余静雅，石玉兰，戴 燕，向利娟，杨馨婷，吴洲鹏

1 四川大学华西医院伤口治疗中心 / 四川大学华西护理学院，四川 成都 610041

2 四川大学华西医院血管外科，四川 成都 610041

下肢静脉溃疡（venous leg ulcer，VLU）是由于下肢静脉血流异常导致下肢静脉高压而引起的皮肤溃疡[1]，是常见的下肢溃疡类型，患病率为0.32%，发病率为0.17%[2]，具有病程长、难治愈、易复发的特点，严重影响患者的生活质量[3]。慢性静脉功能不全、高龄、肥胖等因素会增加VLU 的发生风险[4]。目前，VLU的治疗方式包括局部创面治疗、下肢加压治疗、全身用药、手术等，富血小板血浆（platelet rich plasma，PRP）是治疗VLU的一种新型方法，是指外周血经离心后富含高浓度血小板的浓缩物，含有高浓度的生长因子和细胞因子[5]，在骨科、康复科、烧伤整形科、内分泌科等专科创面的治疗中均取得了一定的疗效[6-7]。本研究通过系统评价和Meta分析的方法系统收集国内外关于PRP治疗VLU的相关临床研究，评估其疗效和安全性，为其在临床中的应用提供真实、可靠的循证依据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 文献检索

检索Cochrane Library、Medline、Embase、护理及卫生相关文献累积索引（cumulative index to nursing and allied health literature，CINAHL）、中国知网数据库、万方数据库、中国生物医学文献数据库（China biology medicine database，CBM）和维普中文科技期刊数据库等，并通过手工检索已纳入文献的参考文献以获取相关的文献，收集关于PRP治疗VLU的相关临床研究。检索时限为建库至2022年5月，由2名研究者独立筛选文献、提取数据并对纳入的文献进行质量评价，采用RevMan 5.3软件进行Meta分析。英文检索词为“platelet-derived growth factor”“blood platelets”“platelet rich plasma”“platelet activation”“leg ulcer”等。中文检索词为“自体富血小板”“富血小板”“血小板凝胶”“血小板”“下肢静脉溃疡”“静脉性溃疡”等。纳入标准：（1）研究对象限制为临床表现-病因学-解剖学-病理生理学（clinical etiology anatomy pathophysiology，CEAP）分级为C6级（活动期溃疡）的患者；（2）两组患者的基础治疗方法相同，试验组患者采用PRP进行治疗，对照组患者采用常规治疗、安慰剂治疗或其他治疗的方式；（3）结局指标包括愈合率、溃疡面积、溃疡面积缩小率、细菌阳性率、炎症介质水平、生长因子浓度、疼痛程度[视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）评分]、溃疡复发、不良反应等；（4）队列研究、病例对照研究、随机对照试验（randomized controlled trial，RCT）、非随机对照干预性研究。排除标准：（1）研究除了纳入了VLU患者外，还纳入了动脉性溃疡、糖尿病足、压力性损伤等慢性难愈创面的患者；（2）文献数据不全或不能提取数据；（3）动物实验、综述、系统评价、研究计划、会议摘要、个案报道等文献；（4）重复发表文献保留较新的一篇；（5）结局指标不明确或未给出制定结局指标的文献；（6）非中文文献和/或英文文献。

1.2 文献筛选及数据提取

严格按照纳入标准与排除标准筛选文献，由2名研究者独立阅读题目和摘要进行文献初筛，排除与研究内容不符的文献，无法确定时再通读全文进行确定。文献筛选和数据提取结束后进行交叉核对，若遇到分歧，则通过讨论或咨询第3名研究者的方式进行确定。提取的资料主要包括作者、发表年份、研究时间、研究地点、题目、患者的临床特征、样本量、干预措施、干预时间、随访时间、主要结局指标、评价方法、不良反应及方法学评价的关键要素等。

