刘梦琪，田丹丹，刘雅婷，崔 旭，文晓慧，张英群，何平平

1.南华大学衡阳医学院护理学院，湖南 421000；2.湖南师范大学医学院

肝癌是我国主要恶性肿瘤致死病因之一[1]。据2020 年数据统计，全球肝癌死亡人数约83 万人，我国占全世界肝癌死亡病例的47.12%[2]。目前，肝癌患者治疗方式趋于多样化，可采用手术、放化疗、肝移植等多种治疗方式，患者5 年生存率明显提高，但在接受治疗的过程中患者容易出现不同程度的症状反应，对其生活质量和生命健康产生严重危害[3-4]。随着医学模式的转变，临床决策者逐渐意识到患者主观感受是临床客观指标的重要补充[5]。患者自我报告结局（patientreported outcomes，PROs）是指未经医护人员或其他人解释，直接来自患者的关于其健康状况的任何方面的资料[6]。PROs 可以帮助医务人员及时了解患者病情变化，制定科学临床决策，为患者提供针对性症状管理[7]。国外较早开展了癌症PROs 的研究，已开发出乳腺癌、胰腺癌、肺癌等多种癌症的特异性评估工具，我国关于癌症PROs 的研究尚处于起步阶段。因此，本研究检索国内外适用于肝癌患者的PROs 评估工具，对工具的内容、优缺点以及临床应用情况进行综述，以期为我国研制本土化肝癌PROs 评估工具以及临床决策者选择合适的评估工具提供依据。

1 概述

肝癌PROs 侧重于关注肝癌患者自主报告的健康相关结局，主要通过口述病史、问卷调查及质性访谈等途径倾听患者的真实感受，旨在收集有关于患者自身疾病和诊疗过程的相关症状、心理社会功能、健康生活相关质量、患者满意度以及依从性等方面的资料[8-9]。准确、全面的肝癌PROs 资料可为临床医务人员减轻患者症状负担、制定科学干预措施提供一定的证据支持。

2 肝癌PROs 评估工具

2.1 普适性PROs 评估工具

普适性PROs 评估工具适用于一般人群或不同疾病患者，重点关注疾病的共性问题，评估内容主要包括患者的症状困扰、心理困扰以及生活质量等方面。常用安德森症状测评量表（M.D.Anderson Symptom Inventory,MDASI）[10]、罗德适应症状困扰量表（The Rotterdam Symptom Checklist,RSCL）[11]、埃德蒙顿症状评估系统（Edmonton Symptom Assessment System,ESAS）[12]等工具从多维度评估肝癌患者的症状困扰情况，也可使用麦吉尔疼痛量表（McGill Pain Questionnaire,MPQ）[13]、简明疲乏评估量表（Brief Fatigue Inventory,BFI）[14]、匹兹堡睡眠指数（Pittsburgh Sleep Quality Index,PSQI）[15]等工具评估肝癌患者疼痛、疲乏、睡眠等单一症状。焦虑自评量表（Self-Rating Anxiety Scale,SAS）[15]以及抑郁自评量表（Self-Rating Depression Scale,SDS）[16]等可用于评估肝癌患者心理困扰情况。癌症治疗功能评价系统 （Functional Assessment of Cancer Therapy-General,FACT-G）[17]和欧洲癌症研究与治疗组织生命质量核心量表（The European Organization for Research and Treatment of Cancer Quality of Life Questionnaire Core-30,EORTC QLQ-C30）[18]等可用于评估肝癌患者的生活质量情况。

2.2 特异性PROs 评估工具

2.2.1 癌症治疗功能评价系统-肝胆量表（Functional Assessment of Cancer Therapy-Hepatobiliary Questionnaire,FACT-HEP）

