樊聪

医院在诊治患者之后需书写患者病历，详细记录患者的诊断和治疗过程，留下患者的治疗记录，为后期患者的复查工作奠定良好基础[1]。目前电子病历和手写病历是两种记录病历的形式，随着数字化技术、互联网技术的不断发展，电子病历逐渐取代手写病历，病历书写精准性不断提高，书写缺陷率也随之下降，且电子病历有助于后期查找患者的就诊记录，提高医师的工作效率[2-3]。因此，目前常采用电子病历记录患者的诊治过程，但仍需手写病历用于存档，避免电子病历数据丢失[4]。提高病历书写质量是近年来临床医疗服务工作的研究重点，现阶段病历书写质控方式多种多样，其中三级质控的实施效果比较理想，因此本研究重点分析该质控方式的应用价值[5]。本研究采用两组对照方式，分析三级质控、专项质控联合的应用效果，以2021年1月—2022年4月收治的200份病历为研究对象，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取湖北省天门市第一人民医院2021年1月—2022年4月收治的200份病历，摸球法分为对照组、观察组各100例，分别对两组患者的病历书写情况进行分析。对照组男性56例，女性44例，年龄20～82岁，平均（56.12±2.45）岁；体质量45～89 kg，平均（56.15±2.33）kg；其中普外科25例，妇科16例，骨科12例，心内科11例，消化内科12例，呼吸内科24例。观察组男性57例，女性43例，年龄21～83岁，平均（56.20±2.40）岁；体质量45～87 kg，平均（56.25±2.28）kg；其中普外科23例，妇科14例，骨科12例，心内科12例，消化内科14例，呼吸内科25例。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。两组患者的病历由同一批医师负责书写，中级职称医师9名，高级职称医师6名，硕士学历、博士学历8名、本科学历5名、专科学历2名，在研究期间，医师全部在职，无中途退出情况。本研究已获得医院伦理委员会的批准（20220226）。

1.2 方法

对照组：专项质控模式。全面评估患者情况，结合科室特点，设立病床区、等待区、拿药区等多个区域，每个区域由对应的科室医师负责管控，按照要求书写患者病历；每周抽查各区域的工作质量，抽查病历书写情况，发现书写质量不达标的病历，要求责任医师重新核查书写；病历书写后，由小组内医师交换审核，合格后再录入到电脑中，形成电子病历。

观察组：三级质控模式。（1）一级质控：①加强小组医师成员和医院全部医师的质控，医院全员人人做到自我质控，严格按照医院各项质控条例进行自查自检。细化病历书写质量的评估条例，医师书写病历后，对照条例检查病历是否存在漏洞，保证病历的姓名、性别、用药类型、手术方法等诊治过程精细化、流程化；医院全员自查自检，最终由专业医师小组评估病历书写质量，对优秀病历提供者进行现金奖励。②加强在职教育：定期对小组医师进行教育，让医师知晓病历的重要性，引起医师心理上的重视；提高医师的法律意识，让医师秉承客观公正的态度记录病历，减少主观情绪对病历真实性的影响。医师将病历作为保护自己的法律武器，当发生医患纠纷时可通过查阅病历为自己辩护，降低医师纠纷的发生率。③每周培训医师的病历书写能力，让医师明确书写重点，做到书写工整、详略得当，按照时间顺序书写病历，确保病历一目了然。（2）二级质控:科级质控，各临床、医技科室以科室为单位组建质控小组，质控员应积极开展工作，督促和检查科室的医疗器械、技术质量情况，为科室的质量负责。每月对科室质量控制效果进行综合评价，针对质量缺陷制定整改计划，详细措施如下：①科室主任、专科医师组的小组长共同完成病历书写质量的控制，主任和小组长共同完成一级检查考核，初步核查后，再进行逐级核查。住院医师重点核查病历是否与患者情况符合，避免病历与患者不符的情况发生；主治医师核查患者的治疗方案是否准确，精确到用药剂量、给药疗程等，确保病历描述的治疗过程无顺序混乱、药物使用不准确等情况；科室主任对病历进行终审，无错误方可上交医院，等待二级审查。②每份病历必须对照国家卫健委的相关标准查验，发现书写缺陷立即返回科室，要求相关负责人重新书写；若科室负责的病历中，乙级病历超过10%，需立即筛查该科室的所有乙级病历，勒令相关科室整改。③科室负责人不定时对归档病历进行抽检，每月至少抽检4次，月底汇总抽查结果，将结果整理成书面报告，上报至医院。科室根据医师对病历的书写情况，将医师工资和病历书写质量挂钩，奖勤罚懒，约束医师不断提升自身的病历书写规范性。（3）三级质控：院级质控，医院质控科和医疗质量管理委员会组织院级质控人员定期进行全院医疗质量督查，了解全院的医疗质量；不定期召开医院质控会议，通达和讨论医院的质控情况；根据反馈结果和实际抽检情况及时调整和修订各种质控指标和制度；对各种处罚和奖励的审核、认定；医院根据医师工作情况，调整对医师绩效奖金发放情况，激励医师提高自身病历书写规范性，保证病历书写的质量。

1.3 观察指标

（1）记录不同质控模式下病历书写缺陷，包括体温单书写缺陷、电子病历填报缺陷等，总缺陷率＝缺陷例数/总例数×100%。

（2）自制评估量表，分析病历书写质量，包括内科系统住院电子病历单、住院患者预防跌倒/坠床评估表等4个项目，每个项目总分100分，评分越高提示病历书写质量越高。

（3）医师自我工作能力评价：自拟评估量表，对医师书写病历的能力进行评估，包括5个评估条目（书写速度、书写正确率、书写及时性、书写工整、书写完整性），每个条目按照0～100分评估标准，评分越高提示医师书写能力越强。

