郑洪伶，蒋 璐，苏 琼

重庆医科大学附属第二医院，重庆 401336

创伤、烧伤、皮肤癌、感染或糖尿病等潜在疾病都极有可能导致伤口产生，如未得到及时、有效治疗则会进一步发展恶化发生感染等并发症[1]。伤口愈合的影响因素包括伤口病因、合并症以及环境和社会经济因素等，而伤口感染是导致伤口久治不愈并成为慢性伤口的最重要原因之一[2]。根据最新研究报道显示，我国伤口总感染率约36.0%[3]，在不断变化的伤口发展和诊疗过程中，伤口感染早已是一个日益严峻的挑战。因此，在抗生素耐药性增加和抗生素管理日益严格的医疗背景下，必要时需采取干预以协助机体防御系统清除入侵的微生物，同时明确伤口局部感染的预防、诊断、评估和管理也至关重要。伤口愈合协会世界联盟（World Union of Wound Healing Societies，WUWHS）在2008 年颁布了第1 版关于伤口感染管理的指导性文件。国际伤口感染研究所（International Wound Infection Institute，IWII）在2016 年进行了更新（第2 版）[4]，2022年又在此基础上通过系统评价、德尔菲法以及来自全球主要跨学科意见领袖的同行审查等严谨程序和方法再次对规范进行更新并发布了《临床实践中的感染伤口——最佳实践原则》（第3 版）[5]，简称2022 版共识。2022 版共识由IWII 委员会编写，并于2022 年7 月发表在国际伤口组织官网，更新了与伤口感染风险因素、伤口环境、生物膜、抗生素耐药性以及伤口感染识别和管理相关的最新研究进展和临床实践技术。现对2022版共识中伤口感染风险评估、伤口感染的识别和诊断进行解读，以期为我国医护人员的临床实践和相关决策的制定提供科学依据，改善伤口愈合结局，提高病人的生活质量。

1 伤口感染的风险评估

1.1 伤口感染的相关因素

伤口感染是指微生物侵入伤口并发生增殖，从而在宿主体内引起局部、扩散和/或全身反应[5]，伤口感染的风险受机体(宿主)、伤口和环境等综合因素共同影响。影响伤口感染发生发展的宿主因素是系统性的、多因素的，伤口的类型也增加了感染的风险，不同类型的伤口具有一系列不同的感染风险因素，如慢性伤口与急性伤口。2022 版共识中与伤口感染风险增加的相关因素见表1。

表1 2022 版共识中增加伤口感染风险的相关因素

我国《急诊开放性伤口清创缝合术专家共识》[6]指出，伤口感染的风险主要为局部因素和全身因素，其中年龄（＞80 岁）也是全身因素之一。我国研究报道显示，居家洗浴情况、洗浴频次也是伤口感染的影响因素，因此病人可根据自理能力和伤口疼痛、伤口异味等因素选择适宜的洗浴方式和频次以避免伤口发生感染[3]。手术伤口感染危险因素的评估和识别与创伤性伤口有所差异。根据世界卫生组织发布的全球共识指出，高体质指数（BMI）、严重创伤、糖尿病、延长手术时间等皆为手术伤口感染的风险因素[7]。不同手术伤口感染的危险因素亦有所不同，根据国内研究报道，开放性骨折、清创次数、术中出血量等为老年创伤性肢体骨折术后伤口感染发生的独立危险因素[8]；年龄、回纳间隔时间和手术时间过长是回肠造口术病人术后感染的独立危险因素[9]；初产妇、既往剖宫产史、紧急剖宫产、羊水污染（Ⅱ°及Ⅲ°）等是发生剖宫产术后腹部伤口感染的影响因素[10]。

1.2 伤口感染风险评估工具

2022 版共识中报道的伤口感染风险评估工具主要有8 种（见表2），这些工具可用于评估伤口感染的风险，其内容主要集中在评估手术后急性伤口感染风险且具体的手术类型截然不同，这8 种工具均未对病人全身、局部伤口和周围环境进行全面评估，它们可与临床判断结合使用，并为全面评估提供信息。国内也有不少学者研制了相关评估工具，但是并未在临床进行广泛运用，其临床可行性和评估效能仍有待验证。如欧高文等[11]初步建立手术切口感染风险评估工具框架,其风险变量较多，主要包括病人健康史、术前准备、术中操作以及术后护理等方面；钟可琪等[12]依据专家咨询和故障模式与影响分析(FMEA)方法，建立了一套脊柱外科手术后切口感染风险因素和评估预测工具，包含6 个术前预测指标和12 个术后预测指标，变量远远超过2022 版共识中同类手术评估工具（伤口感染计算器[13]）中包含的变量，这或将导致临床使用时更费时费力。

