李 静，季 红，王 宁，孙康明，徐真真，张文忠

1.山东中医药大学护理学院，山东 250014；2.山东第一医科大学第一附属医院（山东省千佛山医院）

随着人口的增长和社会经济的发展，人口老龄化已成为中国在新时代所面临的最突出发展现实之一[1]，第七次全国人口普查数据显示，2020 年我国60 岁及以上老年人口数量增至2.64 亿人，占总人口的18.70%[2]。因此，老年人的健康问题已成为公共卫生领域的关注热点之一，而尿失禁严重影响老年病人的生理[3]、心理[4]、社会健康[5]，成为威胁人类健康的世界五大疾病之一。国际尿控协会将尿失禁（urinary incontinence,UI)定义为：客观存在的尿液不自主地经尿道漏出[6]。该疾病虽不是衰老过程中的必然改变，但是老年人群中的常见疾病，且发病率达到顶峰[7-8]。尿失禁对老年人造成的影响严重阻碍病人的社会交往，被称为“社交癌”[9]，并且受中国传统文化束缚，尿失禁仍是一个敏感话题[10]，由尿失禁引发的尴尬、病耻感和自责心理尤为显著，导致了社会回避和孤立现象的发生发展[11-12]，进而造成老年尿失禁病人的社会参与水平下降。而社会参与是积极应对老龄化的“驱动力”之一[13]，有研究表明,社会参与对于健康的积极影响在老年人群中的效能最大[14]。目前,国内针对尿失禁的相关研究主要集中于流行病学调查和综合护理干预，对于老年尿失禁病人社会参与现状的研究尚少，现对老年尿失禁病人社会参与的研究进行综述，以期为老年尿失禁病人社会参与管理方案的制定提供参考，提高老年尿失禁病人的社会参与率，进而改善生活质量，促进其积极应对老龄化。

1 概念

鼓励老年人全面参与社会，已经成为国际社会解决人口老龄化问题的普遍共识[15]，并且社会参与也被纳入老龄化政策框架中，老年人进行社会参与的优势已经得到确认，但是对于“社会参与”的概念和内涵目前尚未有统一的界定[16]。20 世纪初，社会参与的概念由美国著名的社会学家欧内斯特·W·伯吉斯最早引入老年研究的领域中，由此，老年人生命的终极价值和生存的社会意义逐渐成为政府和社会关注的焦点[17]。2001 年世界卫生组织正式颁布了国际功能、残疾和健康分类（ICF），以“参与”代替“活动受限”，被定义为投入一种生活情境中[18]，并且成为病人功能评估及康复结局的评价指标。然而ICF 中对社会参与的概念界定不够全面，内涵不够明晰，忽略参与者的主观感受，缺乏普遍认同[19]。

目前，许多类似的概念，如参与、社会联系、社会支持、社会活动、社区参与、社会融合等，有时与社会参与互换使用[20]，也有学者认为“参与（participation)”和“社会参与(social participation)”这两个概念不需作区分[21]，表明学者对社会参与的概念界定不明确。基于这一问题国内外学者不断进行梳理，Levasseur 等[20]认为，社会参与是个人参与与社会或与社区中其他人互动的活动，但是定义中并未具体说明参与者应该如何参与，忽略了参与过程中个体的主观体验和客观状态。Dehi Aroogh 等[22]通过概念分析的方法澄清和减少社会参与的模糊性，即老年人的社会参与被界定为有意识地积极参与户外活动，并且老年人通过这种参与获得个人满意度，同时在个体应该如何参与和主观体验方面对Levasseur 等学者的定义进行补充，并且研究中指出社会参与的属性重点是以社区为基础，强调没有与家庭之外的人进行互动，社会参与就无法发生。Alma等[23]将老年人社会参与的活动类别分为家务劳动、社交活动、志愿活动、文化休闲活动4 种。我国王莉莉[15]也指出家务劳动属于社会参与的一种途径。丁红梅等[24]认为社会参与是指个体参与家庭和社会活动并融入家庭和社会环境的主观体验与互动过程。由此表明，社会参与的活动范围不仅仅局限于家庭以外，造成该结论不一致的原因可能是学者所处的社会文化背景的不同。可见，在确定定义的同时也需要澄清社会参与结构中应包含的内容领域，社会参与的概念还需要进一步研究深化。

