刘 娜，杨 双

天津医科大学肿瘤医院，天津 300060

头颈部肿瘤是由鼻腔、鼻窦、嘴唇、口腔、唾液腺、咽部或喉部的恶性肿瘤组成[1]。全世界每年的发病病人超过65 万例，死亡33 万例[2-3]。肌少症是一种与肌肉质量和力量减少以及体能下降有关的综合征[4]。据文献报道，肌少症在头颈部肿瘤病人中的患病率为42.0%，是总生存期和无病生存期的独立危险因素[5-7]，会增加手术病人游离皮瓣重建术中和围术期的输血风险[8]及手术部位感染风险[9]。放疗期间肌少症的存在会导致病人放疗频繁中断[10-11]，且会增加病人长期管饲依赖的风险[12]及非计划住院费用[13]。加强头颈部肿瘤病人肌少症的管理对改善病人预后具有重要意义，因此，本研究对头颈部肿瘤病人肌少症的筛查与评估、影响因素及非药物干预方法进行综述，旨在为临床医务人员提供参考，对头颈部肿瘤肌少症病人做到早期发现、早期干预、早期逆转。

1 头颈部肿瘤病人肌少症的筛查与评估

1.1 肌少症筛查

目前，国内肿瘤病人常用的营养筛查量表包括营养风险筛查评分表（NRS-2002）和病人主观整体营养评分量表（PG-SGA）。有研究报道，两者联合使用可提高恶性肿瘤病人肌少症的阳性筛查率[14]，但还需进一步的研究进行验证。简易五项评分问卷（SARC-F）作为是一种可选的、实用的、低成本的工具，已被证实在预测低肌力方面具有低到中等的敏感性和非常高的特异性[15],推荐卫生专业人员用于识别癌症病人肌肉减少的风险[16]。肌少症评估表（SARC-CALF）问卷是在SARC-F 的基础上增加了小腿围，虽然组合后的问卷敏感性有所提高[17]，但与癌症病人共病和死亡风险之间的相关性相对低[18]。因此，推荐临床使用SARC-F问卷筛查头颈部肿瘤病人肌少症，Chauhan 等[19]研究也推荐头颈部肿瘤病人使用此问卷。SARC-F 问卷包括5 项询问内容，病人根据对自己的力量、行走能力、从椅子上站起来、爬楼梯、跌倒经历等方面的自我认识进行填写，总分＞4 分说明病人有肌少症风险[20]。

1.2 肌肉力量评估

握力是一种常用的、经过验证的、无创的、快速的、简单的临床测量肌肉力量的方法，经研究证实，握力与瘦体质量呈正相关[21]。2019 年亚洲肌少症诊断及治疗共识（AWG2019)推荐采用握力评估病人肌肉力量，握力的精确测量需要在定义明确的测试条件下使用校准手持式测力器[22]，测量方法为：受试者站立，肘部和手腕完全伸展，右手和左手的测量重复2 次，间隔5 s，并记录平均值，通过分析65 岁以上老年人的相关研究得出，握力男性＜28.0 kg、女性＜18.0 kg 说明病人为肌少症可能[23]。

1.3 肌肉质量评估

1.3.1 计算机断层扫描（CT）

多种技术可用于量化肌肉质量，包括生物电阻抗评估(BIA)、双能X 射线吸收(DXA)和横断面成像，如CT 和磁共振成像（MRI)，基于腰椎3(L3)的CT 扫描分析是确定体成分和肌少症的金标准，然而，头颈部肿瘤病人由于额外的辐射暴露和费用，覆盖L3 层的腹部CT 扫描较少使用。因此，一些研究使用了颈椎3(C3)CT 扫描分析[24-26]，经研究证明，C3 和L3 之间的肌肉质量和数量呈正相关[27]。所以，头颈部CT 扫描C3 水平评估骨骼肌质量和肌少症可作为腹部CT 扫描L3 评估的替代方案[28-29]，但CT 定义的肌少症评估在临床中并未得到充分利用[30]，原因可能是成本高、缺乏所需设备或软件以及训练有素的分析人员。