1.3 文献偏倚风险评价

采用纽卡斯尔-渥太华量表（Newcastle-Ottawa scale，NOS）[8]对病例对照研究的偏倚风险进行评价，NOS包括研究对象的选择（4个条目共计4分）、组间可比性（1个条目共计2分）和结果测量（3个条目共计3分），总分共9分。采用Cochrane 5.1.0系统评价手册中的RCT 偏倚风险评估工具对研究的偏倚风险进行评价，主要内容包括随机序列生成、分配隐藏、对研究者和受试者施盲、研究结果盲法评价、结果数据完整性、选择性报告研究结果、其他偏倚来源等；采用非RCT的方法学评价指标（methodological index for non-randomized studies，MINORS）[9]对非随机对照干预性研究的偏倚风险进行评价，MINORS 由12个条目构成，前8个条目针对无对照组的研究，评分范围为0～16分；后4个条目与前8个条目共同针对有对照组的研究，评分范围为0～24分。

1.4 统计学方法

采用RevMan 5.3软件对文献进行质量评价和Meta 分析。连续型变量采用均数差（mean difference，MD）及其95%CI作为效应指标，分类变量采用比值比（odds ratio，OR）及其95%CI作为效应指标。采用Q检验与I2检验分析纳入文献的异质性，当P≥0.10，I2≤50%，提示各研究之间不存在异质性，采用固定效应模型分析数据，反之则提示各研究之间具有异质性，采用随机效应模型分析数据。采用亚组分析和敏感性分析探讨异质性来源和对结果的影响，其中，亚组分析预先设定分组，敏感性分析逐一剔除敏感性过高的文献。采用漏斗图对纳入研究的发表偏倚进行分析。

2 结果

2.1 文献筛选流程及结果

通过数据库检索共获得文献453篇，手工检索纳入文献2篇，根据纳入与排除标准，最终纳入符合要求的文献16篇[10-25]，其中，RCT13篇[10-14,17,19-25]，非随机对照干预性研究2篇[15,18]，病例对照研究1篇[16]。文献发表时间为2000—2021年，其中，近5年发表的文献共13篇[12-22,24-25]。16篇文献以国外研究居多，其中，13篇文献[10-22]为国外研究，3篇文献[23-25]为国内研究。16篇文献共纳入851例VLU患者，各研究纳入的患者数量为8～100例，其中，PRP组445例，对照组406例。（图1、表1）

表1 16篇纳入文献的基本特征

2.2 纳入文献的质量评价

纳入的13篇RCT[10-14,17,19-25]中，有3篇文献[11-12,17]进行了计算机随机分组，有5篇文献分别采用生日尾数[14]、密封信封[19]、顺序编码[20]、抛硬币[23]和随机数字表[24]的方法进行随机分组，有5篇文献[10,13,21-22,25]未提及随机分组的方式；有5篇文献[10-12,20,25]采用密封信封或中心随机的方法隐藏分配方案，有8篇文献[13-14,17,19,21-24]未提及分配方案的隐藏；有7篇文献[12-14,21-24]未提及盲法。13篇RCT[10-14,17,19-25]的结果数据均无缺失，其中，有2篇文献[12,22]有选择性报告研究结果。2篇非随机对照干预性文献[15,18]均未描述是否连续纳入患者，亦未给出样本量的估算方式。1篇病例对照研究[16]采用了恰当的方法对质量评价的各个方面进行了评价及充分的描述。偏倚风险评价结果见表2～表4。

表3 2篇非随机对照干预性研究的偏倚风险评价（MINORS评分）

表4 1篇病例对照研究的偏倚风险评价

2.3 Meta 分析结果

2.3.1 愈合率

11篇文献[10-13,16,19-21,23-25]报道了PRP应用于VLU的愈合率（I2=59%，P=0.009），采用随机效应模型进行分析，结果显示，PRP组患者的愈合率明显高于对照组患者，差异有统计学意义（OR=4.43，95%CI：1.99～9.87，P=0.009）（图2A）。敏感性分析结果显示，剔除Elgarhy等[20]的研究后，异质性可接受（I2=44%，P=0.07），采用固定效应模型进行分析，结果显示，PRP组患者的愈合率明显高于对照组患者，差异有统计学意义（OR=3.40，95%CI：2.20～5.24，P＜0.01）（图2B）。

