手术室人员对手术室辐射防护看法的质性研究

2023-09-04侯淑芬

护理研究 2023年15期

陈静，侯淑芬

中南大学湘雅医院，湖南 410008

辐射是能量通过空间或物体的传输或发射，其传播和强度是不直观的。辐射可进一步分为电离辐射和非电离辐射，长期或大量接触这种电离辐射会导致急性辐射综合征，如恶心或呕吐等[1]。我国辐射防护标准“电离辐射防护与辐射源安全基本标准（GB18871—2002）”对于放射性工作人员的剂量当量限值的规定为年剂量当量限值，全身均匀外照射每年50 mSv、眼晶体150 mSv、其他单个器官或组织500 mSv，特殊照射为1 次不大于100 mSv，一生中不大于250 mSv，应急照射为一次不大于250 mSv。辐射会对人体循环系统和免疫系统造成强烈的影响，会诱发癌症，加速人体癌细胞的增殖，还会造成人体中枢神经的受损，从而导致失眠、多梦、头晕、头痛，甚至还会产生焦虑、恐慌等情况。研究表明，手术室外科医生和护士与辐射相关的癌症发病率分别为每10 万人中有2 355 人和795 人[2]，应做好辐射防护，减少不必要的辐射照射，将电离辐射的有害影响降至最低。Raza 等[3]研究表明，38%的骨科医生没有接受过关于辐射安全的正式培训，大部分表示对辐射的基本知识、立法和实践的了解有限，这会造成病人和医护人员面临额外的风险。研究表明，有33.3%医务人员报告没有定期使用任何保护设备，68.3%表示最常使用的保护方法是铅围，有52.1%表示使用了甲状腺保护器，且只有10.6%外科医生指出他们定期使用剂量计[4]。4R 危机理论是由美国危机管理专家危机管理大师罗伯特·希斯提出，包括缩减力、预备力、反应力、恢复力4 个阶段，即减少危机情境的攻击力和影响力，使企业做好处理危急情况的准备，尽力应对已发生的危机，以及从中恢复[5]。危机缩减管理是其核心内容，可缩减危机的发生及冲击力，包括环境、结构、系统和人员；预备力是评估各种可能影响人员安全和运作的危机开始；反应力是如何能够获得更多的时间以应对危机，以最小的损失将危机消除；恢复力是指在危机管理结束后的总结阶段，为今后的危机管理提供经验和支持。本研究拟探讨基于4R 危机理论在手术室射线防护中的质性研究，为手术室射线防护管理提供参考。

1 对象与方法

1.1 对象

采用目的抽样法，选取湖南省6 所三级甲等医院的手术室护士、麻醉师、手术医生作为研究对象。手术室护士纳入标准：具有护士资格证书；手术室工作；工作年限≥10 年；愿意参与研究。排除标准：进修、请假、外出等手术室护士。手术医生/麻醉师的纳入标准：具有医师资格证的手术医生或麻醉师；工作年限≥5 年；愿意参与研究。排除标准：进修、请假、外出等医生。最终纳入30 名研究对象，其中10 名手术室护士，工作年限（17.1±4.3）年；8 名麻醉师，工作年限（14.9±7.7）年；12 名医生，工作年限（14.0±6.5）年。研究对象的基本信息见表1。

表1 研究对象的基本信息（n=30）

1.2 半结构化访谈法

以4R 危机理论作为指导制定访谈提纲，主题是“如何提高手术室射线防护管理的质性研究”。访谈具体内容为：您觉得如何从环境、人员、系统或结构方面加强射线防护日常管理？透视开始前如何降低射线的危害？在透视中如何降低射线的危害？透视后您觉得射线防护还需做如何改进？以访谈提纲为导向，鼓励每名被访谈对象讲出他们的看法与感受，前1 次访谈提出的问题可为下一次访谈提供基础，如果访谈未提出新的观点和信息达到饱和时则停止访谈。

