赵 竞 杨小燕 刘 琼 代树莲 池玉珍 付文璐 王加义

（昆明圣爱中医馆，云南 昆明 650021）

肥胖症是指体内脂肪堆积过多和（或）分布异常，通常伴有体质量增加，属于中医学“肥人”“肥满”等范畴。随着社会经济的发展，该病发生率日益增长，超重及肥胖可以导致严重健康后果，体质量指数（Body mass index，BMI）的上升与心脑血管疾病、糖尿病、骨关节炎、相关肿瘤有密切的关系。“中医内外双疗减重”以中药内服与推拿外治相结合，调理脏腑，平衡阴阳，改善代谢，减轻体质量，在患者中取得良好反响。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料收集昆明圣爱中医馆昆明地区各分馆的单纯性肥胖及超重患者临床资料。具体分析时，缺失值不纳入统计，因此各时间点的病例数可能与总病例数存在差异。入组患者96例，平均随访5.95次，相当于平均疗程2.5周；女性占86.46%（83/96）、男性占13.54%（13/96），女性远多于男性；年龄最小20 岁，最大56 岁，平均年龄（36.11±8.876）岁；治疗前平均体质量（67.07±15.41）kg；平均腰围（88.45±11.86）cm；平均体质量指数（25.39±4.40）kg/m2。

1.2 西医诊断标准临床诊断参照卫生部《中药新药临床研究指导原则（第二辑）》［1］中的中药新药治疗肥胖病的临床研究指导原则、卫生部疾病控制司《中国成人超重和肥胖症预防控制指南》［2］、中华医学会内分泌学分会肥胖学组《中国成人肥胖症防治专家共识》［3］、美国《2013AHA/ACC/TOS 成人超重与肥胖管理指南》［4］等诊疗规范。

BMI、腰围界限值依照《中国成人超重和肥胖症预防控制指南》［2］，即BMI＞24.0 kg/m2为超重，BMI＞28.0 kg/m2为肥胖；男性腰围≥85 cm、女性腰围≥80 cm为腹部脂肪蓄积［2］。

1.3 中医证型分类参照《中药新药临床研究指导原则（第二辑）》［1］分为5 个证型：（1）脾虚湿阻型：肥胖，浮肿，疲乏，无力，肢体困重，尿少，纳差，腹满，舌质淡红、舌苔薄腻，脉沉细或细滑。（2）胃热湿阻型：肥胖，头胀，眩晕，消谷善饥，肢重，困楚怠惰，口渴，喜饮，舌质红、舌苔腻微黄，脉滑或数。（3）肝郁气滞型：肥胖，胸胁苦满，胃脘痞满，月经不调，失眠，多梦，舌苔白或薄腻，脉弦细。（4）脾肾阳虚型：肥胖，疲乏，无力，腰酸腿软，阳痿，阴寒，舌质淡红、苔白，脉沉细无力。（5）阴虚内热型：肥胖，头昏眼花，头胀头痛，腰膝酸软，五心烦热，低热，舌尖红、苔薄，脉细数微弦。

1.4 入选标准纳入标准：年龄18～65 周岁；同意参加临床观察。排除标准：继发性肥胖；医源性肥胖；妊娠或哺乳期妇女；患有严重糖尿病、痛风或心血管、脑血管、感染性疾病，有肝、肾及造血系统等原发性疾病；精神病患者；过敏体质；正在用饮食疗法或运动疗法等减肥者；不适合纳入的其他情况。

1.5 治疗方法患者入组时均其进行健康宣教、膳食指导，采用中药内治和推拿外治相结合。每周随访患者2次，即每隔2～3 d 一次，为方便描述，1 周余3～4 d 为1.5周，其余类推。

1.5.1 中药内治辨证使用昆明圣爱中医馆相应院内制剂治疗，所有制剂均获云南省食品药品监督管理局医疗机构制剂批准文号。（1）脾虚湿阻型：使用益气健脾丸治疗，口服，每次4 g，每天2次。该制剂由三七、炙龟甲、太子参、白芍、炒鸡内金、板蓝根、青皮、甘草、厚朴等组成，具有益气健脾、理气活血之功效。批准文号：滇药制字（Z）20070014号。（2）胃热湿阻型：使用和胃固肠胶囊治疗，口服，6粒/次，每天3次。该制剂由大红袍、地榆、砂仁、鸡矢藤等组成，具有和胃止痛、消炎止血之功效。批准文号：滇药制字（Z）20082238A号。（3）肝郁气滞型：使用金七妇康胶囊治疗，口服，6粒/次，每天3次。该制剂由三七、鸡矢藤、大红袍等组成，具有疏肝理气、消炎散结、活血化瘀、消肿止痛之功效。批准文号：滇药制字（Z）20082243A号。（4）脾肾阳虚型：使用助阳益肾丸治疗，口服，每次4 g，每天2次。该制剂由蛤蚧、鹿衔草、菟丝子、补骨脂、韭菜子、淫羊藿、熟地黄、枸杞子、人参等组成，具有补肾助阳、益精补血之功效。批准文号：滇药制字（Z）20070010A号。（5）阴虚内热型：使用滋阴补肾丸治疗，口服，每次4 g，每天2次。该制剂由熟地黄、牡丹皮、山萸肉、牛膝、续断、知母、桑寄生、甘草、杜仲、炙黄柏等组成，具有滋阴、补肾、降火之功效。批准文号：滇药制字（Z）20070011号。