该量表由美国学者Heffernan 等[19]于2002 年在美国西北大学结局研究与教育中心开发的FACT-G 的基础上研制而成，该量表已被翻译为几十种语言版本，是目前国际认可度最高、应用最广泛的肝癌患者生活质量量表。该量表分为生理状况、社会/家庭状况、心理状况、功能状况和肝胆肿瘤特异性症状5 个维度，共45 个条目，采用Likert 5 级评分法，“没有”计0 分，“非常多”计4 分，总分0～180 分，分数越高代表生活质量越好。朱兆承等[20]于2008 年将该量表汉化形成中文版肝胆肿瘤治疗功能评定量表，经检验，量表具有良好的信效度和反应度，总量表的重测信度为0.801，Cronbach's α 系数为0.916。该量表适用范围广，可用于原发性肝癌、转移性肝癌、胆囊癌等多种肝胆外科肿瘤患者，且特异性模块敏感度高，可准确评估肝癌患者的特异性症状状况和生活质量，有利于医务人员及时发现患者诊疗过程中的健康问题。

2.2.2 安德森症状评估量表-消化道肿瘤模块（M.D.Anderson Symptom Inventory for Use in Patients with Gastrointestinal Cancer Module,MDASI-GI）

该量表由Wang 等[21]于2010 年根据美国食品药品监督管理局发布的《患者报告结局评价方法指南》和消化道肿瘤患者症状，基于美国得克萨斯大学安德森癌症研究中心于2000 年开发的MDASI 修订形成。该量表可分为两部分，第一部分为症状条目，用于评估消化道癌症患者在过去24 h 内疼痛、睡眠障碍、食欲减退、悲伤等13 项常见症状和腹泻、腹胀、便秘、吞咽困难和味觉5 项消化道肿瘤特异性症状的严重程度；第二部分为症状干扰条目，用于评估症状对于工作、生活、情绪以及一般活动等6 项日常生活方面的干扰程度。MDASI-GI 共24 个条目，每个条目采用Likert 11级评分，“没有出现”计0 分，“非常严重”计10 分，得分越高代表症状越严重或干扰程度越高。Chen 等[22]对该量表进行汉化和文化调适，形成中文版安德森消化道肿瘤症状评估量表（Chinese Version of the M.D.Anderson Symptom Inventory Gastrointestinal Cancer Module,MDASI-GI-C）。MDASI-GI-C 具有良好的信效度，症状条目和症状干扰条目的Cronbach's α 系数均接近0.9，结构效度良好。该量表的优势在于评估内容全面，既可评估癌症患者的核心症状，还可以评估胃肠道癌症病人的特异性症状；同时，适用范围广泛，可用于肝癌、胃癌、结肠直肠癌等多种消化道癌症患者生活质量的测量，且条目数量较少，计分方法简单，可操作性强。但中文版量表在进行信效度检验的样本中肝癌患者仅占12.3%，因此，使用该量表测量肝癌患者相关症状时，其内容效度可能较弱，建议将该工具应用于肝癌患者前应进一步开展研究证实其信效度。

2.2.3 原发性肝癌生存质量量表（The European Organization for Research and Treatment of Cancer Quality of Life Questionnaire for Hepatocellular Carcinoma-18,EORTC QLQ-HCC18）

该量表是由欧洲癌症研究与治疗组织根据其研发的EORTC QOL-C30，在咨询全球临床肝癌专家以及访谈欧洲、美国、中国肝癌患者的基础上研制而成[23]。将该量表与核心量表EORTC QOL-C30 合用，可用于测量原发性肝癌患者的症状负担和生活质量。EORTC QLQ-HCC18 包括疲劳、身体形象、黄疸、营养、疼痛、发热、性方面兴趣和腹胀8 个维度，共18 个条目，采用Likert 4 级评分，“没有”计1 分，“非常严重”计4 分，得分越高代表症状越严重、生命质量越低。EORTC QLQ-C30 量表包括躯体、社会、认知等5 个功能领域，疲劳、疼痛等3 个症状领域，1 个整体生活质量领域和6 个单一条目领域，共30 个条目，计分方法同EORTC QLQ-HCC18。Yang 等[24]进行汉化形成中文版EORTC QLQ-HCC18。严海鸥等[25]对中文版EORTC QLQ-HCC18 进行信效度验证，结果显示，量表总的内部一致信度为0.85，重测信度为0.94。EORTC QLQ-HCC18 是世界上首个融合了东西方文化元素的量表，且信效度高，目前已被翻译为汉语、日语、阿拉伯语等多种语言，可供全世界不同国家测量原发性肝癌患者的生命质量。但EORTC QLQ-HCC18中关于性方面的条目测量时可能会由于我国性观念较为保守而产生偏移；另外其需与EORTC QLQ-C30 联合使用，条目数较多，计算较复杂，可能会影响其临床实用性。