图2 PRP应用于VLU愈合率的Meta分析森林图

2.3.2 溃疡面积

7篇文献[15-16,18-21,25]报道了PRP应用于VLU的溃疡面积（I2=88%，P＜0.01），采用随机效应模型进行分析，结果显示，PRP组患者的溃疡面积明显小于对照组患者，差异有统计学意义（MD=-0.85，95%CI：-1.39～-0.30，P=0.002）。（图3）

图3 PRP应用于VLU后溃疡面积的Meta分析森林图

2.3.3 溃疡面积缩小率

2篇文献[14,16]报道了PRP应用于VLU的溃疡面积缩小率（I2=0%，P=0.85），采用固定效应模型进行分析，结果显示，PRP组患者的溃疡面积缩小率明显高于对照组患者，差异有统计学意义（MD=-55.45，95%CI：-68.47～-42.43，P＜0.01）。（图4）

2.3.4 疼痛评分

两篇文献[14,25]报道了PRP 应用于VLU的疼痛情况（I2=0%，P=0.64），采用固定效应模型进行分析，结果显示，PRP组与对照组患者的VAS 评分比较，差异无统计学意义（MD=1.17，95%CI：-0.07～2.42，P=0.06）。（图5）

图5 PRP应用于VLU后疼痛评分的Meta分析森林图

2.3.5 不良反应发生情况

6篇文献[10,12,17-18,24-25]观察并比较了两组患者的不良反应发生情况（I2=61%，P=0.08），采用随机效应模型进行分析，结果显示，3篇文献[12,17,24]中两组患者发生了不良反应，但两组患者的不良反应发生情况比较，差异无统计 学 意 义（OR=2.52，95%CI：0.40～15.80，P=0.32）（图6A）。敏感性分析结果显示，剔除Burgos-Alonso 等[17]的研究后，异质性可接受（I2=0%，P=0.34），采用固定效应模型进行分析，结果显示，PRP组患者的不良反应发生率明显高于对照组患者，差异有统计学意义（OR=4.34，95%CI：1.71～10.99，P=0.002），主要表现为创面瘙痒和溃疡面积扩大（图6B）。

图6 PRP应用于VLU后不良反应发生情况的Meta分析森林图

2.3.6 发表偏倚

采用漏斗图对愈合率进行发表偏倚分析，其他指标因纳入文献不足8篇而未进行漏斗图分析，结果显示，漏斗图两边不对称，提示可能存在发表偏倚。（图7）

图7 发表偏倚漏斗图

3 讨论

VLU是下肢静脉功能不全的常见并发症[26]，也是常见的慢性难愈性创面之一，病程周期长，治疗难度大，目前的治疗方式尚无法获得满意的治疗效果[27]。目前，VLU的治疗方式主要包括手术治疗和保守治疗[28]，相关指南推荐对VLU 的局部治疗应与静脉消融或硬化治疗同时进行，并保持持续的压力治疗[29]。保守治疗是VLU的常用治疗方式，但临床疗效存在一定的局限性[30]，研究发现，保守治疗VLU 的4个月改善率为50%，6个月改善率为60%～80%，5年复发率高达70%[29]，因此，亟须寻求一种快速、有效且复发率低的治疗方式来治疗VLU。近年来，关于高压氧治疗、负压治疗、间歇性充气治疗、激光治疗、红外线治疗和PRP等新型治疗方式对VLU的疗效的研究日益增多，其中，PRP 因符合VLU的生理性修复和再生特性而被认为有助于促进VLU的愈合。