2 老年尿失禁病人社会参与研究现状

2.1 老年尿失禁病人社会参与水平

失禁问题是老年人失去独立性的决定因素[25]。尿失禁降低了老年人追求享受社交活动的能力，影响该人群的社会参与，其中社会、生活领域（家务、工作、宗教）、公民生活（休闲娱乐活动）、社区等方面的参与水平下降较常见。蔡舒等[26]对老年尿失禁病人的社会功能进行评估发现尿失禁使病人减少参加集体活动、孤立于社会，其社会功能存在着明显的缺陷。Lee[27]在研究尿失禁对老年人的社会生活影响时调查了101 例尿失禁病人，其中54%的受访者表示对参与外出活动（即家庭之外的社交活动）受到限制，20.8%的受访者表示参与社会活动的机会受到限制。Brown 等[28]对1 500 名澳大利亚女性健康进行纵向研究调查发现，超过四分之一的老年女性表示她们会因为尿失禁而避免参加体育活动，认为该疾病是身体活动的障碍。Maeda等[3]对145 例出院老年人进行问卷调查发现，尿失禁组的身体活动显著降低，结果可能会限制老年尿失禁病人的社交、家务和工作，对家的依赖程度升高，极大阻碍了他们日常生活活动和休闲时间。Corrado 等[29]研究表明，由于尿失禁引起的“湿”“脏”或者“臭”等不适导致病人限制社交和体育活动，例如锻炼、购物、跳舞、去教堂和拜访朋友。Fultz 等[30]对美国2 190 例中老年女性的活动参与和时间使用的情况进行调查显示，与未患有尿失禁的参与者相比，病人在家务活动、购物、表达感情或者参加宗教仪式等方面的参与水平降低，投入时间明显减少，相对久坐的活动时间增加，与Kikuchi等[31]研究结果一致，老年人的社会参与度降低会增加久坐时间。我国学者张建华[32]对压力性尿失禁病人的社会参与现状进行研究显示，入院时压力性尿失禁病人的社会参与得分为（68.31±8.76）分，相较于其他慢性病人群的社会参与水平更低[33-35]。可见，目前老年尿失禁病人的社会参与水平不容乐观，因此有必要关注我国老年尿失禁病人的社会健康，系统评估社会参与的影响因素，进一步制定有效的干预措施，提高该人群的社会参与水平，使其最大限度恢复社会功能。

2.2 老年尿失禁病人社会参与的测量工具

目前，国内外针对老年尿失禁病人社会参与的评价工具有社区人群功能测定量表（COOP/WONCA）[36]、家庭护理评估最小数据集(MDS-HC）[37]、健康状况量表(SF-36)[38]、日本老年人体育活动问卷（PAQ-EJ)[39]、社会功能缺陷筛选量表(SDSS)[40]、自主参与问卷(IPA)[41]。由此可见，老年尿失禁病人社会参与评估工具的选取缺乏共识性、针对性及科学性。

3 老年尿失禁病人社会参与的影响因素

3.1 人口学因素

影响老年尿失禁病人社会参与的人口学因素包括性别、婚姻状况、年龄、社会文化、宗教背景等。Johnson等[42]研究发现，老年男性由于尿失禁而限制出行的可能性比女性高90%，可能的原因是老年男性较少使用自我管理策略，对于控制尿失禁的成功率较低。Lee[27]对香港老年尿失禁人群的横断面研究显示，老年男性和女性在“参与社会活动机会的限制”方面差异有统计学意义，对男性的社会影响明显高于女性，可能是由于女性的分娩经历、月经以及女性更加倾向于人际交往的原因，使得女性对于尿失禁具有较强的适应能力，这与Teunissen 等[43-44]研究结果一致。但另一项研究表明，女性尿失禁与社会参与之间存在关联[5],且Nivestam等[45]研究发现，只有老年女性的尿失禁可以影响其社会参与水平。Naud 等[46]研究指出，老年男性和女性的社会参与水平并没有实际的差异。因此，老年尿失禁病人社会参与水平与性别的相关性尚无定论，有待进一步研究。Bai 等[47]研究发现，婚姻状况与社会参与相关，即已婚老年尿失禁病人的社交活动受到明显的限制，由于他们会因配偶发现并帮助处理尿失禁而容易产生羞耻感，从而降低病人的社会参与水平。蔡舒等[26]对老年尿失禁病人的社会功能进行评估发现，随着年龄的增长,老年尿失禁病人对于排尿的自控能力下降,不得不增加小便的次数或者是事先做好预防措施解决失禁的问题，从而减少了病人自由活动的时间，使老年尿失禁病人的日常行为活动受到限制。有研究结果显示，尿失禁对老年女性病人社会限制的程度与病人所处的社会文化和宗教背景有关[48]。因此，应根据老年尿失禁病人的人口学特征采取具有针对性的干预措施，提高老年人群的社会健康。

