高渊涛，尤慧华

1.浙江大学医学院，浙江 310011；2.金华市中心医院

功能性鼻内镜鼻窦手术（functional endoscopic sinus surgery，FESS）最初由奥地利鼻科医生Messerklinger 在1970 年代初期提出，手术通过改善鼻窦通气引流和黏液纤毛清除功能使病变鼻窦恢复正常功能，从而达到治疗慢性鼻窦炎的目的。慢性鼻窦炎是指病史超过12 周的鼻窦与鼻腔黏膜的慢性炎症，近年来，慢性鼻窦炎的发病率逐年上升。一项我国7 个代表性城市多中心慢性鼻窦炎流行病学数据表明，我国人群慢性鼻窦炎总体患病率达8%[1]。人的发声过程主要是由肺内呼出的气流经过声带时产生声带振动，使咽腔、口腔和鼻腔共同构成的共鸣腔形成共鸣，丰富并放大嗓音的音色[2]。其中鼻腔共鸣主要发生在鼻腔及鼻窦，是形成鼻音的主要机制。鼻腔和鼻窦在形成声道的共振特征方面起着重要作用[3]。当发鼻音时软腭下降，后鼻孔打开使气流经过鼻腔及鼻窦从而增加鼻腔共鸣；当发非鼻音时，软腭上抬，后鼻孔关闭使气流从口腔通过而减少鼻腔共鸣。人在讲话时使用的发声器官（肺、咽喉、舌、牙齿、鼻腔）在尺寸和形态方面差异很大，所以任何两个人的声纹图谱都有差异。每个人的语音声学特征既有相对稳定性，又有变异性。鼻音是构成声学特征的重要组成。鼻音功能低下及鼻音功能亢进被认为是鼻腔共鸣功能障碍，后鼻孔闭锁、鼻息肉和鼻中隔偏曲等鼻塞病人可能会出现鼻音功能低下，而腭裂和腭咽功能不全的病人通常可能出现鼻音功能亢进[3]。鼻音功能异常会严重影响病人发音的音色，影响病人与他人的正常沟通与交流，影响病人的身心健康及日常生活。慢性鼻窦炎由于伴有鼻息肉或鼻窦炎性分泌物阻塞病人鼻腔及鼻窦，改变病人鼻腔共鸣，通常表现为鼻音功能低下。而FESS 手术通过矫正鼻腔结构、清除鼻腔病变和通畅鼻窦的引流等影响并且改变病人的鼻腔共鸣，从而提升病人鼻音功能。随着慢性鼻窦炎发病率的升高，探讨FESS 是否会对接受手术的慢性鼻窦炎病人产生鼻音及嗓音方面的影响显得尤为重要。有研究认为，不只职业用声者，随着声纹识别系统的普及，越来越多的场景通过声音识别确认使用者的身份，而FESS 手术会导致病人嗓音发生显著变化，引起声纹识别系统的识别错误率增加，影响病人的日常生活[4]。

1 嗓音变化的客观评价工具

嗓音障碍的管理需要团队协作，包括耳鼻喉科医生、护士和言语康复治疗师等。嗓音评估的目的是判断是否存在嗓音障碍，分析嗓音障碍的病因，确定嗓音障碍的严重程度并制定护理康复治疗方案。通常认为FESS 术后病人嗓音可能会出现改变。鼻音受鼻腔鼻窦的容积、形状、不对称性、鼻咽腔的闭合、黏膜的声学特点、音强、语言种类等多种因素的影响，因此分析鼻腔鼻窦手术对嗓音的影响是困难的，目前缺乏公认的标准化检测手段[5]。客观评价工具主要有多维嗓音分析软件（Multi-Dimensional Voice Program，MDVP）、鼻音计等。