1.3.2 生物电阻抗（BIA）

BIA 作为一种无创、低成本的连续测量人体成分的方法。研究证实，BIA 对身体成分的测量与CT 评估的相关性非常强，能准确估计头颈部肿瘤病人的身体成分，但DXA 在放射中心很少使用，CT 或MRI 的执行费用昂贵，需要专门的后期分析，所以推荐BIA作为诊断头颈部肿瘤病人肌少症的有效手段[31]。2019年亚洲肌少症诊断及治疗共识推荐骨骼肌质量指数（SMI）作为评估肌肉质量的指标[32]，诊断标准为：四肢SMI=肢体骨骼肌质量（kg）/身高（m）2，在低肌肉力量的基础上，如果男性SMI＜7.0 kg/m2、女性SMI＜5.7 kg/m2，则确诊为肌少症[23]。

1.4 躯体功能评估

2019 年亚洲肌少症诊断及治疗共识推荐使用简易体能状况量表（SPPB）、6 m 步速及5 次起坐试验评估肌肉功能[23],但因相关文章均发表自国外，因此，遵照欧洲肌少症诊断标准，临床试验大多采用6 min 步行试验评估肌少症[22,33-34]，参与者在一个400 m 的跑道上尽可能走6 min，所走距离记录到最近的0.5 m，在低肌力及低肌量的基础上，如果被测者6 min 内行走距离未达到400 m，说明为严重肌少症[30]。

2 头颈部肿瘤病人肌少症的影响因素

2.1 社会人口学因素

年龄是头颈部肿瘤病人发生肌少症的最重要因素,老年人肌肉质量的损害表现得更明显[35]，可能与年龄相关的激素和代谢系统衰退、营养不良等多因素有关[36]。研究报道，约半数的老年头颈部肿瘤病人存在肌少症[37]。Cao 等[38]研究报道，年龄≥60 岁可独立导致头颈部肿瘤男性病人骨骼肌量减少。另外，有研究结果显示，头颈部肿瘤病人治疗期间，女性病人更容易发生肌少症[39-41]。

2.2 治疗因素

头颈部肿瘤病人通常诊断较晚，60%的头颈部肿瘤病人确诊时为局部晚期[42]，在不能手术的情况下，指南推荐同步放化疗，化疗药物首选顺铂[43]，而顺铂可引起肌肉萎缩[44-45]，可能通过激活核转录因子κB（NF-κB）信号通路调节肌肉消耗[46],并且随着化疗及其持续时间的增加，肌少症的发生率也会增加[47]。有研究报道，同步放化疗期间，病人会出现骨骼肌减少[48-49]、握力及骨骼肌质量下降[50]，并且与单纯放疗相比，头颈部肿瘤术后病人同步放化疗具有更高的毒性率，特别是更显著的体重下降[51]。

2.3 营养状况

因病灶解剖位置或治疗副作用的影响，部分头颈部肿瘤病人在治疗前和治疗后存在吞咽困难[52-53]，研究报道，吞咽困难的头颈部肿瘤病人，骨骼肌减少发生率更高[35]。病人在同步放化疗期间，还会出现一些急性反应，如口腔黏膜炎，而术前存在肌少症的口腔癌病人，术后同步放化疗期间会发生更严重的口腔黏膜炎[54]，严重影响病人的进食和吞咽，导致饮食摄入量显著减少,从而促进机体内分解代谢过程加剧，导致机体质量的逐渐减少和机体成分的改变，与肌肉和/或脂肪组织的渐进蛋白质水解和/或脂肪分解相关[55-56]。有研究结果显示，大多数头颈部肿瘤病人在放疗期间没有达到推荐的饮食摄入量[57-59]，而女性病人在放疗期间膳食摄入减少与其发生的肌肉损失独立相关[38]。另外，饮食摄入减少可导致机体维生素缺乏，Nejatinamini等[60]研究结果表明，机体缺乏维生素D 致机体血浆25-羟基维生素D[25-（OH）D]水平降低，也会使头颈部肿瘤病人失去更多的肌肉。

2.4 体力活动

欧洲肠外与肠内营养学会（ESPEN）指南中指出，缺乏运动对肌肉质量有严重的不利影响[61]。Rogers等[62]研究结果显示，头颈部肿瘤病人通常从事低水平的身体活动，其中一半的参与者完全久坐或只步行，尽管82%的参与者表示他们觉得自己有能力做,但只有14%的参与者达到了癌症幸存者的心肺和运动体力活动指南要求。因此，头颈部肿瘤病人对于主动运动的意识较差，医护人员应给予相关宣教及专业的运动指导。

