张永波，于海滨，李 林

1 首都医科大学附属北京友谊医院平谷医院急救中心，北京 101201

2 首都医科大学附属北京友谊医院平谷医院血管外科，北京 101201

肠系膜缺血的病因复杂、多样，主要包括肠系膜动脉粥样硬化、血栓形成、非阻塞性肠系膜缺血等，最终造成肠道供血障碍，不能满足自身代谢的需要，导致肠壁缺血、损伤甚至坏死，出现肠道消化功能下降、运动障碍等临床综合征[1-3]。通常肠系膜缺血患者的初始症状和体征均不明显，临床表现与肠梗阻、阑尾炎等疾病相似，但疾病进展的速度较快，容易合并多种并发症，若延误最佳治疗时机，患者的预后较差，病死率可高达70%[4-6]。随着人口老龄化的加剧，肠系膜缺血的患病率也不断升高，若发生继发性肠坏死，未经治疗的患者的病死率可上升至90%以上[7-8]。尽早识别与诊断肠系膜缺血并进行积极干预能够很大程度上改善患者的预后，降低病死率。本研究通过分析由首都医科大学附属北京友谊医院平谷医院收治的31例急慢性肠系膜缺血患者的临床资料，探讨并总结其临床症状和影像学特征，以期为该病的早期诊断与治疗提供依据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2020年12月至2021年12月由首都医科大学附属北京友谊医院平谷医院收治的急慢性肠系膜缺血患者的临床资料。纳入标准：（1） 所有患者均确诊为急慢性肠系膜缺血；（2）年龄为18～75岁；（3）临床资料完整。排除标准：（1）合并机械性肠梗阻、肠扭转、肠套叠；（2）恶性肿瘤已侵犯肠管。根据纳入、排除标准，最终共纳入31例急慢性肠系膜缺血患者，其中，男性17例，女性14例；年龄25～74岁，平均（46.83±6.67）岁；病程为8 h～31 d；男性17例，女性14例；年龄＜60岁16例，年龄≥60岁15例；吸烟史9例；酗酒史3例；腹部手术史15例；合并症：高血压10例，糖尿病6例，冠心病6例，脑血管疾病5例，高脂血症7例，慢性阻塞性肺疾病2例，胰腺炎3例，便秘2例，心房颤动7例。

1.2 检查方法

采集所有患者静脉血样，应用全自动血液分析仪，采用酶联免疫吸附测定法检测血清中D-二聚体水平、血常规。嘱患者取平卧位，采用计算机断层扫描（computed tomography，CT）极速扫描平台进行检查，CT 平扫图像直接判读，计算机断层扫描血管成像（computed tomography angiography，CTA）图像则依次完成去骨、血管提取与三维重建步骤，根据血管名称自动命名对其栓塞情况及累及范围进行评估。

1.3 观察指标

通过医院病案管理系统检索获得所有患者的临床资料，包括一般资料、既往病史、临床症状等，并收集所有患者的相关辅助检查结果，包括血常规、便常规、潜血、血浆D-二聚体等实验室检测结果和腹部X线、腹部计算机断层扫描（computer tomography，CT）、增强CT、腹部计算机断层扫描血管成像（computed tomography angiography，CTA）及数字减影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）等影像学检查结果。分析急慢性肠系膜缺血患者的临床特征和影像学特征。当B超下影像学特征符合肠系膜缺血的诊断则判断为阳性。

1.4 统计学方法

应用SPSS 20.0软件对数据进行统计学分析。计数资料以n（%）表示，组间比较采用χ2检验；计量资料以（±s）表示，组间比较采用两独立样本t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床特点

31例肠系膜缺血患者中，腹痛31例，腹胀31例，腹泻7例，便血11例，恶心、呕吐21例，发热5例，肠鸣音减弱10例，肠鸣音亢进4例，排气、排便停止5例，叩诊有移动性浊音3例，存在腹膜刺激征5例。实验室检测结果显示，白细胞计数升高23例，血浆D-二聚体水平升高27例。

2.2 影像学特征

31例肠系膜缺血患者均行腹部X 线检查，其中，15例患者出现肠梗阻伴肠积气。所有患者均行腹部B 超检查，阳性率为64.51%（20/31）；20例患者行腹部CT 检查，阳性率为50.00%（10/20）；7例患者行增强CT 检查，阳性率为42.85%（3/7）；10例患者行腹部CTA 检查，阳性率为100%（10/10）；5例患者行DSA 检查，阳性率为100%（5/5）。