1.1 MDVP

MDVP 是由美国Kay 公司研发的一款嗓音分析软件，被广泛用于研究嗓音的临床改变。该软件可提取33 项嗓音参数，其中最基本的嗓音指标有基频微扰百分比（Jitter）、振幅微扰百分比（Shimmer）、基频（F0）和噪谐比（NHR）4 个参数[6]。F0 是指声带振动的频率，表示人声音高的音调，是声音的重要声学特征之一。Jitter 表示声带振动过程中的变化程度和不规则性，会影响声音的质量和清晰度，通常用来评价声音质量，抖动越大，声音质量越差。Shimmer 用来评价声带振动幅度的变化，声带振动幅度直接影响声音的响度。NHR 是指人声音中存在的谐波与非谐波（类似噪声）的比值。人声由谐波和非谐波成分组成，谐波的频率是基本频率或基本频率的倍数，而非谐波是由声带引起的紊乱的气流或声道中的其他干扰产生的。NHR越高，则声音越清晰易懂，表示嗓音质量越好。Jitter、Shimmer、F0 和NHR 共同描述了嗓音的基本声学特征。

1.2 鼻音计

鼻音计是检测鼻音的仪器，通过鼻腔及口腔的麦克风分别测量鼻腔和口腔的声能，测量得出的结果以鼻化度表示，鼻化度的数值通常为0%～100%，表示鼻腔声能占鼻腔及口腔声能之和的百分比，可以准确反映鼻腔的共鸣功能。较低的鼻化度表示口音在语音中占主导地位，而较高的鼻化度则表示鼻音参与嗓音较多。鼻化度测量对诊断病人鼻音异常、评估手术效果及言语治疗等方面具有重要作用，可以帮助医疗专业人员了解和诊断病人的嗓音问题，并为其制定合适的治疗计划提供依据。

2 嗓音变化的主观评价工具

对于鼻音及嗓音变化的主观评价方法较多，主要有嗓音障碍指数量表（VHI）、语音共识听觉感知评估(CAPE-V)、语音相关生活质量调查(VRQL)等。其中VHI 是由美国语音语言听力协会指定的评估嗓音对病人日常生活影响的调查问卷；CAPE-V 分级则涵盖了发声异常的严重程度、粗糙声、气息声、紧张声、音调和响度等评价指标；VRQL 用于评估患有语音障碍的病人。使用量化的主观评价工具可以指导嗓音护理康复训练和健康教育，提高对嗓音护理康复重要性的认识。FESS 术后规律的鼻腔冲洗和生活习惯有助于改善病人预后。有研究进行1 年的鼻内镜随访发现,行规律性鼻腔冲洗的病人黏膜上皮化及术后水肿减轻方面明显优于未冲洗病人；同时，术后均行糖皮质激素鼻喷剂治疗3 个月,当出现复发或囊泡形成时局部麻醉鼻内镜下进行局部处理并放置含糖皮质激素药的止血料，通过手术前后指导用药、健康宣教，同时把护理工作延伸到出院后的家庭康复，使病人做好嗓音卫生保健，指导用声习惯、饮食习惯和行为习惯，杜绝刺激性食物、熬夜、耳语等不良方式，可以明显改善病人症状，降低再次手术的概率[7]。

2.1 VHI

嗓音评估以无创、简便、量化等优点弥补了常规喉镜检查对声带运动功能评估的不足，是评估人体声带功能状态的客观指标。VHI 是1997 年Jacobson 等提出的探讨并分析嗓音疾病主观评估与病变病理生理间相关性的量表，被视为嗓音障碍自我评估的“金标准”。主要分为功能（function，F）、生理（physical，P）、情感（emotional，E）3 部分，每部分针对各自特点包含10 个问题，相应分值代表该感受发生的频率，每个条目计0～4 分，总分为0～120 分，量表得分反映嗓音障碍对病人的影响，评分越高则嗓音障碍程度越严重。轻度嗓音障碍者未出现声带的黏膜病变，声带完整性好，采取喉部放松、呼气吐纳及运动姿势锻炼可保护好嗓音。中度嗓音障碍病人常伴有声带水肿，在轻度病人训练的基础上增加共鸣发声锻炼、打哈欠锻炼、舌肌操训练。重度嗓音障碍病人通常具有肿块压迫、组织纤维化情况，需实施重建自身发声锻炼，改善其术后嗓音异常情况。VHI 受病人本身所处社会状态、个人心理、职业等影响明显，其与嗓音声学分析、声带息肉大小形态等比较无明显相关性[8]。在术后及出院后的康复治疗阶段，通过VHI 可以及时指导FESS 术后恢复情况，按照分度及早发现嗓音的障碍程度，合理制定护理方案及康复训练方法，助力嗓音尽快恢复[9]。