1.3 资料收集方法

2022 年5 月—6 月根据研究目的和访谈提纲进行面对面访谈，访谈时先获得知情同意，充分说明研究主题和内容，告知此次访谈会录音，如拒绝录音则访谈终止。在不影响研究对象工作的情况下，选择在手术室工作闲暇时间或在下班时访谈，手术间可能存在嘈杂的情况，选择2 台录音笔录音。访谈时先自我介绍，访谈录音会遵循保密原则，以取得受访者的信任和配合，访谈时间为20～30 min。为保证访谈者集中注意力，2 名研究者同时参与，研究者都是该手术室的护士，与被访谈者都是同事关系。其中1 名负责主要提问，1 名负责对关键问题回答进行简要记录，2 名研究者均可进行提问。每次访谈完成后及时将录音内容逐字逐句转换成文本资料，研究者将被访谈者按照职务分类顺序用N1～N30 进行编号，建立一个文件夹，里面包括所有的访谈录音、转录文档材料、访谈提纲，实物材料包括记录的笔记本。

1.4 资料分析方法

采用Colaizzi 现象学分析法提炼主题。首先研究者通过反复、仔细阅读所收集的资料，充分熟悉研究内容，并对资料进行逐字逐句地分析，识别和摘录与研究问题相关的、重要的和有意义的描述。研究者对反复出现的观点进行构建/编码含义，将编码后的观点汇总，寻找有意义的共同概念，形成主题雏形，并将上面的主题添加参与者的典型原始陈述。将类似的主题及其描述放在一起进行反复比较、辨别和抽取相似的观点，然后构建一个简短而具有密集意义的短语，即主题。最后将所产生的主题返回给研究参与者进行求证，确保结果的准确性。

2 结果

2.1 主题一：缩减力

2.1.1 环境管理

手术间空间充足。护士N6：“房间尽量少一点设施设备，空间要足够大。”房间手术门的要求。医生N23：“这个手术间开口的门尽量不要朝向人群的方向”。手术间应是防辐射的。护士N1：“透视手术间应该都是带铅的墙，然后玻璃也是防辐射的。”护士N4：“使用C 臂机的手术是要放在含铅的手术间。”

2.1.2 人员管理

2.1.2.1 辐射人员定期轮换

人员可定期轮换。护士N6：“人员要定期轮换，比如说1 个月或3 个月轮换1 次。”护士N9：“人员的话建议是双巡回，一个穿着铅衣在里面巡回，一个在外面，比如穿铅衣受不了的时候，两人是可以交替的。或者是一人一天，或者是上午或下午，就是一个中班两个人换一下，各自分担一下，就不会一直在射线里面。”建议是专业的射线人员轮换。医生N26：“需要一个相对稳定的团队，如果专门的几个麻醉师，专门的护士，又能安全的防护，又能减少手术时间，本身也是减少了暴露。”

2.1.2.2 加强培训

省级部门可以组织培训。护士N1：“省劳卫所每年会组织1 次培训和考试，现场有老师上课的，上完课后就发卷子和笔试，后面就是网上培训，关注这个公众号‘湖南省职业病防治院’，这里面会推送射线防护相关知识，报名是通过医务科报名，但是要从事跟放射工作有接触的，都算放射人员。”可线上和线下培训。护士N6：“可线上+线下培训，介绍放射线的危害、仪器设备的使用和环境的布局等，经过这样的培训，让我明白它有一个空间距离，当然关上门儿以后是绝对安全的，还可以保护其他人，可以教周围的这些同事。”加强岗前培训。护士N3：“省职业病防治所有那种放射岗前培训，大概1～5 年培训1 次，培训的内容包括放射基本知识，如原则、等级、作用的机制，还讲实际医疗工作中的案例，还有发射的装置，如C 臂发射源和加速器，还有一些就是法律法规。”加强自学和科室培训相结合。护士N4：“培训的话其实有很多APP，如骨科的‘骨今中外’，阅读相关书籍，还有仪器的说明书都有相关知识，还有科室周三专科培训就培训了射线的安全区，怎么减少射线暴露。”护士N5：“可通过自媒体、公众号学习，我们有时候也会在微信上分享一些相关的文献、文章，比如C 臂机的原理等。”

