唐英丽，王晓凤，牛相吉，陈红燕

（山东省日照市人民医院，山东 日照 276827）

2021 年6 月至7 月我院新生儿重症监护病房（NICU）发生过一次耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌小规模流行，所有患儿的痰培养结果均发现耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌。其中，部分患儿的临床表现无加重，辅助检查未出现明显异常，故临床考虑为定植菌；部分患儿出现发热、呼吸暂停、呼吸机参数需求增高等表现，胸片中出现新的炎症灶，炎症指标升高，考虑为耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌感染。经医护人员积极救治，且做好医院感染的防控，所有患儿均痊愈出院，后期未再出现该菌株流行。现对该起NICU 耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌暴发流行的临床资料进行回顾性分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料

对我院NICU2021 年6 月至7 月收治的17 例耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌定植/ 感染的患儿进行流行病学调查。其中男5 例，女12 例；足月儿2 例，考虑耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌定植；早产儿15 例（胎龄26+6～35+6周，体质量900 ～1850 g），其中考虑耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌定植8 例、感染7 例。15例早产儿均有呼吸机应用史，其中行无创通气1 例，行有创+ 无创通气14 例；呼吸机应用时间1 ～42 d。15 例早产儿中，14 例有广谱抗生素使用史，包括哌拉西林钠他唑巴坦、头孢哌酮钠舒巴坦、美罗培南、万古霉素，抗生素应用时间7 ～21 d。痰培养阳性时间为应用呼吸机后22 h ～30 d。耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌感染者均符合美国CDC ＜1 岁婴儿呼吸机相关性肺炎的诊断标准[1]。医院感染的诊断标准参照卫生部2001 年颁布的《医院感染诊断标准（试行）》[2]。

1.2 方法

回顾性分析17 例痰培养结果提示耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌呈阳性新生儿的流行病学特点，包括临床表现、辅助检查结果、痰培养及药敏试验结果、治疗措施、临床转归情况及医院感染的整改措施，总结耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌在NICU 流行的原因、高危因素、有效预防措施及治疗方案。

1.2.1 样本收集与测定 在无菌操作下应用德尔医械可控式吸痰管吸取痰液0.5 mL，或剪取气管导管末端5 cm，置于德尔医械痰液收集器内送检。以哥伦比亚血琼脂平板、巧克力平板、麦康凯平板为培养基，培养18 ～24 h 后进行菌株的分离鉴定。采用VITEK2全自动微生物分析系统（法国生物- 梅里埃公司）鉴定病原菌种类，药敏仪选择法国生物- 梅里埃VITEK2 自动药敏分析仪，血常规仪采用mindrayBC-6800Plus，床旁摄片机采用锐珂医疗DRX-Compass 移动式数字化医用X 射线摄影系统。

1.2.2 医院感染样本采集和检测 空气检测采用沉降法，检测高度80 ～150 cm，共检测5 个点，用普通琼脂培养基在35 ℃温箱中培养48 h ；物体表面采取消毒处理4 h 内的100 m2范围，取5 cm×5 cm 大小共4 个位置，以拭子采样法采集标本，用普通琼脂培养基在35 ℃温箱中培养48 h。手表面采样前先对被检人员进行手消毒，五指并拢，取1 只棉拭子从指根到指尖往返涂擦2 次，并随之转动采样棉拭子，按同样方法用另一只棉拭子涂擦另一只手，将2 只棉拭子投入10 mL 无菌肉汤增菌液试管中，置于35 ℃温箱中培养48 h。洗手液、消毒剂分别取1 mL 放入含相应中和剂的肉汤培养基中，置于35 ℃温箱中培养72 h。

2 结果

2.1 临床表现

10 例考虑耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌定植患儿均无明显异常变化，7 例考虑耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌感染患儿均表现为反应差、呼吸道分泌物增多且黏稠、频繁呼吸暂停、呼吸机参数需求增高等，其中3 例发热，2 例合并腹胀、喂养不耐受。

2.2 辅助检查结果

血常规：10 例考虑耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌定植患儿的血常规、C 反应蛋白（CRP）、胸片检查结果较前无明显变化，7 例考虑耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌感染患儿中白细胞（WBC）计数正常3例，异常4 例，其中1 例（20.0 ～30.0）× 109/L，1 例（30.0 ～40.0）×109/L，1 例 ＞40×109/L，1例＜3×109/L ；血小板计数减少1 例，为38×109/L；CRP 异常3 例，为11.7 ～28.0 mg/dL。7 例考虑耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌感染患儿的胸片中均存在渗出性病变（新出现的病变或进展性病变），且病变持续存在，1 例患儿出现右肺不张。

2.3 痰培养及药敏试验结果

17 例新生儿共采集25 份标本（2 例采集3 份标本，4 例采集2 份标本），痰培养结果均发现耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌。药敏试验结果显示，耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌对美罗培南、哌拉西林、头孢噻肟、环丙沙星、妥布霉素等抗生素均耐药；其中有头孢哌酮钠舒巴坦敏感标本2 份（8%），中介标本12 份（48%）；米诺环素敏感标本11 份（44%），中介标本12 份（48%）；替加环素敏感标本16 份（64%），中介标本9 份（36%）；复方新诺明敏感标本9 份（36%）；庆大霉素中介标本1 份（4%）。