表2 伤口感染风险相关评估工具

1.3 伤口感染的预防

2022 版共识建议，预防伤口感染的重点是实施减少病人个人风险因素的策略，并针对临床和环境制定控制伤口感染风险因素的个体化方法，必要时（高危感染伤口）使用局部外用抗生素，但应根据感染风险和抗生素管理原则权衡临床收益。国内目前并未发现有证据等级较高的伤口感染预防相关指南与共识，现已报道的指南与共识主要集中在不同手术部位伤口感染的预防，普遍支持术前控制围术期血糖、淋浴、备皮以及术中维持体温、抗菌涂层缝线和预防性抗生素的使用等方法可有效控制手术部位的感染[22-24]。此外，不同手术部位伤口感染风险因素有其特殊性，例如妇科术前控制合并感染、阴道准备以及规范管理细菌性阴道疾病等对感染的预防至关重要[25]。因此，临床医护人员应明确不同部位、不同类型手术伤口感染风险因素并进一步研制针对性的感染风险评估工具，以此评估识别风险因素并制定相关防控策略。

2 伤口感染的识别和评估

2.1 伤口感染的识别

IWII 通过专家共识总结了一种根据伤口的临床表现概念化微生物在伤口内作用过程的方法，即国际伤口感染研究所-伤口感染连续体(IWII Wound Infection Continuum，IWII-WIC)，它提供了一个可概念化微生物对宿主、伤口和伤口愈合相关影响的框架，其中代表伤口中微生物存在的不同阶段，即从污染到定植、局部感染(隐蔽和显性)扩展到扩散性感染和全身感染演变的连续性过程，见表3。随着科学的进步以及对伤口感染的不断研究，IWII-WIC 需要不断进行系统评价和改进。其中最新重大改进是伤口感染专家在2016 年达成共识并删除了之前用来指代微生物击破个体防御系统的特定时间点“定植临界点”定义[4,26]。因为人们逐渐认识到微生物负荷是一个连续发展的过程，确定一个特定分界点是不可行的。此外，2022 版共识建议，同时出现多个指征和症状时才考虑感染的存在，因为单一的体征或症状无法可靠地证实伤口感染存在与否，但是共识中并未确定提示感染的具体症状或体征的数量和类型，这对于临床实践的运用是十分模糊的。此外，不同感染局部特征对病人全身感染指标也有重要影响，例如糖尿病足的感染广度、感染深度与病人全身感染指标有一定的相关性，与缺血也有相关性[27]。相比于2016 年版共识，2022 版共识中各个阶段的体征和症状更细化、更提前，例如2022 版共识中明确指出局部感染的其中一个临床指标为感染控制在伤口和邻近伤口周围区域（红肿距伤口边缘小于2 cm）；与此同时，2016 版共识中部分局部感染的体征（食欲缺乏、萎靡不振/昏昏欲睡或非特异性的全身性恶化、发热及高热）在2022 版共识中定义为全身感染的症状。这提示医务人员在临床实际中应尽早识别伤口感染并做出诊治方案，注重伤口的早期管理与诊疗，防止病情进一步恶化甚至发展到对机体产生不可逆损害。

表3 IWII-WIC 相关内容

2.2 伤口感染的评估

2022 版共识指出，临床实践中应对病人个人及其伤口进行持续、准确、全面的评估。伤口感染的整体评估包括感染风险因素的评估、伤口病史以及伤口的临床评估。其中伤口感染的临床评估包括伤口床的解剖位置、局部表现和周围组织在内的评估。临床医务人员可在参考共识中阐述的感染体征和症状的基础上，运用专业知识和临床技能尽早做出临床诊断。因为微生物负荷与感染的体征和症状的相关性是不确定的，临床体征和症状用来判断感染也并不一定准确和可靠[28-29]。但微生物培养、分子技术和其他诊断结果需要一定时间，且取样难、费用高，病人病情可能因此恶化并延误最佳治疗时间。伤口治疗的临床医生和伤口专科护士应具备迅速区分局部感染和全身系统性感染的技能，以便尽早建立适当的管理目标和实施最佳的诊疗方案，以减少炎症和微生物负荷，预防全身感染及其他严重并发症，在当地诊疗条件受限的情况下选择转诊。

伤口感染评估工具可以帮助评估伤口，可用已制定的评分系统和诊断标准协助确定和评估特定类型伤口的感染。尽管2022 版共识中总结报道了多种评估工具和分类系统，但大多数还未针对性地应用于评估感染伤口，它们用于评估感染伤口的效能有待验证，见表4。在国内临床实践环境中，由于确诊感染存在的相关检查耗时长、成本高，并且在诸多结果出来之前感染评估更多是由临床实践者根据经验和评估工具识别感染的存在，如我国相关专家共识推荐糖尿病足一般感染程度的评估建议使用国际糖尿病足工作组（International Working Group on the Diabetic Foot，IWGDF）和美国感染协会（Infectious Diseases Society of America，IDSA）制定的IWGDF/IDSA 分级标准，而脓毒症诊断标准采用2014 年中华危重症医学会发表的中国严重脓毒症/脓毒症休克治疗指南（推荐程度为强，证据等级为中等）[30]；烧伤创面感染的诊断则参考中国医师学会烧伤医师分会制定的相关标准[31]。因此，应根据国内医疗环境和伤口类型选择合适的感染评估工具，或研制本土化、专业性的评估工具，用于相关检查结果出来之前全面系统地评估感染，从而避免病情恶化，延误治疗。