2.1.2.3 提升医务人员能力

加强手术护理配合。护士N2：“像那种有异物残留有可能会需要透视，希望配合好一点，可减少透视概率。”洗手护士熟悉手术步骤和流程。护士N2：“应该预知手术过程，知道哪一步需要透视。”医生N23：“配合方面其实更多是一个流程，只有熟悉手术的配合，才知道哪个时间点会踩射线，哪个时间点是安全的。”提升医生的医疗能力。医生N30：“在台上关键还是医生能力的提升，能力提升了透视的次数自然少了。”

2.1.2.4 持证上岗

透视操作人员应持证上岗。护士N3：“就是要考全国放射防护质量与防护的那个证，才能够上岗，现在国家全部建档。”护士N4：“透视是要求有专门的人员来操作，应该是要有持证的人来做。”护士N5：“C 臂机应专人操作，发现问题及时找工程师检修。”护士N7：“有专门的技术人员操作更合理，如果有专业的技术人员操作仪器就更好，定位会更准，可减少放射的次数。”护士N1：“比如说在透视的时候，我们是有专门的人照C 臂机的，就是有执照的那种，专门请了一个有执照的人来透视。

2.1.3 系统管理

配备足够的防护用品。麻醉师N12：“防护用品应该都要备齐，比如铅衣、围脖、帽子都是最好的，并且铅衣都上锁。”麻醉师N11：“防护用品的话，我觉得如果可以的话，可以给洗手护士和麻醉师也要准备一些。”防护物品可专人专用。医生N20：“铅衣管理就是我们已经分配到人了，每人一件，我们自己上锁。”护士N10：“一般像公用的就是科室管理，个人的话自己上锁自己管理，我觉得让医生自己管理自己的应该会好些。”防护用品可由科室管理。护士N3：“防护服的管理是科室专门有个人登记的，登记衣服编号、数量、日常维护情况、什么时候用的、用了多久等。”应专门存放防护物品，建议由专科组长负责。护士N1：“防护用品要有一个专门存放的地方，因为一般都是骨科在用，别人也不会用，所以也就是骨科组长定期检查清点。”

2.2 主题二：预备力

2.2.1 使用防护物品

透视前应准备防护设备，佩戴好防护用品。护士N1：“透视时待在手术间的人需穿防护衣，就是铅衣、铅手套、铅帽和铅眼镜，就是要保护自己。”护士N4：“要准备铅屏，还有我们手术人员自己佩戴好铅帽、铅眼镜、铅围脖、铅衣、铅裙，还有铅手套，衣服不能折叠，这些防护物品也有使用寿命，如果是重病人的话，应该是要穿铅衣在里面，国外医务人员都是在里面。”

2.2.2 术前准备齐全

术前应做好准备。护士N9：“把无菌物品准备好，把大概需要的无菌物品都拿出来，减少临时去拿东西而频繁进入透视房间。”麻醉师N12：“加强术前准备，把铅板摆好，铅衣放到易取的位置。”医生N19：“可提前术前准备，如体位的摆放、手术床的准备，然后一些机器当然已经准备了。”医生N22：“至少麻醉医生他们可能把药什么的尽量都备齐，护士换药的时候速度应加快，如果需要输血，或者要挂血，还要核对，要提前把这些准备好。”可进行术前讨论。护士N9：“建议提前造影，术前就讨论好方案，提前知道病人的血管情况，这样才能节约时间。”