2.2 CAPE-V

CAPE-V 是临床医生常用于听感知评估的工具，是用于标准化地评估和记录嗓音质量的工具。其设计原则为：反映声带振动功能、反映声门闭合情况、激发轻松起声、激发硬起声、可评估鼻腔共鸣情况等。量表包括总体严重程度、粗糙声、气息声、紧张性发音、音调、响度和其他7 个参数。在发声过程中采用视觉模拟尺记录评估数值，参数被标注在100 mm 的直观类比标度上，最左侧刻度为0，最右端刻度为100，记录数值越大语言障碍越严重。该方法广泛用于嗓音障碍程度的评估[10]。嗓音训练是治疗慢性鼻窦炎FESS 术后病人的主要手段之一，目的是通过振动器官软化声带碰撞的力量，通过动力器官完成呼吸支持，通过共鸣器官提高共鸣支持[11]。借助CAPE-V 指导的嗓音训练针对性强，CAPE-V 可以作为术后护理康复工作的量化指标。嗓音训练包括呼吸矫治、肌肉松弛练习、咀嚼练习、打哈欠和叹气练习、水泡音练习、咽喉肌肉练习，通过嗓音训练，可以帮助病人逐步恢复正常功能，改善嗓音的清晰度和响亮度。

2.3 VRQL

VRQL 可用于评估嗓音疾病病人的嗓音相关生活质量，说明嗓音的改变对生活质量的影响。VRQL 包括生理功能及社会情感两个维度。嗓音疾病病人嗓音相关生活质量受到了明显的影响，往往生理功能维度较社会情感维度受影响的程度更大，可能是生理功能维度包括日常交流及学习相关的条目，如声音是否稳定、说话时气息状态及是否存在交流困难等。提示病人应重视嗓音改变对交流学习的影响，关注嗓音改变导致性格心理变化，尽早开展康复训练，制定嗓音康复方案，提高慢性鼻窦炎嗓音相关生活质量。康复训练对声带黏膜修复有促进作用，在改善声带闭合、规则振动、气息发音协调性、降低肌张力等方面具有优越性，使病人声带功能得到快速康复。欧阳杰等[12]对声带息肉病人术前和术后分别给予4 周嗓音训练，发现围术期嗓音训练可有效改善声带息肉病人术后的嗓音声学指标。

3 FESS 手术对嗓音的影响

3.1 慢性鼻窦炎伴鼻息肉病人FESS 术后嗓音变化

在慢性鼻窦炎伴鼻息肉病人接受FESS 手术后的客观评价方面，Hong 等[13]对比研究了26 例双侧鼻腔多发鼻息肉的鼻窦炎病人和15 名健康受试者的鼻化度，研究发现鼻息肉病人的鼻化度平均值为45.7%，显著低于健康对照组的54.7%，接受FESS 手术后，鼻息肉病人的鼻化度平均值为57.8%，较术前显著升高。有研究观察了30 例接受功能性鼻窦内镜手术的慢性鼻窦炎伴鼻息肉病人，对比术前1 d 和术后1 个月元音发音时的Jitter、Shimmer、F0 和NHR 声学参数，并用鼻音计评估病人的鼻化度，结果发现病人术后鼻化度由40.8%提高至74.3%，Shimmer和F0 显著增加，而Jitter和NHR 变化不显著[14]。