3 头颈部肿瘤病人肌少症的非药物干预方法

3.1 营养干预

营养咨询是改善饮食摄入并对营养状况有积极影响的一线推荐干预措施[63-64]。但Cered[65]研究结果显示，接受放疗的头颈部肿瘤病人，营养咨询不能完全预防体重下降，但在营养咨询的基础上，口服营养补充剂（ONS）的使用可以更好地维持体重。Meng 等[66]研究也证实，ONS 可用于控制肌肉减少症。另外，摄取足够的蛋白质和能量摄入相结合是预防和管理肌少症的关键组成部分，摄取足够的蛋白质，尤其是乳清蛋白，包括富含亮氨酸的平衡氨基酸和肌酸，可以增强肌肉力量[67-68]。目前，营养相关指南建议在严重肌肉消耗之前应进行早期干预，建议摄入能量为每日20～30 kcal/kg（1 kcal=4.186 kJ），蛋白质为每日1.0～1.5 g/kg[61,69]。而Capitão 等[70]研究结果表明，如蛋白质每日摄入量低于1.2 g/kg，即使在建议范围内，也会导致治疗期间肌肉萎缩,只有每日蛋白质摄入量超过1.4 g/kg 才与维持肌肉有关。但也有研究指出，肿瘤病人可能需要更高的蛋白质摄入量（每日2.0 g/kg），以防止肌肉流失[71]。目前，针对头颈部肿瘤病人最佳的营养干预方式和干预剂量尚无定论，还需进一步探讨。

3.2 运动干预

运动治疗是对抗肌少症的有效策略[72]，目前针对头颈部肿瘤病人的运动干预方式包括抗阻运动、有氧联合抗阻运动及多模式联合运动。研究证实，渐进式抗阻运动（PRT）在头颈部肿瘤病人中安全可行，且满意度高[33]。已有研究主要是集中在全身或上下大肌群的器械训练，Lonkvist 等[73]研究显示，对头颈部肿瘤病人进行7 项涉及大肌肉群的常规运动，包括腹部仰卧起坐、背部伸展、胸部按压、腘绳肌卷曲、膝关节伸展和腿部按压，12 周内进行36 次治疗，每周3 次，12 周后PRT 平衡了放疗导致的瘦体质量、肌力和功能表现的降低，并且在13 个月的随访中，病人功能表现显著提高。Lønbro 等[74]研究也得出同样的结论。针对头颈部肿瘤病人实施的有氧运动包括步行、骑行等；一项系统综述得出结论，有氧联合抗阻运动相比常规护理能更有效地改善上半身和下半身肌肉力量[75]。多模式运动包括有氧热身、协调运动、抗阻运动、伸展运动及放松运动等，Felser 等[34]研究采用多种模式运动，干预持续12 周，每周进行2 次，每次50 min，结果显示，这种运动形式对病人的躯体活动能力有积极的影响。但头颈部肿瘤病人肌少症常常合并虚弱[76-77]，且运动依从性不高[74,78]。因此，运动干预时康复治疗师或康复护士应给予监督，有研究显示，在治疗期间和治疗后有监督的运动能有效改善癌症病人的肌肉质量和生活质量[79-81]。目前，针对头颈部肿瘤病人的运动干预，各研究方案的干预时间、强度及频率等要素均不同，尚未统一标准，还需进一步的循证依据。

3.3 运动联合营养干预

Sandmael 等[82]将头颈部肿瘤病人随机分为两组，分别在放疗期间和放疗后进行运动和营养干预，干预措施包括有氧运动结合PRT 和口服ONS，结果显示，对于头颈部肿瘤病人，在放疗期间进行运动和营养干预是可行的，而且这种干预在治疗期间和之后都有潜在的减轻肌肉质量损失的效果。然而，Bye 等[83]一项荟萃分析发现，营养与运动联合干预在头颈部肿瘤病人身体成分和身体功能方面没有观察到效果。因此，未来应开展更多的高质量试验进行验证。

4 小结

头颈部肿瘤病人肌少症发生率高，影响病人预后，但国内临床医务人员尚未重视其对头颈部肿瘤病人的危害，未将肌少症筛查纳入临床管理，缺乏标准化的评估流程及标准化的干预措施。建议临床实施相关培训计划，提高医护人员及病人对肌少症的认识，在治疗开始计划阶段，评估病人营养不良及骨骼肌减少状况，并积极给予干预，护士做好监督工作，提高病人的依从性。临床应进一步开展关于肌少症的高质量研究，为临床实践提供标准可行的干预措施，从而减轻病人的治疗毒性，改善其预后。