2.2.3 保护病人

透视时应做到保护病人重要部位。麻醉师N11：“我觉得如果是长时间多次透视的话，确实可以给病人相关的防护，如保护甲状腺或者相关的重要部位。”护士N4：“比如小孩子要做手的手术，如手外展做手术，可以用铅屏或铅衣保护他别的地方，就是把透视的地方暴露出来，其他的地方尽量防护起来。”护士N6：“如果要是医院能买到这些防护用品给病人，比如说你这个透视腿部，你完全可以把上半身盖起来的。”但是病人防护可能存在压力性损伤。护士N5：“病人麻醉状态，处于肌肉松弛，铅衣那么重病人难以承受，容易造成其他的问题比如压疮，可能比辐射更严重，而且铅衣是整体的没有铅片。”病人防护可能会影响手术。护士N9：“把铅衣盖在病人身上，比如说做脑部的手术，医生每次穿双侧的股动脉，从股动脉到心脏，如果身体盖铅衣的话，就相当于手术术野少了哪个部分，你就看不见了，一旦你盲操作的话，出现了问题怎么办？”

2.3 主题三：反应力

2.3.1 距离防护

透视时离开手术间。护士N1：“一般在透视的时候，就是在摆C 臂机位置的时候，要离开房间。”护士N2：“透视时相互告知，医生也会提醒，要让其他人都知道要透视了，都要从房间出来。”护士N4：“一般来说就是在手术间外面，实际上射线是越远越好，与平方成反比的，且射线是不拐弯的，我们就是尽量避免前后平行投射，尽量上下，如果要平行不要站在球管这一侧，尽量站在收集器这侧，出去时尽量站在门后面，不要站在正面。”

2.3.2 信号提醒

透视时应有发光装置提醒。护士N1：“在透视的时候会亮灯的，然后成像系统出来以后，才会打开手术门。”护士N3：“射线发出来时必须要有警示灯，当我们看到灯亮的时候，就知道正在发射。”护士N9：“透视时根据里面的屏幕，屏幕上面有个指示灯，指示灯是绿色的，就证明是安全的，踩射线的时候它的灯会变成黄色，就说明现在在踩射线，你不要进去了。”还可以进行语音播报。麻醉师N12：“其实最好是有语音播报器，因为出现过很多次外科医生说要透视了，麻醉医生没听到，他们在专注自己的工作。”

2.3.3 收集射线量

透视时佩戴射线采集装置，监测射线累积性。护士N4：“其实我们放射人员应该有放射采集器，佩戴两个以上，收集不同部位的，来判断你这一年所受的射线，因为这个射线大自然发出都有的，电辐射、土壤、紫外线、大理石等，只是你一年里受到的射线达到好多量，没有达到这个量就是安全的。”但佩戴辐射剂量卡可能操作不方便。医生N22：“那个辐射剂量卡，如果是它只是监测某一个人，专人专卡的，那可能会好一些，但是它是放在铅衣里面，我觉得可能不是那么方便，但是如果你把它放在手术室里的话，它就相当于它一直在吃辐射。”

2.3.4 预防误透

可以锁射线开关。护士N9：“射线是有开关的，有一个脚踏，一踩就会有射线出来，但是我们有锁的，在房间里面和外面都可以锁，你在外面锁了你就进去，就算踩了，也没有射线出来，免得被误伤，有时候医生不知道我们在里面，或者专注动手术去了。”护士N10：“医生如果要踩线话，我们在外面后他再踩，现在我出去之前我们都把机子锁了，相关人员都出来了，才解锁。”使用遥控。护士N1：“我们的C 臂机是可以脚踏也可以遥控的，但是现在一般都是使用遥控，因为遥控更加安全，脚踏容易误透。”

2.3.5 持续监护

透视时也应做好持续监护。麻醉师N15：“透视时那个监护仪离得又远，然后那个手术门又有两层，如果是要做透视的时候，大家可能跑很远，就是相应的监护没有做到位，可以搞一个监护分屏，正对着门口，或者是说分屏分到门口的会好一些。”