表4 伤口感染相关评估工具

2022 版共识建议对病人个人、伤口和物理环境进行全面评估和管理，其中根据个体和伤口的体征和症状识别伤口感染(免疫功能低下者可能不会表现出明显、典型的感染迹象)，以及识别潜在生物膜的临床指标是在伤口评估阶段需要关注的内容，必要时可通过使用微生物诊断工具或结合相关诊断加强对感染的诊断并选择最适当的抗生素。此外，在评估伤口感染风险和感染可能出现的方式时，伤口形成的原因以及不同类型的伤口极其重要。例如老年人或免疫功能低下者感染的体征和症状较为隐秘，而这可能阻碍伤口感染的快速识别和及时治疗。在2022 版共识中列出了特殊伤口感染评估的具体注意事项，包括手术部位感染、压力性损伤/伤口、糖尿病足溃疡、慢性腿部溃疡、皮肤撕裂等。众所周知，糖尿病对受伤风险和伤口感染风险具有显著影响，因此在进行整体评估时不应忽略这一重要因素[30]。

3 伤口感染的诊断

伤口感染是在发现伤口局部存在皮肤温度升高、疼痛、红肿、化脓和全身发热等体征和症状的前提下，通过血液学、放射学和微生物学相关检查诊断。血液学检查包括白细胞计数、C-反应蛋白、红细胞沉降率等炎症标志物和血培养等。放射学相关检查则包括X线、白细胞/骨扫描、磁共振成像（MRI）、CT、氟代脱氧葡萄糖正电子发射断层扫描(PET)和白细胞闪烁扫描法等。微生物培养结果可用于确定伤口微生物的种类及其敏感性，对于抗生素的选择具有指导意义；还可用超声介入确定脓肿、积液或血肿的程度。通过上述一系列检查可确定感染的存在及其全身影响，评估是否存在骨髓炎或更深的感染，发现潜在并发症以及指导伤口管理等。

对伤口标本进行微生物学分析称为伤口培养，以确定致病微生物，并在临床诊断伤口感染后指导抗生素的选择。由于所有伤口都可能被微生物污染或定植，伤口只应在特定的临床情况下进行培养。启动伤口标本微生物分析的适应证包括以下几点：有扩散性或全身感染迹象的急性或慢性伤口；抗生素治疗无效，或在进行适当的抗生素治疗后伤口仍恶化；符合当地耐药微生物种群监测方案；当某些菌种存在会使手术取消的伤口，如植皮前伤口中存在β 溶血性链球菌。当机体出现败血症征象时提示进行血培养，应注意其他部位可能发生感染的潜在感染源。对于免疫功能低下者(如服用免疫抑制剂或皮质类固醇的病人或糖尿病或外周动脉疾病病人)，应收集其他相关样本进行微生物分析(如尿液、痰或中心静脉导管顶端的拭子样本)，也应考虑对有局部伤口感染或愈合延迟迹象的慢性伤口进行采样分析。

从伤口收集样本进行微生物分析的方法包括组织活检或刮除术、积液抽吸(即脓液收集)、伤口拭子以及通过锐性清创后从伤口基底部取活组织。其中组织活检是获得准确培养物的首选伤口标本，因为它可用于确定存在于伤口的微生物及其毒力。但是此检查不仅成本高、取样难度较大，而且有导致组织进一步损伤的风险，当此方法不可选时，可使用Levine 技术采集标本，该方法可识别组织下方的微生物。伤口拭子采样方法简单无创且成本相对较低，因此最为常用。然而，伤口拭子的局限性在于仅可识别伤口表面的微生物。需要注意的是，在收集伤口标本之前应使用惰性的伤口清洁剂进行清洗和清创(需要时)，以避免产生假阳性结果。2022 版共识中还列出了不同类型的显微镜检查，但并非所有检查都在临床环境中可用。由于培养结果出来可能需要24～48 h，临床医生可以在等待培养结果时立即开始使用抗生素。临床实践中医生应结合其临床判断、病人全身状况及其局部伤口情况解读微生物报告和选择抗生素治疗方案，必要时咨询微生物学家或传染病专家。

