杨扬 石英

（贵州航天医院 遵义 563000）

原发性醛固酮增多症是一种以高血压伴低血钾为主要特征的综合征，其发病原因与肾上腺皮质分泌过量醛固酮密切相关，若未能及时得到有效治疗，随着机体醛固酮分泌量的不断增加，患者心脏、肾脏等功能会受到严重影响，危及生命安全。手术是原发性醛固酮增多症的重要治疗方法，可以通过切除醛固酮腺瘤控制病情进展。传统的外科手术容易对患者各项身体机能造成较大的不良影响，且术后并发症相对较多，预后效果并不理想。近年来，随着我国微创技术的快速发展，腹腔镜肾上腺肿瘤切除术逐渐成为临床治疗单侧原发性醛固酮增多症的首选方法，该手术具有操作简单、创伤小、安全性高等优点，可通过切除肿瘤和部分肾上腺控制病情进展，缩短康复进程[1]。在实际手术过程中，不同的手术入路方式会对手术效果造成不同的影响。本研究旨在对比分析左侧原发性醛固酮增多症腹腔镜肾上腺肿瘤切除术中采用经腹腔肠系膜间隙入路和结肠旁沟入路的临床治疗效果。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 以医院2021 年6 月至2022 年6月收治的50 例左侧原发性醛固酮增多症患者进行回顾性分析，根据不同治疗方法分组，采用结肠旁沟入路腹腔镜肾上腺肿瘤切除术治疗的患者纳入对照组（n＝25），采用腹腔肠系膜间隙入路腹腔镜肾上腺肿瘤切除术治疗的患者纳入观察组（n＝25）。对照组男13 例，女12 例；年龄55～75 岁，平均（63.25±3.21）岁；肿瘤直径2～4 cm，平均（3.23±0.38）cm。观察组男14 例，女11 例；年龄56～75 岁，平均（63.31±3.28）岁；肿瘤直径2～4 cm，平均（3.25±0.41）cm。两组基线资料比较无显著性差异（P＞0.05），具有可比性。本研究已获医院医学伦理委员会批准（伦审号：[2023]1-006 号）。

1.2 纳入标准 （1）符合《原发性醛固酮增多症诊断治疗的专家共识》[2]中关于原发性醛固酮增多症的临床诊断标准，且经实验室检查和影像学检查已确诊；（2）均行腹腔镜肾上腺肿瘤切除术治疗，患者均可耐受；（3）体质量指数（BMI）＜30 kg/m2；（4）术前给予药物治疗，但血压控制效果不佳。排除标准：（1）右侧或双侧肾上腺占位病变及特发性醛固酮增多症；（2）合并肾上腺髓质癌或肾上腺皮质癌；（3）合并心、肺等重要脏器功能不全；（4）合并凝血功能不全；（5）合并认知功能障碍或严重精神疾病。

1.3 治疗方法 术前2 周，两组患者均需口服螺内酯片（国药准字H31022888）20 mg，1 次/d，第2 周后，将螺内酯的用药剂量增加到80 mg/d；同时口服硝苯地平缓释片（国药准字H20083380）30 mg，1 次/d。两组均采用腹腔镜肾上腺肿瘤切除术治疗。观察组采用腹腔肠系膜间隙入路：待全身麻醉起效后，协助患者取仰卧位，将患者身体向右倾斜60°，同时辅助其取头高脚低位，在肚脐左边作一1 cm 的切口，使用布巾将切口两端提起后放入套针，建立气腹，将气腹压力维持在12～13 mm Hg。放入观察镜头，将套针放置在剑突下2 cm 处，深度为5 mm，在平脐左侧的锁骨中线交叉处放入1 枚套针，深度为12 mm；在腋前线肋缘下方放入1 枚套针，深度为5 mm。进入腹腔后，实施顺序法，即确定肾脏大致轮廓和左侧生殖静脉，以左侧生殖静脉内侧3～4 cm 的肠系膜表面为入路，使用超声刀切开肠系膜及其下脂肪组织，发现左肾静脉后沿着其上方分离中央静脉，同时沿着静脉向上对肾上腺进行游离操作，确定肿瘤位置后将其切除，同时切除部分肾上腺。随后使用倒序法充分暴露胰腺尾部，沿着其上方分离左侧肾上腺的中央静脉和左肾静脉，切除肿瘤和部分肾上腺，并观察周围器官是否存在出血情况，确定手术成功后放置引流管，撤离气腹，缝合手术切口。对照组选取左侧结肠旁沟为手术入路，沿着肾周筋膜和结肠系膜的无血管区进行游离操作，将降结肠向下分离，使结肠与中线靠近。沿着间隙向上切开脾脏外侧腹膜，切除脾肾和膈脾韧带，掀起整个脾脏，完全暴露左肾上腺，对左侧肾上腺的中央静脉和左肾静脉进行分离操作，并切除肿瘤和部分肾上腺，后续操作与观察组一致。术后2 h 叮嘱患者少量饮水，术后6 h 拔除导尿管，并根据患者实际情况指导下床活动，术后24 h拔除腹腔引流管。

