOS的影响

3.3.1合并术前贫血:本研究结果显示合并术前贫血对术后LOS延长有显著影响,合并术前贫血的患者延迟出院的风险是正常患者的1.665倍。Matthew等[17]发现,术前轻度贫血是初次全髋关节置换术后死亡率、肾脏不良事件、呼吸系统不良事件、败血症 、伤口感染和尿路感染的显著危险因素。与本研究结果相一致的是,Chelsea等[18]发现,与正常患者相比,中度贫血患者和重度贫血患者的LOS增加,重度贫血患者的90 d再入院率和翻修率更高。

3.3.2合并术后不良事件:本研究结果显示合并术后不良事件对LOS延长有显著影响,合并术后不良事件的患者延迟出院的风险是正常患者的1.814倍,是术后LOS延长的独立危险因素。Natasha等[19]研究发现,术后不良事件的发生与伤口感染显着相关,合并伤口感染的患者LOS较正常患者几乎增加了一倍,而发生术后不良事件可以使术后LOS增加两倍,这与本研究结果一致。因此,骨科医生应对髋部骨折患者进行充分的术前评估,对合并术前贫血的患者及时予以纠正贫血治疗,以此保证患者经历手术创伤后仍能进行早期康复锻炼。同时,应重点关注伤口情况以及长期卧床可能导致的肺部感染,与相关内科医生共同管理伴随疾病,充分预防并积极处理术后不良事件。

3.4 入院日期对术后LOS的影响

“周末效应”的定义为,当患者入院或接受手术的时间为周末(周六或周日)时,预后较工作日入院或接受手术的患者差,而关于择期骨科手术是否存在周末效应一直存在争议[20-22]。与既往研究不同[21,23-24],本研究并未将一周简单划分未“周末与工作日”或“前半周(周一至周四)与后半周(周五至周日)”,而是采用Kruskal-Wallis检验方法,具体分析一周七天内不同时间入院患者术后LOS。本研究结果发现,周五、周六入院是LOS延长的独立危险因素之一。原因可能是,本中心部分辅助科室在周末暂停工作,周末医护人员的数量相对不足,导致周五、周六入院的患者更难得到及时有效的术前评估;同时,在本中心,择期手术仅在周一至周五开展,并且需要提前一个工作日预约,预约需在上午十点前完成。这使得术前等待时间进一步延长,远远超过美国骨科医师协会(AAOS)推荐的48 h[25]。2015年,Ricci等[26]对老年髋部骨折周末入院(周四至周六)的临床数据进行分析,结果显示因周末休息而致手术时间推后,与其他工作日入院患者相比,周末入院患者的住院总时间明显延长,这与本研究结果一致。

4 结论

术后住院时间(LOS)与老年人术后恢复状况关系密切,绝经后股骨颈骨折患者THA术后LOS延长与部分人口学、合并症、围手术期指标、入院时间等因素相关,其中有六项指标是独立危险因素。因此,了解这些独立危险因素,尽可能针对性地提高个体化干预水平、差异化改进围手术期流程将非常有利缩短绝经后股骨颈骨折患者THA术后LOS,从而有益于患者的快速康复及术后生活质量的恢复。