2.4 主题四：恢复力

2.4.1 定期监测防护效果

铅墙的防护效果应加强监测。护士N1：“不能保证铅墙可能正好这一次和下一次检查中间的那段时间，就出了问题，要定期检测铅墙符不符合要求，然后把反馈结果给我们的领导和骨科的主任，如果有问题，是否需要维护或重新购买这些物资。”监测设备的透视效果。护士N2：“每年需要检测这个仪器是不是衰减了，它的半衰期衰减到什么程度了，因为它达到一定量就达不到那个治疗的量，就等于没有作用。”监测防护物品的防护效果。护士N2：“还要检查那个铅衣，用久了会有漏洞的，每年要检测，要登记建档。”护士N7：“定期监测防护用品是否有效，设备的射线到底多大，怕仪器老化增加它的放射量，仪器设备定期保养，包括防护用品。”

2.4.2 防护物品的维护

加强防护物品的维护。护士N4：“防护用品确实需要一个消毒的，因为铅衣每个人都穿，要么就每个人穿一套，就算穿一套也要消毒，尤其是围脖，会有很大的气味。”护士N5：“铅衣不能弯折，不能用洗衣粉，不能用钢丝球洗。”护士N7：“仪器设备还是要定期维护保养，定期更换。”护士N10：“防护物品悬挂在柜子里面，用空气消毒机消毒。”医生N19：“铅衣平常就把它摆顺，不要褶皱，然后挂在衣架上面，建议有一个消毒柜，定期消毒。”

2.4.3 辐射人员定期体检

辐射人员应定期体检，及时了解身体健康状况。护士N3：“体检每年1 次。”麻醉师N18：“所有放射人员每年都要有个人放射值，有一个专门的放射体检报告，直接报到省里去，这样大家比较放心一点。”医生N23：“建议定期体检，定期休假。”

2.4.4 提供福利

辐射人员应得到相应的福利。护士N9：“我们希望能得到一些放射假。”医生N20：“比如说像放射科，实际上他们的铅墙保护得更好了，他们反而有放射假，但是我们就没有放射假，至少要纳入那个定量考核吧，如果剂量超标的话，就休息。”医生N24：“辐射人员要休年假和放射假，福利上面都可以做一做。”医生N30：“在这样的工作环境，哪怕你躲得再好，放射性累积量也会超标，正确的做法是要佩戴那个剂量卡，测量那个累积量，如果到达一定程度的话，就要带薪休假。”

3 讨论

3.1 加强射线日常管理

部分医务人员对放射防护、放射危害等相关知识相对欠缺，致使部分人员抱有侥幸心理不采取恰当的防护方式，部分人员过于恐惧射线，对射线避之不及，影响手术的配合[6]。应加强辐射防护相关的培训，包括岗前培训、省级职业病防治院、院级和科室培训以及通过自媒体、公众号自学等。研究表明，15%的外科医生不知道常规骨科手术中的辐射风险，82%表示不知道每人每年的建议辐射量，30%表示不知道C 型臂的正确定位，44%表示不知道要与C 型臂保持多少距离以减少辐射暴露等，建议了解辐射防护的基础知识，熟悉透视危害，如增加肿瘤、皮炎风险和白内障发病率，并了解目前术中透视安全的建议[7]。应提升辐射人员的能力，包括护士的手术配合能力和医生的外科手术能力，操作人员应持证上岗，专业人员操作会更加娴熟和精确，减少透视的次数，还应向手术室辐射人员传授辐射相关的知识和尽量减少辐射照射的操作方法。研究表明，实施辐射防护教育和培训有助于提高辐射的认识，加强辐射的防护和减少透视危害的发生[8]。本研究表明，应做好防护物品管理，包括配备足够的防护物品、防护物品使用管理等。研究表明，手术室未配备铅围裙、铅帽子、铅眼镜的工作人员分别占3.3%、20.5%和18.8%，铅帽子、铅眼镜和辅助防护设施的使用率分别为71.9%、63.2%和72.9%[9]，建议落实放射防护用品的配备和使用问题。研究表明，辐射剂量在很大程度上取决于工作量[10]，建议避免长时间在辐射手术间工作。应注意透视手术间的设计，如手术室空间充足、手术间防辐射等。研究表明，透视手术间应注意地板、天花板和墙壁的防护，需要有足够大的手术室，以及设计安全系统，以防止辐射期间人员意外进入手术室[11]。建议将辐射管理纳入医院安全文化，提高辐射的防护和管理。