3.2 心理因素

积极的心理特征是老年尿失禁病人社会参与的一个重要影响因素。尿失禁会改变病人的社会行为，尤其是由于尿失禁随时可能在公共场合引起羞耻、尴尬、自责心理等而减少社交活动，这可能会导致老年尿失禁病人在公共领域的独立活动概率下降，造成居家状态常态化。Takahashi 等[49]研究发现，对于尿失禁的老年人来说居家被认为是社会参与的一种消极条件，而心理一致感是改善居家状态的关键因素。有研究表明，国内老年慢性病人群的心理一致感处于低水平[50]。心理一致感是指个体具有普遍的、持久的、动态的自信心，包括理解感、可控感和意义感3 个维度[51]，其中意义感是老年尿失禁病人值得关注的焦点，例如照顾自己、伴侣、宠物及管理财务等对老年人来说都是具有意义的社会活动[52]，让老年病人感知到社会活动是值得投入、参与且具有挑战性的，以此降低病人的居家可能性，提高社会参与率。尿失禁对老年人而言是一件巨大的压力性生活事件，Takahashi 等[53]对积极参与社交活动的11 例老年尿失禁病人进行质性研究发现，一些老年人可以很好地处理尿失禁所带来的心理压力，并积极参加社会活动，心理弹性水平可能就是老年人应对尿失禁的关键。心理弹性是指成功适应困难或具有挑战性的生活经历的过程和结果[54]，对老年尿失禁病人的心理健康具有保护性作用。因此，积极的心理特征是缓解老年尿失禁病人负性情绪和促进其回归家庭和社会的重要因素。

3.3 物理、社会环境因素

物理、社会环境可以刺激老年人的社交网络和休闲活动形成[55]，在物理、社会环境的催化作用下，可以使老年尿失禁病人产生其他形式的社会参与。Takahashi等[53]研究显示，辅助设备和无障碍厕所可以增加老年病人控制尿失禁的信心，进一步增强积极参加社交活动的动机，如合适的吸水产品、便携式厕所、活动地点周围的厕所等。Javanmardifard 等[48]研究表明，缺乏卫生设施被认为是老年尿失禁病人在社区中存在和进行社会活动的限制因素，并且公共卫生服务设施的可及性也可影响老年尿失禁病人的出行意愿以及出行距离。可见，从物理、社会环境角度出发，准备吸水产品、拐杖、穿深色裤子、合理布局公共卫生设施等可以增强老年尿失禁病人走出家门的信心，增加接触他人的社交机会，激发与他人互动的意愿，这些有形的干预措施可以促进老年尿失禁病人的社会参与。

3.4 社会支持

社会支持缺乏削弱了老年尿失禁病人的社会存在和导致病人信息边缘化，影响老年人的社会健康。多项研究表明，社会支持可以促进老年慢性病病人进行社会参与[35,56-57]。Maeda 等[3]研究显示，给予老年尿失禁病人社会支持，例如提高病人疾病的自我护理技能等，可以预防尿失禁导致的身体活动减少，进而提高病人的社会参与水平。有研究表明，为老年尿失禁病人提供相应的情感支持、家庭支持、医疗支持可以鼓励病人与家人、朋友及医护人员分享他们的疾病状况，减少疾病隐藏和社会逃避，有利于建立社交关系，提高社会参与水平，最终促进病人健康[48]，其中家庭是社会支持的重要组成部分[58]。Thomas 等[59]研究也提到良好的家庭关系对于老年人的重要性，有助于为老年人提供家庭支持，通过给予信息和支持，减轻压力源对于病人幸福感的不利影响，促进采取健康行为，而社会参与也属于健康行为的范畴。