1.4 观察指标 （1）比较两组手术时间、术中出血量和住院时间。（2）比较两组治疗前后的血压、血钾、血糖和醛固酮水平。采用BP-808 电子血压计（江苏金吉帝医疗科技有限公司）检测舒张压和收缩压水平。抽取5 ml 空腹静脉血，3 000 r/min 转速离心10 min，使用URIT910 电解质分析仪（岳阳市合锦医技医疗设备有限公司）检测血钾水平。使用BGM-101血糖仪（杭州联晟生物科技有限公司）检测空腹血糖和餐后2 h 血糖。使用酶联免疫吸附法检测醛固酮水平。（3）比较两组治疗前后的免疫功能指标。抽取5 ml 空腹静脉血，在3 000 r/min 条件下离心10 min，获得血清样本后使用BF-710B3R1 流式细胞仪（桂林优利特医疗电子有限公司）检测CD3+、CD4+，并计算CD4+/CD8+。

1.5 统计学方法 数据处理采用SPSS22.0 统计学软件，计量资料以（±s）表示，采用t检验，计数资料用%表示，采用χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组免疫功能指标比较 治疗前，两组的CD3+、CD4+和CD4+/CD8+比较，差异无统计学意义（P＞0.05）； 治 疗 后， 观 察 组 CD3+、CD4+和CD4+/CD8+均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组免疫功能指标比较（±s）

表1 两组免疫功能指标比较（±s）

CD4+/CD8+治疗前 治疗后观察组对照组组别 n CD3+（%）治疗前 治疗后CD4+（%）治疗前 治疗后25 25 t P 63.11±5.12 62.97±5.20 0.096 0.924 54.47±4.58 59.72±5.42 3.699 0.001 34.21±2.36 34.05±2.27 0.244 0.808 28.23±2.88 31.05±3.15 3.304 0.002 1.29±0.16 1.31±0.18 0.415 0.680 0.93±0.10 1.09±0.24 3.077 0.004

2.2 两组血压、血钾、血糖和醛固酮水平比较 治疗前，两组舒张压、收缩压、血钾、空腹血糖、餐后2 h血糖和醛固酮水平比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，观察组血压、血钾、血糖和醛固酮水平均低于对照组，血钾水平高于对照组（P＜0.05）。 见表2。

表2 两组血压、血钾、血糖和醛固酮水平比较（±s）

表2 两组血压、血钾、血糖和醛固酮水平比较（±s）

血钾（mmol/L）治疗前 治疗后观察组对照组组别 n 舒张压（mm Hg）治疗前 治疗后收缩压（mm Hg）治疗前 治疗后25 25 t P 97.75±6.88 97.81±6.83 0.031 0.975 82.29±5.63 92.37±6.57 7.391 0.000 178.84±11.65 180.91±11.69 0.627 0.534 123.83±10.67 161.52±10.89 18.573 0.000 3.21±0.18 3.23±0.15 0.083 0.854 5.12±0.26 4.06±0.23 3.656 0.000醛固酮（pmol/L）治疗前 治疗后观察组对照组组别 n 空腹血糖（mmol/L）治疗前 治疗后餐后2 h 血糖（mmol/L）治疗前 治疗后25 25 t P 8.46±0.95 8.48±0.91 0.089 0.721 5.63±0.31 7.16±0.34 4.391 0.000 9.52±0.84 9.55±0.86 0.125 0.901 6.35±1.18 7.33±1.36 2.721 0.009 248.63±123.17 250.81±122.45 0.046 0.782 174.82±14.27 231.74±21.41 10.682 0.000