2.2.4 肝癌特异性生活质量评定量表（Quality of Life for Patients with Liver Cancer,QOL-LC）

该量表由Wan 等[26]于1998 年编制而成，是国内首个研发用于评估肝癌患者生活质量的特异性工具，目前最新版是QOL-LC（V2.0）。该量表共23 个条目，分为躯体领域、心理领域、症状/副作用领域、社会功能领域和生活质量5 个维度，前4 个维度采用Likert 11 级评分，生活质量维度采用0～100 分计分，总分越高代表患者的生活质量越好。该量表具有良好的信效度和反应度，总量表的重测信度为0.84，躯体领域、心理领域、症状/副作用领域和社会功能领域的Cronbach's α 系数为0.68～0.81。QOL-LC 是在国内文化背景下研制而成的，语言理解方便，且条目数适中，计分规则简单，具有良好的可行性和信效度。目前，该量表在国内已广泛应用于测量肝癌患者的生活质量，但国外尚未见相关应用研究。

2.2.5 癌症患者生命质量测定量表体系之肝癌量表（Quality of Life Instruments for Cancer Patients-Liver Cancer,QLICP-LI）

该量表由癌症生命质量量表通用模块（Quality of Life Instruments for Cancer Patients-General Module,QLICP-GM V2.0）和肝癌患者特异性模块共同组成，目前最新版是QLICP-LI（V2.0）。其中通用模块由Wan 等[27]于2006 年研制，分为躯体功能、心理功能、社会功能、共性症状/不良反应4 个维度，共32 个条目；肝癌特异模块是由李微[28]于2011 年以国内外肝癌生活质量量表为参考，结合我国肝癌患者实际情况所研制的，该模块包括肝脏相关表现、全身表现、特异性心理、并发症、副作用5 个维度，共18 个条目。QLICP-LI 共50 个条目，采用Likert 5 级评分，每个条目得分为1～5分，利用极差化方法将粗分转化为标准分，得分越高代表生命质量越好。经检验，总量表的Cronbach's α 系数为0.89，但在社会功能维度的Cronbach's α 系数仅为0.55，表明该量表在社会功能维度的信度较差，并且整个量表的反应度较低。目前，该量表在国内尚未广泛应用，建议后续应通过专家咨询、扩大样本量等方法对该量表进行修订，取得良好信效度后再推广应用。

2.2.6 肝癌患者特异性症状模块(The Symptom Module Specific to Primary Liver Cancer,TSM-PLC)

该量表是由王毅欣[29]于2012 年经过文献回顾、专家咨询等方法，以MDASI为蓝本研制而成。TSM-PLC包含腹胀、腹泻、体重下降、黄疸、瘙痒、发热6 个症状条目，采用Likert 11 级计分，“无症状”计0 分，“能想象的最严重程度”计10 分，得分越高代表患者症状负担越重。经信效度检验，TSM-PLC 具有良好的信效度和反应度，总量表的Cronbach's α 系数为0.835。该量表与MDASI 合用可有效提高普适性PROs 评估工具的内容效度，有助于医护人员从患者角度全面地评估肝癌患者的症状困扰情况，在国内已得到临床应用，但国外尚未见相关研究。