2.4 医院感染调查

本研究中，医护人员手表面细菌采样培养64 份，其中21 份菌落数超标（8 ～137 CFU/cm2），合格率67.2%（43/64），其中10 份标本中检出凝固酶阴性葡萄球菌。使用中的洗手液检测7 份，其中1 份菌落数超标（100 CFU/mL），合格率85.7%（6/7），抽查同批次的未使用洗手液仍有标本细菌数超标，检测出鲍曼不动杆菌。物体表面检测样本89 份，其中8 份不合格，合格率91%（81/89）；暖箱水槽内面菌落数超标（8 CFU/cm2），检出粘金黄杆菌；病室内水龙头表面菌落数超标（45 ～100 CFU/cm2）；一次性擦手纸检测出霉菌，一次性吸氧管菌落数1 CFU/cm2，一次性吸痰管菌落数1 CFU/cm2，消毒未使用的喉镜菌落数1 CFU/cm2。病室空气检测合格率100%，使用中的消毒剂检测合格率100%。我们同时对产房及手术室T 组合器、复苏气囊、所有气管插管用品进行检测，菌落数均未超标。

2.5 治疗及转归

对所有考虑耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌感染或定植的患儿施行同种病原同室隔离，严格落实多重耐药菌感染的消毒隔离措施。对考虑耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌定植的患儿维持原诊疗方案，对考虑耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌感染的患儿选用美罗培南（静脉滴注，40 mg/kg，每8 h 给药一次，每次维持3 ～4 h）治疗，对头孢哌酮钠舒巴坦敏感或中介的患儿，联合应用头孢哌酮钠舒巴坦（静脉滴注，50 mg/kg，每12 h 给药一次）治疗。同时，对早产儿各系统进行规范化管理，加强医护人员的手卫生管理，对病室内空调出风口、呼吸机过滤网进行深度清洁，检测不合格产品停止使用，并加强对外来人员及设备的管理。治疗14 ～21 d 后，所有患儿的临床症状均好转，血常规指标、CRP 等实验室指标均恢复正常，呼吸机参数均下降，胸片复查均好转，停用抗生素，待原发疾病治愈后出院。经上述整改后，医院感染调查显示，医护人员手卫生检测合格率93.3%，物体表面检测合格率94.4%，洗手液检测合格率100%，未再出现耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌聚集发病的情况。

3 讨论

鲍曼不动杆菌是一种广泛分布于自然界且严格需氧的非发酵革兰阴性球杆菌，也是一种重要的条件致病菌，可引起各种组织和器官感染[3]。该菌的侵袭力低，定植力强，是引起医院获得性感染的重要病原菌[4]。近年来随着抗菌药物的大量应用，大多数鲍曼不动杆菌成为多重耐药菌株[5]。本组患儿进行痰标本培养均发现多重耐药鲍曼不动杆菌，其对碳青霉烯类抗生素的耐药率达100%，仅对米诺环素的敏感性44%，对替加环素的敏感性64%，对复方新诺明的敏感性36%，对头孢哌酮钠舒巴坦的敏感性8%。由于新生儿用药的局限性，替加环素、米诺环素、复方新诺明在新生儿期应用受到限制，这给临床治疗带来了很大困难。本研究中我们对考虑耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌感染的患儿应用美罗培南或美罗培南联合头孢哌酮钠舒巴坦进行抗感染治疗，美罗培南采用大剂量、高频次、延长输注时间的方法给药，收到了良好的治疗效果，7 例耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌感染患儿的病情均得到了有效控制。我们的治疗经验提示，对于多重耐药菌感染，改变抗生素的应用方式或可有效控制感染。通过本次流行病学调查，发现了我们工作中存在的许多问题，考虑与本次医院感染流行有关：（1）工作人员未严格执行手卫生制度，手卫生检测合格率仅为67.2%，远远低于医院感染防控的手卫生要求（100%）；（2）对NICU 内物体表面消毒不合格，暖箱水槽表面、水龙头检测细菌数均超标；对NICU 内使用的物品未定期检测，未开启洗手液中检测出鲍曼不动杆菌，擦手纸中检测出霉菌，一次性使用物品、消毒过的物品菌落检测呈阳性；（3）医院感染流行期间小胎龄、低体重新生儿多，且广谱抗生素应用广泛；（4）季节因素，此次感染的流行在高温、潮湿的盛夏季节，有利于鲍曼不动杆菌的繁殖。

综上所述，耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌定植新生儿无明显临床表现，耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌感染新生儿的临床表现较为明显。耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌感染新生儿经对症治疗预后较好。加强医院感染的防控，提高新生儿特别是早产儿的综合管理能力，是避免耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌在NICU 流行的有效措施。