在慢性鼻窦炎伴鼻息肉病人接受FESS 手术后的主观评价方面，Hall 等[15]利用鼻腔鼻窦结局测试（SNOT-22）及VHI 问卷对50 例慢性鼻窦炎伴鼻息肉病人于术前及术后3 个月进行症状主观评价，发现SNOT-22 平均分由术前的57.6 分降至术后的15.8 分，VHI 平均分由术前的17.1 分降至术后的2.4 分。提示FESS 手术有助于改善慢性鼻窦炎伴鼻息肉病人的嗓音及生活质量。与之类似，杨蕊等[16]也做了相似的研究，结果发现SNOT-22 及VHI 评分较术前均显著降低，说明FESS 术后病人的生活质量及嗓音质量均得到有效改善。对于双侧鼻息肉病人，Naruekon 等[17]对46 例行FESS 手术的慢性鼻窦炎伴双侧鼻息肉病人进行声学分析及病人主观评价，研究发现术后病人鼻化度明显改善，且术后1 个月和6 个月病人对嗓音变化的满意度均显著提高。

对于不同程度的鼻息肉阻塞，Acar 等[18]利用多维嗓音分析软件（MDVP）对43 例接受FESS 手术的慢性鼻窦炎伴鼻息肉进行声学语音分析，发现部分鼻息肉阻塞病人术后Jitter、Shimmer 和NHR 降低，而F0 升高，完全或接近完全鼻息肉阻塞病人术后参数均没有显著增加，但术后Jitter 变化比鼻息肉部分阻塞病人更加明显，说明随着鼻息肉阻塞程度的增加，声音变化更加明显。

3.2 慢性鼻窦炎不伴鼻息肉FESS 术后嗓音变化

约70%的慢性鼻窦炎病人不伴有鼻息肉，虽然没有明显的鼻息肉堵塞，但不伴鼻息肉的病人仍因黏性或脓性分泌物堵塞鼻窦、鼻腔黏膜增厚及鼻甲肥大等因素引起鼻音及嗓音的变化。FESS 手术可恢复鼻窦的通气引流功能并纠正鼻中隔偏曲和泡状中鼻甲等解剖学异常，改变病人的鼻腔鼻窦体积及形状，从而改善病人的鼻腔共鸣。Wong 等[19]发现，与伴鼻息肉病人相比，不伴鼻息肉的慢性鼻窦炎病人FESS 术后2 周时客观声学参数F0 变化更加明显，而鼻窦炎伴鼻息肉病人能更加明显地在FESS 术后主观上感受到嗓音的鼻音改善。

丹静静等[20]利用鼻音计对比60 例行FESS 手术的不伴鼻息肉的慢性鼻窦炎男性病人的术前及术后鼻腔共鸣功能，结果发现慢性鼻窦炎病人术前的鼻化度明显低于正常水平，术后2 周时，病人鼻化度明显提升至高于正常水平，至术后3 个月恢复至正常水平，由此认为FESS 手术对不伴鼻息肉的慢性鼻窦炎男性病人的鼻音有一定影响。同样，Kim 等[21]更详细地研究了65例慢性鼻窦炎不伴鼻息肉病人FESS 术后何时能恢复鼻音，研究人员用鼻音计于术前、术后1～6 个月连续测量病人的鼻化度评分，发现术后1 个月鼻化度评分最高，术后5 个月、6 个月恢复到术前水平，认为可能是由于FESS 手术使鼻腔黏膜表面积减小，鼻腔增宽，从而降低鼻腔阻力，使鼻腔声能增加，影响了鼻化度。有研究观察了40 例接受FESS 手术的诊断为慢性鼻窦炎不伴鼻息肉或真菌性鼻窦炎的病人，使用问卷调查方式研究对嗓音变化的主观印象，同时应用鼻音计在术前、术后测定鼻化度进行客观评估，发现术后2 d 鼻化度值明显下降，而FESS 术后1 个月平均鼻化度值显著增加，因此建议告知病人FESS 手术对嗓音质量可能产生的影响，在治疗疾病的同时使病人对嗓音的变化提前知晓[22]。