2.2.7 肝动脉化疗栓塞术后栓塞综合征症状评估问卷

该量表是由郭燕等[30]于2022 年编制而成，主要用于评估肝癌患者行肝动脉化疗栓塞术后2～3 d 栓塞综合征症状。该量表共13 个条目，分为生理、心理社会两个维度。其中条目“我出现发热”按体温情况计0～4分，其余条目按Likert 6 级评分法，“无症状”计0 分，“重度影响”计5 分，总分越高代表患者症状越严重。该量表具有良好的信效度，Cronbach's α 系数为0.898，结构效度良好，且与中文版安德森症状评估量表（M.D.Anderson Symptom Inventory-Chinese,MDASI-C）有显著相关性。该量表纳入的症状具有较强的针对性，可以精准评估行肝动脉化疗栓塞术后患者的症状反应，且条目数少，计分简单，应答时间仅需2 min，临床可操作性强，但由于研发时间较短，尚未进行广泛研究验证其实用性，建议未来进一步扩大样本量和样本来源进行实践研究。

2.2.8 肝癌术后患者饮食治疗依从性量表

该量表是由郑芹等[31]于2015 年通过回顾大量文献、与患者进行半结构化访谈、咨询多名专家以及预调查等多种方法研制而成，主要用于评估肝癌术后患者过去1 个月的饮食治疗依从性。该量表共11 个条目，分为日常饮食管理行为、饮食依从性态度、遵医饮食行为、家属支持度和限酒行为5 个维度。采用Likert 4 级评分法，“完全不符合”计1 分，“完全符合”计4 分，反向条目则采用反向计分法，得分越高代表患者的饮食治疗依从性越好。该量表具有良好信效度，Cronbach's α系数为0.761，各维度的重测信度为0.93～0.99，相关分析量表具有良好的内容和结构效度。目前，国内外缺乏公认的肝癌患者饮食治疗依从性评估工具，该量表可为医护人员了解肝癌患者术后饮食治疗依从性，制定干预措施提供一定的证据支持。该量表结构简单，条目数少，适合用于门诊患者以及出院后电话随访，但由于未检验其反应度，且开发时间较晚，目前相关临床应用研究较少。

3 肝癌PROs 评估工具比较

3.1 普适性和特异性PROs 评估工具比较

普适性和特异性评估工具均可用于测量肝癌PROs，普适性PROs 评估工具适用人群较广，侧重于评估疾病的共性问题，评估内容较为宽泛，但难以捕捉肝癌患者的特异性症状困扰；特异性PROs 评估工具主要适用于肝癌患者，评估内容主要聚焦于肝癌患者存在的健康相关问题，对于结果测定更为敏感，但评估内容欠全面。因此，应综合考虑研究目的、研究人群以及临床情景选用合适的评估工具，必要时可联合使用多种工具，以保证评估的全面性及准确性。

3.2 肝癌特异性PROs 评估工具比较

肝癌特异性PROs 评估工具均可用于评估肝癌患者症状困扰和生活质量，肝癌术后患者饮食治疗依从性量表聚焦于评估肝癌术后患者的饮食治疗依从性。与其他量表相比，FACT-HEP 和MDASI-GI 不仅可用于肝癌患者，还可分别用于胃癌、胰腺癌等多种癌种患者，临床适用范围更为广泛。EORTC QLQ-HCC18 仅适用于原发性肝癌患者，且使用时需与EORTC QLQ-C30联合应用，条目数相对较多，因此使用前应考虑患者的作答时间问题。肝动脉化疗栓塞术后栓塞综合征症状评估问卷适合用于评估行肝动脉化疗栓塞术后肝癌患者的症状状况。QOL-LC、QLICP-LI 以及TSM-PLC是基于我国文化背景创造的量表，文化契合度高，临床可操作性更强，但由于QLICP-LI 信度和反应度有待提高，因此三者之间，更推荐使用QOL-LC或TSM-PLC作为我国肝癌患者生活质量的测评工具。