3.2 透视前做好准备

本研究表明，透视时应佩戴防护用品，如铅衣、铅围裙和铅眼镜等，与Hak[12]研究结果一致。研究表明，外科医生戴防护眼镜后眼睛受到的辐射明显减少，可减少患白内障的风险[13]。但实际工作中工作人员不愿穿着沉重的铅衣，原因是不便于操作，手臂基本裸露在射线中，建议在不影响手术的情况下采取其他预防措施，如使用辐射防护罩。研究表明，工作人员可以在术中透视过程中使用辐射防护罩而不是厚厚的围裙，可降低全身辐射剂量，并提高舒适度[14]。本研究表明，术前应准备齐全，包括体位摆放、无菌物品和手术床的准备等，还应做好病人防护措施，建议在不影响手术情况下对病人重要部位进行保护，如会阴、甲状腺等部位，但是由于铅制物品沉重，需做好压力性损伤预防措施，并在透视时选择最低射线剂量透视，减少大量辐射。美国联邦法规所定义的“合理可行的低辐射”原则是在满足病人诊断和治疗的基础上，多余辐射都会增加不良反应的风险[15]。建议采取相应措施以最少剂量达到最佳透视效果。

3.3 透视时及时反应

美国辐射防护与测量委员会建议所有辐射人员应站在距X 射线束直接路径2 m 远的位置比较安全。研究表明，X 射线量随着距离的增加而迅速衰减，1～2 m处的衰减量为53.8%，到3 m 处的衰减量达到81.0%[16]。透视时应有信号提醒，包括警示灯、指示灯或语音播放器。Baumgartner 等[17]研究显示，辐射监测能发挥实时提醒作用，可减少医务人员60%的辐射量。姜廷华[18]建议操作人员应遵照操作规定和人员防护要求，设备开始工作时应尽告知义务，以便其他手术人员及时躲避到屏风后等安全区域，避免不必要的辐射暴露；还要避免误透，建议使用遥控，确保当所有人离开后，解锁透视开关；透视过程中应收集射线量，建立辐射人员登记表，记录射线摄入量是否达到或超过规定辐射量，以及剂量评价等，并提倡医护人员佩戴射线剂量监测卡，定期检测辐射剂量。研究表明，相比于没有进行剂量监测，使用剂量监测医护人员的辐射暴露减少18.5%[19]。透视时若麻醉师离开房间后，还应做好病人监护情况，建议在手术门外设立远程监护，有助于及时观察病人的病情变化。

3.4 监测射线防护效果

本研究表明，透视后应定期监测防护效果。研究表明，根据CT 图像显示，使用了≥6 年的铅围裙的内部辐射屏蔽层已经损坏，存在辐射暴露的风险[20]。建议有必要检查目前防护用品的初始使用日期，定期进行视觉和触觉检查，并与辐射管理科合作，定期通过透视评估内部辐射防护罩的损坏程度；还应做好防护物品维护工作，包括铅衣使用后如何清洗消毒、保养维护；辐射人员应做好体检工作和提供福利。研究表明，48.4%的医学放射工作人员5 年内没有休过放射假，60.5%没有放射补贴[21]。建议对辐射人员职业健康监护工作应采取量化分级管理，还应完善制度规范，管理人员应制定的辐射防护规则、程序；根据现实的射线防护情况，进行根因分析，不断健全手术室各项规章制度[22]。