由于许多微生物难以通过标准技术培养，专业机构研发了使用分子技术表征微生物种群遗传标记的策略，比如DNA 测序技术的迅速发展。DNA 测序技术可更为准确地识别伤口样本中无法通过培养技术识别的微生物种群，为生物膜处理策略的制定和选择提供更多信息。尽管我国北京大学黄岩谊课题组2017 年在DNA 测序方法与技术上取得重要进展，但是将这一技术运用于我国医学临床实践的可行性和有效性仍有待进一步研究验证，应不断探索DNA 测序技术在伤口诊断与治疗中的作用。

4 局限与展望

2022 版共识是IWII 通过系统评价、德尔菲法以及来自全球主要跨学科意见领袖的同行评价等严谨的程序和方法而更新研制而成，对全球临床实践人员具有极其重要的指导意义。然而，该共识并未给出证据等级和推荐强度，在一定程度上并不利于科研人员和临床实践人员的有效运用。除此之外，尽管2022 版共识是国际性的，但其专家和审稿人均来自英国、澳大利亚、加拿大、丹麦等西方发达国家的伤口护理专家，缺乏中国专家参与并提供国内感染伤口评估和管理相关内容，因此该规范在发展中国家的适用性有待进一步研究验证。目前，我国无相关指南或共识可用于临床实践的指导，基于此，应参考当前国际上感染伤口诊治过程中的最新科研成果，结合我国临床实践和相关政策，制定出适用于我国医疗环境的感染伤口实践指南。

所有伤口的管理需要良好的评估，然而在2022 版共识中并未详细阐述伤口评估的方式方法以及相关注意事项，例如伤口的摄影拍照和书面记录。不准确的伤口记录会影响最佳治疗方案的确定和伤口愈合过程，感染伤口的评估和记录更是尤为重要[39]。将临床护理记录中的伤口记录数据与其他结构化数据联系起来，可分析病人特征并制定个体化的针对性干预措施，这可能会减少与伤口感染相关的住院人数[40]。《澳大利亚伤口管理标准》也强调提供个人伤口评估、管理和预防策略相关的合法、全面、按时间顺序的准确记录极其重要[41]。新加坡发布了伤口评估的最小数据集相关国家指南的标准化实践，但医疗保健机构伤口评估和记录的现状仍然不理想[42]。尽管我国早有伤口相关评估内容和记录表单的报道，但是并未有规范化的国家指南或标准指导临床实践，各大医院伤口评估和记录的全面性和规范性也有待进一步的调研确定[43-45]。

伤口治疗方案因专业而异且主要依靠临床医生评判，以病人为中心的、全程化的伤口个案管理方案也尚处于探索阶段，但随着伤口造口专科护士培养体系逐渐完善以及护士处方权授权相关制度逐渐在全球推行[46-48]，伤口治疗学科团队的不断壮大，多学科团队合作诊疗模式为伤口治疗提供了更多可能[49-51]。2022 版共识中提出伤口感染的评估、管理和具体治疗方案应结合病人及家属的主观意愿和经济状况。然而，我国大多数病人及家属考虑到医疗成本的问题则更多选择居家护理伤口，再加之病人及家属自身医学知识的匮乏使得伤口感染的可能性增加，因此使伤口的评估和护理更具挑战性，为病人提供更多便利的远程评估和监测诊疗方案以及伤口专科护士上门提供伤口护理服务在国内逐渐开展[52-54]。线上远程的伤口评估和诊疗方案促进了病人的远程监控，减少病人出行时间的同时保持了最佳的伤口护理[41,55]。伤口的远程评估、监控等工具的研发为病人对伤口进行居家自我护理提供了可能，但是其具体规章制度、实施流程以及医疗活动中病人和医务人员双方相关保障制度仍有待不断探索。

5 小结

首先，IWII 发布的2022 版《临床实践中的感染伤口——最佳实践原则》中强调了伤口感染预防和评估的重要性，临床医护人员应识别伤口感染的危险因素，并根据不同类型的伤口利用相关风险评估工具判断伤口感染的风险，进一步制定减少相关风险因素的策略；其次，掌握伤口感染的连续过程和各个阶段的特征，在相关检查结果出来之前利用相关感染评估工具并结合临床经验识别感染的存在；最后，应重视感染的前期管理、开展相关目标性监测，采取有效措施逐步降低和控制伤口感染和相关并发症的发生率。我国相关部门和组织应尽快完善伤口感染防控的相关实践指南和工作规范，并严格实行；同时，加强对临床医师、伤口专科护士以及医院感染管理人员的培训，掌握伤口感染预防、评估和诊断工作相关知识，并不断创新、应用和改进诊疗和护理相关新技术；最后，采取联合医生、专科护士、营养师、疼痛治疗师等各领域专家的多学科合作诊疗模式，并以病人为中心制定针对性的诊疗方案，对于伤口感染的预防评估、诊断治疗以及病人生活质量的改善有着极其重要的作用。