3.5 自我管理策略

使用科学有效的自我管理策略可以增加老年尿失禁病人控制尿失禁的信心，提高该人群的社交积极性，其社会参与水平也较高。老年慢性病病人经常使用以问题为中心的自我管理策略，该策略对他们的活动水平和社会参与具有积极的影响[52]。合理使用管理策略，如使用卫生巾、外出时控制液体的摄入及有选择地进食食物等有助于老年尿失禁病人更加安全地进行社会参与[60]。Locher 等[61]研究指出，尿失禁造成的活动限制是病人使用管理策略的最重要预测因素，通过实施自我管理可以减少尿失禁对老年病人活动功能的持续性损害。Abreu 等[62]研究表明，由于老年尿失禁病人通过使用自我管理策略，尽力维持正常的社会活动，减少了该人群由于社会参与水平降低而导致的社会隔离。自我管理策略并不是治疗尿失禁的途径，未能从根本上解决尿失禁为老年病人带来的社会健康损害，因此，病人应在进行合理自我管理的同时加强寻求正规治疗的行为。

3.6 疾病类型

尿失禁类型也同样对老年病人的社会参与产生影响，文献中最常见的尿失禁分类为压力性尿失禁、急迫性尿失禁及混合性尿失禁。Farage 等[25]研究表明，与压力性尿失禁相比，急迫性尿失禁对老年病人的社会参与产生的负面影响更大，由于尿失禁的时间更难预测，更有可能扰乱病人的常规活动，导致病人的社会回避行为更加严重，社会参与水平更低。但Sims 等[63]研究显示，急迫性尿失禁对于老年病人的社会活动没有影响。Yarnell 等[64]研究发现，压力性和急迫性尿失禁均显著限制了女性的社会和日常活动，而患有压力性尿失禁的女性中，这种联系的强度表现稍强一些。而Sinclair 等[65]研究表示，与患有压力性和急迫性尿失禁的女性相比，混合性尿失禁的女性认为她们的尿失禁类型是最大的运动障碍。以上研究表明，各类型的尿失禁对社会参与水平的影响程度尚不明确，有待进一步研究。

4 促进老年尿失禁病人社会参与的思考及建议

4.1 改善生活方式，促进身体健康

老年尿失禁病人通过减少社会活动的方法对疾病进行管理可能会增加与久坐生活方式相关疾病的风险，如心血管疾病、糖尿病、肥胖等，因此，促进老年人积极进行社会参与有助于增加身体活动和减少久坐时间，对慢性病也有潜在益处[31]，说明社会参与水平低是老年人身体活动不足的强预测因素[66]。Feng 等[14]研究表明，除了传统的健康行为（体育活动、不吸烟、健康饮食）外，社会参与也被纳入健康行为行列中，且社会参与是影响中国老年慢性病人群躯体健康和生活质量的重要因素。可见，低水平的社会参与会损害老年尿失禁病人的身体机能，因此，为促进老年尿失禁病人社会参与制定干预措施时应评估该人群的健康状况，考虑病人的功能依赖和未满足的日常生活援助需求。尿失禁的治疗及康复是一个长期的过程，应构建可持续的专业医疗支持团队，确保个性化疾病管理策略的制定及科学应用，提高病人的自我效能和治疗依从性。扩大尿失禁专科治疗门诊的覆盖率，注重基层专科护士护理能力的培养，加强医院与社区的对接，实现无缝隙护理[67]；以社区医疗机构为平台加强对慢性病管理，应用健康教育方式，提高病人对于疾病的认知程度，增加就医行为，指导病人如何使用护理产品、正确饮水、控制体重、盆底肌锻炼等，改善不良的生活方式，降低相关的疾病风险；结合使用社交媒体作为老年尿失禁病人居家指导的辅助路径，例如微信体现出的社交功能受到了老年人群的青睐[68]，通过线上和线下结合的方式，满足病人日益多样化、多层次的护理需求，提高生活质量。