2.3 两组手术时间、 术中出血量和住院时间比较观察组手术时间短于对照组，术中出血量少于对照组（P＜0.05）；两组住院时间比较无显著性差异（P＞0.05）。见表3。

表3 两组手术时间、术中出血量和住院时间比较（±s）

表3 两组手术时间、术中出血量和住院时间比较（±s）

住院时间（d）观察组对照组组别 n 手术时间（min）术中出血量（ml）25 25 t P 26.78±8.73 35.28±7.85 3.620 0.001 45.48±5.58 50.46±6.23 2.977 0.005 4.41±1.05 4.46±1.08 0.166 0.869

3 讨论

原发性醛固酮增多症是继发性高血压的主要病因之一，若治疗不及时，不仅会加重继发性高血压，还会诱发心肌肥厚、心力衰竭、肾功能损伤等并发症[3～5]。外科手术是治疗原发性醛固酮增多症的有效方法，但在实际的治疗过程中，大部分患者肿瘤或增生病变的体积相对较小，大多直径在3 cm 以内，加上肾上腺的解剖位置较深，周围的组织、神经和血管较为复杂，肾上腺质地较为脆弱，血供较为丰富，一定程度上增加了手术治疗的难度。腹腔镜肾上腺切除术是临床治疗肾上腺肿瘤的首选术式，近年来，随着腹腔镜的广泛使用，该术式逐渐被应用到原发性醛固酮增多症的治疗过程中，且大多取得了较为理想的治疗效果[6～8]。目前临床关于该手术的入路方式尚存在一定的争议。

经腹腔肠系膜间隙入路和经结肠旁沟入路是腹腔镜肾上腺切除术较为常见的2 种入路方式。本研究结果显示，观察组手术时间短于对照组，术中出血量少于对照组（P＜0.05）；两组住院时间比较无显著性差异（P＞0.05）。说明与经结肠旁沟入路相比，经腹腔肠系膜间隙入路能进一步缩短手术时间，减少术中出血量，与张立元等[9]的研究一致。肾上腺为腹膜后位器官，采用腹腔肠系膜间隙入路可以充分暴露病灶与肾动静脉、腹主动脉、腔静脉等大血管的关系，为手术医生提供清晰的手术视野，有效避免手术操作对腹腔内其他器官造成的损伤，减轻手术操作对患者肠道造成的干扰，降低术中出血量[10～11]。经腹腔肠系膜间隙入路解剖标志清楚，可以帮助临床医生更清晰地观察患者脏器内的实际情况，扩大手术视野，减少大范围或不必要的游离，从而缩短手术时间[12～13]。此外，在实际的手术过程中强调按照顺序法、倒序法进行手术操作，可以确保经腹腔肠系膜间隙入路的顺利，提高整体手术效率，缩短手术时间，减少术中出血量[14]。

此外，治疗后，观察组舒张压、收缩压、空腹血糖、餐后2 h 血糖和醛固酮水平均低于对照组（P＜0.05）；观察组血钾水平高于对照组（P＜0.05）；观察组治疗后的CD3+、CD4+和CD4+/CD8+均低于对照组（P＜0.05）。说明与经结肠旁沟入路相比，经腹腔肠系膜间隙入路能进一步改善左侧原发性醛固酮增多症患者血压、血钾、血糖和醛固酮水平，且对原发性醛固酮增多症患者免疫功能影响较小。经腹腔肠系膜间隙入路具有清晰的手术视野，既可以稳定患者在手术过程中的各项生命体征，降低手术损伤风险，又可以有效减轻机体应激反应，降低手术操作对免疫功能造成的不良影响[15]。

综上所述，左侧原发性醛固酮增多症患者腹腔镜肾上腺肿瘤切除术中采用经腹腔肠系膜间隙入路治疗效果较为显著，不仅可以有效缩短手术时间，减少术中出血量，还可以改善患者血压、血钾、血糖和醛固酮水平，降低对免疫功能损伤。