4 PROs 评估工具在肝癌领域的应用

4.1 评估疾病相关症状

PROs 可以报告与疾病和诊疗相关的症状，将PROs 纳入护理常规，有利于医护人员及时发现患者治疗过程中的症状，为优化患者症状管理提供指导。Kaiser 等[32]使用FACT-HEP 和EORTC QLQ-HCC18收集晚期肝癌患者的PROs 数据，结果显示，肝癌晚期患者容易出现食欲减退、疲劳、腹泻和疼痛等症状。马鸿琦等[33]使用MDASI-C 和TSM-PLC 测量肝癌患者围术期不同时间点症状及症状群，结果发现，术前1～3 d 最严重的前3 种症状为口干、紧张和腹胀，术后1～3 d 为腹胀、疼痛和口干，出院前3 d 为体重下降、紧张和腹胀。

4.2 预测疾病变化倾向

PROs 能够预测肝癌患者术后生存率和恢复预期肿瘤治疗时间，准确的PROs 数据有助于医护人员早期识别患者的病情变化，从而制定针对性治疗和护理措施。Chiu 等[34]利用FACT-HEP 收集肝癌术后患者2 年随访期间的健康相关生活质量，结果显示，术前FACT-HEP 评分越高的患者术后生存率越高，说明术前的FACT-HEP 评分是肝癌切除术后患者总生存率的独立预测因素。Lillemoe 等[35]使用MDASI-GI 测量107 例肝癌患者的术前症状负担，发现严重的术前症状负担会延迟术后恢复预期肿瘤治疗的时间，进而影响患者愈后。

4.3 评价临床治疗或护理效果

将PROs 与医护人员评估的患者健康信息及客观实验室指标、影像学结果等结合起来，可作为评价临床治疗和干预措施效果的重要指标，从而为确定最佳的治疗和护理方案提供证据。Verma 等[36]对109 例原发性肝癌患者提供为期3 个月的姑息治疗，并采用FACT-HEP 和ESAS 作为测评工具，结果发现姑息治疗可以减轻患者症状负担，提高患者生活质量。Galle等[37]将EORTC QLQ-HCC18 和EORTC QLQ-C30 联合使用作为评价工具，对比阿替唑单抗加贝伐珠单抗和索拉非尼对无法进行手术的肝癌患者的疗效，结果显示，前者对患者的生活质量、功能和疾病症状方面有明显改善。赵新华等[38]为72 例肝癌抑郁患者提供基于坚强概念的护理干预，并使用QLICP-LI 调查干预效果，发现基于坚强概念的护理干预可以减轻患者的抑郁症状。

5 小结

肝癌患者病情复杂且症状多样化，关注患者主观感受，全面评估肝癌PROs 具有重要的临床意义。目前，国内外已经研制了多种可用于评估肝癌PROs 的工具并得到应用，但我国肝癌PROs 评估工具仍存在些许不足。本研究总结当前不足并提出建议：1）目前所使用的肝癌PROs 评估工具主要是在国外研究的基础上研制、修订或汉化而来且缺乏大样本的信效度检验，此外，评估工具之间存在异质性，不利于横向比较不同的研究结果。今后应扎根我国医疗现状和文化背景，开发更加灵敏、全面的肝癌PROs 评估工具并进行大样本、多中心的信效度验证。2）现有的PROs 评估工具评估范围不全，主要局限于测量患者的症状和生活质量，后续应开发针对患者满意度、依从性和护理质量等方面的评估工具。3）处于不同疾病阶段、采取不同治疗方式的肝癌患者面对的疾病困扰不同，但现存的评估工具缺乏阶段或治疗特异性，应研制适用于不同肝癌分期、不同治疗方式的PROs 评估工具，以强化评估工具的特异性。4）在“互联网+医疗”的背景下，建议将肝癌PROs 评估工具融入电子病历系统，开发PROs 数据管理平台，以加强PROs 的临床应用。