3.3 单侧FESS 术对鼻音的影响

对于单侧FESS 手术病人，Shetty 等[23]研究发现，接受单侧FESS 手术的病人比双侧FESS 术的病人鼻腔共鸣更加明显。Yang 等[24]在对行单侧FESS 的42例单侧慢性鼻窦炎病人于术前、术后进行鼻窦症状和鼻音相关问卷调查并用鼻音计测量鼻化度后发现，术前有三分之一病人主观上感受到鼻音异常并在FESS术后鼻音的主观感觉明显改善，其中开放3 个以上鼻窦的病人鼻化度变化显著，而在仅开放上颌窦和前组筛窦或蝶窦的病人中鼻化度变化不显著。

3.4 FESS 术与鼻中隔矫正术对鼻音的影响

Amer 等[25]对比研究了23 例接受FESS 手术及25例接受鼻中隔偏曲矫正手术伴下鼻甲消融手术的病人手术后的嗓音变化，发现FESS 手术与鼻中隔手术研究结果相似，术后1 个月鼻化度测量结果显示鼻音亢进，而术后3 个月时病人鼻音有所下降。研究人员认为这是由于鼻中隔偏曲矫正术前由于鼻中隔偏曲或下鼻甲肥大导致的鼻腔阻塞，增加了鼻内气流流动的阻力，使鼻共振降低，而手术可以减小鼻腔组织的表面积，增宽鼻腔通道从而降低气流阻力，增加鼻音的动能。与之类似，Kim 等[26]对比研究了98 例接受鼻中隔成形术和内镜鼻窦手术的病人，发现鼻中隔手术和FESS 术后1 个月鼻化度均有明显升高，然而在术后3个月时FESS 术后病人鼻化度较鼻中隔手术病人更快地降至术前水平。Brandt 等[27]研究显示，对15 例行鼻成形术、鼻中隔成形术和/或FESS 手术的鼻窦炎病人进行调查，研究并未发现病人术后主观感受到嗓音变化，而客观指标除了鼻音句子的NHR 有所不同，其他声学指标没有明显变化。研究者认为鼻腔的固有声学特征是稳定的，鼻腔的病理改变或手术无法改变病人的鼻音，此研究结果与之前提到的研究结果分歧明显，可见关于鼻中隔手术及FESS 手术是否对嗓音及鼻音有影响仍有争议，有待进一步研究。

4 FESS 手术对嗓音影响的机制研究

4.1 声带在FESS 手术前后对嗓音变化起的作用

慢性鼻窦炎病人的嗓音改变可能不只源于鼻腔共鸣，慢性鼻窦炎会对声带直接产生影响。Cecil 等[28]研究了慢性鼻窦炎和发音困难之间是否存在关系，通过对19 例鼻窦炎病人测量声门的F0、强度和扰动，同时进行动态频闪喉镜检查以评估声门闭合及声门活动情况，发现与健康病人相比，慢性鼻窦炎伴鼻息肉病人声带的基本频率F0 较低，认为可能是由于慢性鼻窦炎伴鼻息肉引发慢性炎症，导致鼻后分泌物中炎症介质的释放从而刺激声带。对于慢性鼻窦炎是否会影响声带的振动发声，有研究通过对4～12 岁鼻塞患儿进行研究发现，76.6%的鼻塞患儿伴有发音困难，58%的鼻塞患儿有声带炎症、黏膜增厚、结节和囊肿等喉部病变，且鼻塞患儿嗓音的沙哑程度、粗糙程度、气息程度、无力度和紧张度等指标严重程度较高，发声时间较短[29]。Karimi 等[30]对30 例FESS 术后的鼻窦炎伴鼻息肉病人行动态频闪喉镜检查，记录声门间隙、真声带边界及柔韧性、假声带运动、喉红斑及黏膜水肿等情况，研究发现FESS 术后病人喉红斑和真声带水肿明显减轻。