1.5.2 推拿外治腹部取穴：中脘、气海、关元、天枢等；背部取穴：以背部脊柱两旁沿膀胱经顺序而下，重点在肝俞、脾俞、胃俞、大肠俞、三焦俞、八髎等；肩臂部取穴：肩井、手三里、内关、曲池、合谷及两胁部等；下肢取穴：阴陵泉、丰隆、足三里等。手法：摩、按、揉、一指禅推法等。推拿治疗每次30 min，2 次/周，即间隔2～3 d一次。

1.6 观察指标治疗前、治疗中和治疗后每次随访时采集相关数据。（1）身高与体质量：在测量时，受试者应当空腹、脱鞋、只穿轻薄的衣服。身高量尺（最小刻度为1 mm）应与地面垂直固定或贴在墙上。受试者直立、两脚后跟并拢靠近量尺，并将两肩及臀部也贴近量尺。测量人员用一根直角尺放在受试者的头顶，使直角的两个边一边靠紧量尺，另一边接近受试者的头皮，读取量尺上的读数，精确至1 mm。称量体质量用经过校正的杠杆秤，受试者全身放松，直立在秤底盘的中部。测量人员读取杠杆秤上的游标位置，读数精确至10 g［2］。（2）腰围：受试者直立，两脚分开30～40 cm，用一根没有弹性、最小刻度为1 mm的软尺放在右侧腋中线胯骨上缘与第十二肋骨下缘连线的中点（通常是腰部的天然最窄部位），沿水平方向围绕腹部一周，紧贴而不压迫皮肤，在正常呼气末测量腰围，计数精确至1 mm［2］。（3）BMI：BMI=体质量（kg）÷身高（m）2。

1.7 统计学方法使用SPSS 19.0 统计学软件进行数据分析，数据管理使用MS Access 数据库。计量资料使用（±s）描述，治疗前后比较使用配对t检验，检验水平α=0.05。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 体质量与治疗前相比，治疗后1、1.5、5.5周时体质量下降，差异有统计学意义（P＜0.05）；其他时点，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后5.5周时，下降幅度最大，95%置信区间（CI）为（0.969，3.451）kg。见表1。

表1 肥胖/超重患者治疗后体质量变化（±s，kg）

表1 肥胖/超重患者治疗后体质量变化（±s，kg）

周数/周0.5 1 1.5 2 2.5 3 3.5 4 4.5 5 5.5例数68 62 53 45 40 37 30 24 18 16 10治疗前68.107±16.729 67.652±16.136 68.434±17.085 69.124±18.200 68.355±15.550 68.868±15.918 68.517±16.444 71.746±17.201 71.044±17.822 69.619±17.831 68.480±14.264治疗后67.785±16.815 66.915±16.092 67.492±17.156 68.913±18.087 67.885±15.406 68.076±15.629 68.167±15.805 71.975±17.072 74.089±23.307 69.981±17.751 66.270±14.120 t值1.720 2.915 3.346 0.314 0.887 1.327 0.350-0.212-0.946-0.232 4.030 P值0.090 0.005 0.002 0.755 0.381 0.193 0.729 0.834 0.357 0.819 0.003下降值95%CI（-0.052，0.696）（0.231，1.243）（0.377，1.506）（-1.146，1.568）（-0.602，1.542）（-0.418，2.002）（-1.697，2.397）（-2.469，2.010）（-9.834，3.745）（-3.687，2.962）（0.969，3.451）

2.2 腰围与治疗前相比，治疗后0.5、2 周时腰围下降，差异有统计学意义（P＜0.05）；其他时点，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后2 周时，下降幅度最大，95%CI为（0.355，3.304）cm。见表2。