4.2 缓解负性情绪，促进心理健康

Bai 等[47]研究显示，社会参与水平的下降会导致老年尿失禁病人消极情绪的产生。Park 等[69]研究也表明，尿失禁对老年女性的心理健康造成威胁，其部分原因是身体活动的减少和社会参与的中断。Lai 等[70]对江苏省城乡老年人进行横断面研究发现，社会参与在中国老年女性尿失禁与抑郁症状之间起中介作用，尿失禁所导致的社会参与水平下降是导致病人抑郁和心理困扰的关键因素。社会参与是尿失禁和心理问题的中介因素，可以作为老年尿失禁病人未来心理健康的重要预测因素。因此，以促进社会参与为出发点，调节老年尿失禁与心理健康之间的积极作用，在晚年生活中开始和保持进行社会参与将有利于保护和促进老年人的心理健康[71]。其次，丰富社会参与的研究层次，大多数研究集中于社会参与活动的多样性及可及性，忽略社会参与的意义感。应拓宽老年人的人生经验和学识价值的发挥空间，积极实施“银龄讲学”“银龄行动”等，帮助老年人克服离退休适应的危机，以对自主的渴望为驱动力来激励老年尿失禁病人保持社会活跃；子女对父母进行赡养反馈的同时也应加强代际交流，填补精神空虚；丰富文娱体育活动，合理布局公共卫生基础设施，以社交需求激发老年尿失禁病人户外活动动机的同时避免该疾病引起的社交尴尬。最后，医护工作者应对老年尿失禁病人长期存在的心理脆弱和痛苦等负性情绪保持敏感性，将标准化评估应用于早期识别老年尿失禁病人。

4.3 预防社交孤立，促进社会健康

由于减少对社会活动的参与，老年尿失禁病人社会健康水平较低，这可能会导致社会孤立和自由的丧失。Javanmardifard 等[48]对老年女性尿失禁病人进行质性研究发现，受访者的社会参与水平严重下降，影响她们社会功能和社会角色的履行，导致社会孤立。在中国文化背景下，老年人注重家庭和睦，乐于参加家庭活动，善于结交邻里，但是由于疾病的限制导致无法与他人进行有效的社会互动和建立满意的社会关系，容易引发社交疏离，最终使老年人的社会健康受到损害。因此，社会参与可以有效缓解老年尿失禁病人的社会孤立。应大力推进老年友好型社会建设，构建适老化社会参与环境，促进老年人群的社会健康。从环境布局方面打破对老龄的限制，推动公共场所的适老化转型，如电梯、坡道、公共交通、旅游景区等的无障碍建设；改造或扩充适老的娱乐休闲场所，满足老年人的社会参与需求。老年人社交机会增加的同时也面临着信息的复杂化，应广泛开展老年人防诈骗教育宣传，切实保护老年人人身财产安全；注重老年人群的数字素养教育，增加公共场所的人工引导，降低老年人群出行的社会“门槛”。

5 小结

尿失禁是老年人的常见病，也是易忽视的疾病，打破老年尿失禁病人的“疾病沉默”，提高该人群的社会参与水平将成为亟须关注和解决的问题。国外研究证明老年病人尿失禁和社会参与的相关性，其性别及尿失禁类型的影响尚存在分歧；国内针对老年尿失禁病人社会参与的关注较少，且其社会参与缺乏系统的影响因素分析和综合干预策略研究；国内外对于老年尿失禁病人社会参与水平的评估尚缺乏使用具有共识性的标准化量表。因此，今后亟待选择适宜且高质量的评估工具，为规范评估老年尿失禁病人的社会参与水平提供依据，提升研究之间的可比性；需对老年尿失禁病人的社会参与水平进行纵向轨迹研究，以充分了解该人群社会参与水平的特征及其动态变化轨迹，探索出适宜的干预时间窗；进一步探索国内老年尿失禁病人社会参与的影响因素，构建和实施老年尿失禁病人社会参与的干预方案，提高该人群社会参与的积极性，进而改善老年尿失禁病人的社会健康及生活质量，使其积极应对老龄化。