4.2 鼻腔容积在FESS 手术前后对嗓音变化起的作用

慢性鼻窦炎鼻息肉的生长及鼻窦的炎性分泌物的阻塞会减小鼻腔的容积，从而改变病人的鼻腔共鸣，影响病人嗓音。而FESS 手术的目的包括切除鼻息肉、开放鼻窦等，这些操作可增加鼻腔容积从而影响鼻腔共振，改变病人嗓音。声学测量是利用鼻内声波的反射测量鼻腔形状及体积的客观方法。有研究通过声学鼻测量术对行FESS 手术的慢性鼻窦炎病人鼻腔容积变化进行测量，发现术后鼻腔总容积明显增加[31]。Jiang等[3]研究发现，鼻腔共振评分的增加与鼻腔体积的增大相关，研究者探讨了慢性鼻窦炎病人鼻音的改变与鼻腔容积改变的相关性，FESS 术后病人的鼻腔容积和鼻化度均显著增加，鼻化度的增加与中鼻和后鼻容积的增加有关，无鼻息肉病人术后鼻化度的变化与鼻腔容积的相关性明显高于鼻息肉病人。由此可见，FESS 手术明显增加鼻腔容积，并改变鼻腔共鸣。

5 小结与展望

综合目前的研究结果，多数研究认为慢性鼻窦炎病人术前较健康人群鼻音相对低下，而在FESS 手术后病人的鼻音显著提升，会出现短暂性的鼻音亢进，随着时间的推移鼻音逐渐降低，恢复至正常水平。同时部分研究指出不伴鼻息肉的慢性鼻窦炎病人较伴鼻息肉的病人FESS 术后的嗓音变化更加明显[19]；也有学者认为单侧FESS 手术较双侧FESS 手术后病人嗓音变化感受更加明显[24]。鼻音及嗓音的改变对职业用嗓工作者与普通病人的日常生活会产生极大的影响。随着慢性鼻窦炎发病率的不断升高，越来越多的研究将研究重点放在慢性鼻窦炎及FESS 手术对病人嗓音及鼻音的影响上。关于慢性鼻窦炎及FESS 手术对嗓音影响的机制，目前研究主要认为与鼻腔鼻窦容积及对声带产生的影响有关。慢性鼻窦炎因鼻腔伴有鼻息肉生长及鼻窦脓性分泌物堵塞而改变病人鼻腔容积，使通过鼻腔的气流受限，并影响病人的鼻腔共鸣，从而改变病人音色。FESS 手术作为治疗慢性鼻窦炎的主要手术方式，通过切除鼻息肉、通畅窦口引流等方面改变病人的鼻音。目前，研究主要通过调查病人的主观感受及客观声学指标研究慢性鼻窦炎及FESS 手术对嗓音及鼻音的影响，该方面已有的研究普遍样本量偏小。未来研究可分为3 个方向，第一：更精细化地研究上颌窦、筛窦、蝶窦、额窦在鼻腔共鸣中起到的作用；第二：对比开放不同鼻窦对病人声音及鼻音的影响；第三：通过增加样本量和延长随访时间，深入研究FESS 手术对病人嗓音的影响。同时，慢性鼻窦炎是一个复发性较高的疾病，对于接受二次或多次手术的复发慢性鼻窦炎伴鼻息肉病人的研究同样重要。

FESS 术后的嗓音健康宣教十分重要，建议纳入护理康复的全过程管理中。嗓音评估应用条件仍需进一步研究，国内外嗓音客观评估参数值没有统一标准，缺乏国际通用性。亟须建立大数据样本下声学参数统一标准和符合我国居民嗓音的评估体系。目前仍有研究不断开发新的声学分析指标以求精准评估声音质量，将嗓音评估应用于慢性鼻窦炎FESS 术后为FESS围术期声音质量的诊断、治疗、预后和发声异常的机制研究发挥重要作用。FESS 术后嗓音恢复的护理康复工作专业性强，建议组建由嗓音专科医生、护士及康复治疗师组成的康复团队，帮助病人掌握护理康复训练知识，提高院外遵医行为。