表2 肥胖/超重患者治疗后腰围变化（±s，cm）

周数/周0.5 1 1.5 2 2.5 3 3.5 4 4.5 5 5.5例数61 54 47 41 35 32 26 20 16 13 8治疗前89.07±12.713 88.40±13.134 89.15±13.198 89.61±13.728 88.53±11.351 88.70±11.729 87.94±11.203 89.65±11.353 89.63±11.244 88.69±11.163 88.94±9.041治疗后87.99±12.947 88.01±13.197 88.03±12.749 87.78±13.331 86.94±10.767 86.84±10.878 87.12±11.047 85.83±13.118 89.78±19.687 86.23±15.038 81.44±14.306 t值2.791 0.692 1.562 2.507 1.975 2.000 0.671 1.897-0.034 0.799 2.031 P值0.007 0.492 0.125 0.016 0.056 0.054 0.509 0.073 0.974 0.440 0.082下降值95%CI（0.306，1.857）（-0.738，1.516）（-0.323，2.562）（0.355，3.304）（-0.046，3.218）（-0.037，3.756）（-1.713，3.367）（-0.395，8.045）（-10.039，9.727）（-4.253，9.176）（-1.234，16.234）

2.3 BMI与治疗前相比，治疗后1.5、5.5 周时体质量指数下降，差异有统计学意义（P＜0.05）；其他时点，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后5.5周时，下降幅度最大，95%CI为（0.219，1.889）kg/m2。见表3。

表3 肥胖/超重患者治疗后体质量指数变化（±s，kg/m2）

表3 肥胖/超重患者治疗后体质量指数变化（±s，kg/m2）

周数/周0.5 1 1.5 2 2.5 3 3.5 4 4.5 5 5.5例数63 57 48 41 36 32 27 23 17 15 10治疗前25.506±4.813 25.192±4.162 25.428±4.408 25.629±4.619 25.421±3.866 25.545±4.039 25.562±4.118 26.244±4.146 26.185±4.405 26.162±4.674 26.541±3.990治疗后25.411±4.863 24.969±4.139 25.096±4.374 25.599±4.746 25.323±3.915 25.281±4.117 25.346±4.088 26.116±4.277 26.911±6.056 25.890±4.849 25.486±4.206 t值1.206 1.828 2.669 0.103 0.406 0.907 0.601 0.326-0.678 0.442 2.855 P值0.232 0.073 0.010 0.918 0.687 0.372 0.553 0.747 0.507 0.665 0.019下降值95%CI（-0.063，0.253）（-0.021，0.467）（0.082，0.582）（-0.571，0.632）（-0.392，0.588）（-0.330，0.858）（-0.522，0.953）（-0.686，0.943）（-2.993，1.542）（-1.051，1.596）（0.219，1.889）

3 讨论

中医对肥胖的认识十分深刻，早在《素问·奇病论》就有“此人必数食甘美而多肥也”的记载，指出肥胖与饮食有关。《丹溪心法·中湿》认为肥胖应从湿热和气虚论治，具有极高的治疗指导意义。现代医学对肥胖的管理和治疗也并不仅仅着眼于减轻体质量，同时还兼顾减少有关的健康风险和处理血脂紊乱、糖尿病、高血压病等并发症，从总体上改善身心健康状况。中医从整体观念出发，认为该病多属本虚标实，本虚多为脾肾气虚或兼心肺气虚，标实多为痰湿膏脂内停或兼水湿、血瘀、气滞等。本研究以补虚泻实为原则，辨证给予健脾、清胃、补气、祛湿、疏肝、益肾的中成药内服，同时选取脾、胃、肝、胆、膀胱、小肠、大肠、带脉等经络的腧穴推拿外治，共奏调理脏腑、平衡阴阳之功，故能使阴阳平秘、气行湿化，不但体质量减轻，还令整体健康改善，取得初步效果。

治疗后体质量、腰围和BMI 虽然都有改善，但是幅度均不大，例如体质量在治疗后5.5 周仅下降0.969～3.451 kg，腰围在治疗后2周仅下降0.355～3.304 cm，这可能与入组患者以中青年女性为主，体质量异常程度轻，多属瘦身美体诉求，而且疗程不长有关。另外，本研究仅以中医治疗为主，并未加强运动和膳食管理可能也是影响因素。如果进一步完善治疗措施，把“中医内外双疗”与现代医学倡导的认知和行为干预、精神心理支持等相结合，针对“肥胖医疗”和“瘦身美体”人群形成不同的综合治疗方案，同时纳入生化检测、影像学检查、证候评分等观察指标，那么治疗效果必然能获得更大的提升，疗效评价也能更加全面。