3 讨论

早在20世纪90年代，肠系膜缺血的概念已经存在，当时欧美国家肠系膜缺血患者的住院率约为1‰，但病死率较高，受当时医疗水平的限制，大部分肠系膜缺血患者确诊时肠壁已经发生不可逆性坏死，只能通过手术切除坏死的肠组织，即便成功保留了部分功能正常的肠段，也会伴随较为严重的肠道后遗症[9-12]。

肠系膜缺血患者无论是由于何种病因导致的肠壁缺血性损伤，最终均会导致一过性的肠道活动障碍，严重者会出现透壁性坏死[13-14]。部分肠系膜缺血患者会出现比较典型的上腹部或脐周疼痛的临床表现，还会伴随恶心、呕吐等症状，并出现腹膜炎的典型体征。此外，有临床研究表明，25%的急性肠系膜上动脉缺血患者会出现暗红色血便[15]。肠系膜缺血患者多存在心血管疾病史及肢体动静脉血栓或器官栓塞等凝血功能异常的病史[16-17]。本研究结果显示，不同急慢性肠系膜缺血患者的性别、年龄方面无明显特异性，部分患者有吸烟史，大部分患者有高脂血症、高血压病及心房颤动等病史和腹部外科手术史。急性肠系膜缺血属于急腹症之一，病势急，易与其他疾病混淆[18]，因此，临床医师能否及时做出诊断并予以积极有效的治疗与急性肠系膜缺血患者的预后密切相关。有研究表明，若急性肠系膜缺血患者于发病后6小时内获得准确诊断并给予有效治疗，病死率为10%左右；若急性肠系膜缺血患者于发病后6～12小时获得准确诊断并给予有效治疗，病死率则增加至50%左右；若患者于发病后12～24 h 获得准确诊断并给予有效治疗，病死率可高达80%[19-20]。急性肠系膜缺血患者的继发性肠坏死不易被临床医师识别，当出现急腹症等典型症状和体征时，通常早已经出现肠坏死，若错过最佳手术时机则可造成短肠综合征等严重的临床后果，影响患者的生活质量和生命安全。

慢性肠系膜缺血常被称为肠型心绞痛，临床以反复发作的进餐后腹痛为典型临床表现，疼痛通常在进餐后不久出现，持续1～2 个小时，分析原因为进食后肠系膜周围组织和脏器的供血量升高，造成肠壁组织供血相对减少。慢性肠系膜缺血患者也会出现恶心、呕吐、腹泻及便血等非典型症状，部分患者由于餐后腹痛导致惧食，从而引起体重下降等。慢性肠系膜缺血患者通常会合并周围血管或冠状动脉粥样硬化疾病[21]。本研究发现，31例肠系膜缺血患者均出现了不同程度的腹痛、腹胀，大部分患者出现恶心、呕吐的症状，并伴随出现腹泻、便血、发热、肠鸣音减弱或亢进、排气排便停止、叩诊有移动性浊音及腹膜刺激征等症状；实验室检测结果显示，大部分患者的血浆D-二聚体水平和白细胞计数升高。

肠壁坏死是影响肠系膜缺血患者预后情况的重要因素，因此，通过临床治疗进行有效干预，恢复肠道的血流灌注，及时缓解肠壁缺血是治疗肠系膜缺血的重要目标，而肠道血运重建是肠系膜缺血治疗的关键。肠系膜缺血患者的诊断与治疗需要院前急救、急诊科、消化外科、血管外科和介入科等学科共同协作，在肠道发生不可逆性损伤之前，提高临床警惕性，辅以高特异度的检查手段，从而对急慢性肠系膜缺血做出更加及时、准确的诊断。本研究结果显示，31例肠系膜缺血患者均进行了腹部X线检查，其中，15例患者出现了肠梗阻伴肠积气。所有患者均进行了腹部B超检查，阳性率为64.51%（20/31）；其中20例患者进行了腹部CT检查，阳性率为50.00%（10/20），表明腹部B超和腹部CT具有一定的诊断价值，但尚无法作为肠系膜缺血诊断的首选方法或金标准；7例患者行增强CT检查，阳性率为42.85%（3/7），提示增强CT对肠系膜缺血的诊断灵敏度不高；10例患者进行了腹部CTA检查，阳性率为100%（10/10）；5例患者行DSA检查，阳性率为100%（5/5），提示腹部CTA和DSA可以作为临床诊断肠系膜缺血的首选检查方法。

综上所述，虽然急慢性肠系膜缺血的临床特点较为突出，但不具有典型的临床表现，不同的检查手段对该病的诊断价值也不同，其中，CTA和DSA对肠系膜缺血的诊断价值较高，通过CTA检查能够明确病变血管的位置、栓塞情况及受累规模，临床上可作为首选检查方法。此外， D-二聚体水平升高可能是急慢性肠系膜缺血的易患因素，对其早期诊断具有重要的作用。