（4）统计两组质控方式下医师对管理工作的满意度，由行政部门采取不记名问卷调查形式展开评估，评估项目包括管理方式、管理效果、自我感受等，最高100分，得分80分及以上为满意。

1.4 统计学方法

采用SPSS 20.0统计学软件进行分析。计量资料以（±s）表示，进行t检验；计数资料用n（%）表示，行χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 观察组与对照组病历缺陷发生率比较

两组病历缺陷发生率相比，观察组低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 观察组与对照组病历缺陷发生率比较[份（%）]

2.2 观察组与对照组病历书写质量比较

与对照组相比，观察组患者的病历书写质量评分显著提升（P＜0.05），见表2。

表2 观察组与对照组病历书写质量比较（分， ±s）

组别份数内科系统住院记录单预防跌倒/坠床评估表自理能力等级评价表单项指标阈值达标率对照组10086．45±2．3185．47±2．1184．66±2．3484．75±4．23观察组10091．25±3．1190．58±3．5890．45±5．2690．54±5．23 t值-12．39012．29710．0578．608 P值-＜0．001＜0．001＜0．001＜0．001

表3 医师自我工作能力比较（分， ±s）

表3 医师自我工作能力比较（分， ±s）

组别人数书写速度书写正确率书写及时性书写工整书写完整性对照组1582．25±3．6383．56±2．1884．22±2．3185．25±2．3686．45±2．13观察组1588．57±5．3690．54±6．2589．75±3．4591．27±5．1290．57±3．45 t值-9．76310．54513．31910．67810．161 P值-＜0．001＜0．001＜0．001＜0．001＜0．001

2.3 医师自我工作能力比较

两组病历书写后，医师自我评估，观察组自我工作能力评分高于对照组（P＜ 0.05），见表 3。

2.4 医师对管理工作的满意度比较

对照组医师满意88例，满意度为88.00%；观察组医师满意99例，满意度为99.00%，观察组医师满意度明显高于对照组（χ2＝9.955，P＜0.05）。

3 讨论

病历是医院信息库的核心组成，纸质病历和电子病历在医院工作建设中具有同等效力。无论是纸质病历，还是电子病历，都必须保证书写质量，且要保证纸质和电子病历的一致性。优质的病历需包括详细的体格检查、治疗过程、影像学检查、实验室指标筛查等内容，凡是涉及患者治疗效果的内容，均需记录在病历中[6]。由此可见，病历不仅是患者现阶段治疗的依据，同时也是患者后续治疗的回顾性凭证，有助于医师全面了解患者病史，了解其基本情况，从而对患者病情做出更准确地判断，让患者得到更妥善的治疗。另一方面，当出现医疗纠纷时，病历就是最直接的资料，医院可以通过病历查阅，仔细回顾整个诊疗过程，查询是否存在问题，这对于维护医院利益、保护医师信誉有重要帮助。

传统病历书写仅要求留下患者的诊治记录即可，当患者复查时无法核查前期入院的原因、治疗情况等[7]。随着病历书写的逐步规范化，病历内容越来越丰富，这得益于高效优质病历书写质控模式的实施，其中就包括三级质控模式。该模式用于患者病历书写的质量控制，能够保证病历内容丰富，让诊治流程按照时间顺序排列，提高病历书写质量[8]。本研究结果显示，观察组病历书写缺陷率低于对照组，病历书写质量评分高于对照组。由统计学结果可知，三级质控联合专项质控模式的实施，能够有效提升病历书写质量，提高医师的自我工作能力，而这不仅能够提升工作质量，同时还能提高工作效率，让更多患者获得及时诊治。

本研究还对医师展开调查，结果显示，医师自我评估显示，观察组自我工作能力评分较高（P＜0.05），观察组医师对管理工作的满意度明显高于对照组（P＜0.05）。获得上述良好效果，与三级质控法的实施密切相关，一级质控、二级质控、三级质控层层递进，从医师到科室，再从科室到全医院，每个环节密切配合，由点到面的把控病历书写质量，有效保证病历书写的完整性[9]。一级质控为后期的质控奠定基础，通过培训、加强法律意识等方式，让每位医师从内心重视病历书写，不断提高自我工作能力[10]。二级质控既能检验一级质控的效果，又起到承上启下的作用，为三级质控的实施做好铺垫，及时发现医师自查病历后仍然存在的书写问题[11]。三级质控从医院整体出发，通过奖金制度、惩罚制度、质控指标调整等措施，把控患者病历书写的大体方向，从而保证病案质量[12]。

通过总结实践经验，笔者发现，很多医师对于三级质控管理联合专项质控管理的模式是比较认可的。虽然在管理实施之初，医师需要改变自身的工作习惯，看似会增加工作负担，但其实在各项流程、标准熟练掌握以后，医师往往会发现，新的管理措施能够为工作带来极大的便利，是能够提升自身的工作效率的。更重要的是，这种管理方式可以让医师的各项工作得到梳理，使之变得井井有条，因此医师更愿意在实际工作中落实。

综上所述，病历书写质量控制过程中，联合应用专项质控、三级质控法能够取得良好效果，在降低病历书写缺陷率的同时，提高了医师工作能力和病历书写质量，且医师对这一管理模式更为认可，能为患者提供更加优质的临床服务，建议在临床上推广专项质控联合三级质控措施。