1954年，Kingsley[31]首次提出PRP的概念，随后逐渐在临床中应用和推广。PRP富含多种生长因子和细胞因子，包括血小板衍生生长因子、血管内皮生长因子、纤维生长因子、表皮生长因子、胰岛素样生长因子、转化生长因子、高浓度的抗体和炎症调节因子，之后被广泛应用于骨科、运动医学等领域。PRP对于慢性难愈性创面具有一定的疗效，研究发现，对于下肢糖尿病性溃疡患者，PRP 可促进创面完全愈合，缩短愈合时间，缩小创面面积[32]，具有安全、有效、制备简单的特点[6]。另外，PRP有利于促进压力性损伤创面的愈合[33]。PRP促进创面愈合的机制主要包括参与凝血过程、促进重建微循环、增强创面抑菌和抗感染能力、降低细胞凋亡速度[34]。

面积是评价伤口愈合进展的重要指标[35]，本研究发现，PRP组患者的愈合率、溃疡面积缩小率均明显高于对照组患者，溃疡面积明显小于对照组患者，提示PRP有助于促进VLU 患者的创面愈合，分析原因是其富含生长因子，本研究中的3项研究[11,23,25]比较了伤口渗液中的生长因子水平，结论不一，因各个研究比较的生长因子种类不同，故无法进行Meta分析。不同研究中关于PRP的制备方法不尽相同，除Oliveira等[12]的研究外，其余研究均采用自体PRP，自体PRP 不含传染性病原体，无排斥反应，更加安全。关于PRP 的干预方法，既往的大部分研究采用了外敷的方法，本研究中，两篇文献[19-20]比较了PRP 外敷法和PRP注射法的疗效。PRP注射指的是进行局部麻醉后将PRP注射至溃疡边缘和深部。研究显示，两种PRP干预方法的疗效相当，这可能是因为除生长因子外，血小板还会释放大量纤连蛋白、玻连蛋白和1-磷酸鞘氨醇[12]，这些物质在伤口的愈合中发挥着重要作用。当两种方法的疗效相当时，选择PRP外敷法可减轻患者的痛苦。感染和细菌生物膜形成是伤口延迟愈合的另一个关键因素，最常见的两种细菌感染是金黄色葡萄球菌和铜绿假单胞菌[36]，因此，PRP是否会对细菌的易感性、细菌负荷及细菌生物膜的形成能力产生影响同样值得关注。Pires等[22]的研究发现，与单独使用凡士林纱布相比，PRP联合凡士林纱布不会促进细菌繁殖、增加细菌负荷，由于未有其他研究将细菌感染作为结局指标，因此该结论有待未来的研究进一步验证。关于PRP的不良反应方面，本研究中，共6篇文献[10,12,17-18,24-25]观察了不良反应发生情况，其中3篇文献[12,17,24]中的两组患者发生了不良反应，且PRP组患者的不良反应发生率高于对照组患者，不良反应主要表现为创面瘙痒和面积扩大，可能与有效纳入文献较少有关，因此，有待更多的临床研究验证PRP 治疗VLU的安全性。

本研究存在以下不足之处：（1）纳入的RCT中有5篇文献[10,13,21-22,25]未描述随机分配方法，1篇文献[12]采取了生日尾数这一不正确的随机方法，仅有5篇文献[10-12,20,25]阐述了分配方案的隐藏方法，在研究设计和实施的过程中可能存在一定的局限性；（2）仅纳入了中英文文献，可能存在语言偏倚；（3）不同研究中患者的病程、溃疡面积存在差异，且干预频率、干预疗程、随访周期不尽相同，各研究之间存在一定的异质性；（4）未能对细菌阳性率、炎症介质水平、生长因子浓度、溃疡复发率等指标进行Meta分析。

综上所述，采用PRP进行治疗能够提高对VLU患者的创面愈合率，缩小溃疡面积，降低溃疡面积缩小率，与常规治疗、安慰剂治疗或其他治疗的疼痛评分无明显差异，但不良反应发生率较高。未来研究可进一步明确不同治疗周期和治疗频率的PRP疗法对VLU的短期和长期疗效，观察其是否有助于降低复发率和提高患者的生活质量。